Muara Teweh, 01 Oktober 2019

Hal: Permohonan memperoleh Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK )

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Di
Muara Teweh

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RANDI PERDANA PUTRA, A.Md.Far

No STRTTK : 19900202/STRTTK_62/2010/2601
Tempat, tanggal lahir : BARITO UTARA, 02 Februari 1990
JenisKelamin : Laki - laki
Lulusan : D3 FARMASI
Tahun Lulus : 2010
Alamat Rumah : Jl. Putra Sabui I No. 04 RT. 29 Kel. Lanjas Teweh Tengah
Nomor Telepon / HP : 0852 3233 9591
e-mail : randisubandiputra@gmail.com
Nomor KTA : 02021990.201603.6205.1.0128
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Batu Raya
Alamat : Jl. Kenanga Desa Batu Raya I Kecamatan Gunung Timang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK) sesuai peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/2011
tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRTTK
b. Fotokopi KTP
c. Fotokopi SK CPNS
d. Surat Keterangan Sehat dari dokter
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PAFI )
f. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat melaksanakan pekerjaan kefarmasian
g. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
h. Fotokopi NPWP
i. Pas foto warna 3x4 cm 3 lembar
Demikian atas perhatian dan perkenanya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Randi Perdana Putra, A.Md.Far

Muara Teweh, 14 Oktober 2019

Hal: Permohonan memperoleh Surat Izin Pratik Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK )

Yang Terhormat,
Kepala BPMPTSP
Kabupaten Barito Utara
Di
Muara Teweh

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : RANDI PERDANA PUTRA, A.Md.Far

No STRTTK : 19900202/STRTTK_62/2010/2601
Tempat, tanggal lahir : BARITO UTARA, 02 Februari 1990
JenisKelamin : Laki - laki
Lulusan : D3 FARMASI
Tahun Lulus : 2010
Alamat Rumah : Jl. Putra Sabui I No. 04 RT. 29 Kel. Lanjas Teweh Tengah
Nomor Telepon / HP : 0852 3233 9591
e-mail : randisubandiputra@gmail.com
Nomor KTA : 02021990.201603.6205.1.0128
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Batu Raya
Alamat : Jl. Kenanga Desa Batu Raya I Kecamatan Gunung Timang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) sesuai peraturan Menteri Kesehatan 889/MENKES/PER/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan

b. Fotokopi STRTTK
c. Fotokopi KTP
d. Fotokopi SK CPNS
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PAFI )
g. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat melaksanakan pekerjaan kefarmasian
h. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
i. Fotokopi NPWP
j. Pas foto warna 3x4 cm 3 lembar

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

RANDI PERDANA PUTRA, A.Md.Far