Muara Teweh, 12 Oktober 2019

Hal: Permohonan memperoleh Rekomendasi untuk

Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK )

Yang Terhormat,
Ketua PAFI PC. Barito Utara
di
MuaraTeweh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : RANDI PERDANA PUTRA, A.Md.Far

No. STRTTK : 19900202/STRTTK_62/2010/2601
Tempat, tanggal lahir : Barito Utara, 02 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki - laki
Lulusan : D3 FARMASI
Tahun Lulus : 2010
Alamat Rumah : Jl. Putra Sabui I No. 04 RT. 29 Kel. LanjasTeweh Tengah
NomorTelepon / HP : 0852 3233 9591
e-mail : randisubandiputra@gmail.com
Nomor KTA : 02021990.201603.6205.1.0128
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Batu Raya
Alamat : Jl. Kenanga Desa Batu Raya I Kecamatan Gunung Timang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Organisasi

Tenaga Teknis Kefarmasian untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (
SIPTTK) sesuai peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi STRTTK
b. Fotokopi KTA/ bukti pengurusan KTA dan sudah membayar iurananggota.
c. Fotokopi Ijazah
d. Surat Pernyataan

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Randi Perana Putra, A.Md.Far