Program Magister Ilmu Keperawatan

Universitas Hasanuddin

FORMAT PENGKAJIAN DENGAN PENDEKATAN

“TEORI GERAGOGY “

DATA UMUM PASIEN

Nama : No. Medical Record :
Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruang perawatan :
Agama : Tanggal Pengkajian :
Suku : Tanggal Masuk RS :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Informan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan Pasien :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan Utama :
.............................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat penyakit/ gejala yang pernah dialami:

Penyakit atau gejala : ………………………………………………………………………………………….

 tidak pernah opname  pernah opname dengan sakit:.......................................Di RS :............................

Pernah operasi:  tidak,  pasca operasi hari ke :................................................................

Riwayat Kesehatan Sekarang :

………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat alergi : □ Ya □ Tidak

□ Makanan ( ) □ Obat-obatan ( ) □ Zat kimia ( )

Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan:  tidak  ya : yaitu:................................................................
Genogram :

Pengkajian Teori Geragogy/psmik 2017 1

 PEMERIKSAAN FISIK
1. Neurologi
 Status mental/kesadaran : Composmentis / Apatis /somnolen /Semi koma /koma
 GCS : .............. E : M: V:
 Nyeri : tidak nyeri / nyeri, pemicu..................................
 Pupil : kanan :..........kiri:.................
 Refleks cahaya : kanan:...........,kiri:...................
 Nervus kranial :
Nervus I :
Nervus II :
Nervus III,IV,VI :
Nervus V :
Nervus VII:
Nervus IX :
Nervus X :
Nervus XI :
Nervus XII:
2. Tanda-tanda vital
 TekananDarah: ………………mmHg
 Nadi : ………………x/mnt
 Suhu : ………………0C
 Pernapasan : ………………x/mnt
3. Pencernaan
 TB : ..........Cm BB : ...........Kg IMT……….Kg/m2
 Lingkar lengan atas : …………………………...
 Kebiasaan makan : .......x/hari, (teratur / tidak teratur)
 Keluhan Saat ini : ...............................
 Tidak nafsu makan  Mual  Muntah  Sukar / sakit menelan  Nyeri ulu hati / salah cerna
yang berhubungan dengan...........................  Sakit gigi
Disembuhkan dengan .........................
 Konjungtiva : ....................................
 Sklera : ..............................................
 Pembesaran tyroid .............................
 Hernia / massa ...................................
 Kondisi gigi/gusi ...............................
 Penampilan lidah : .............................
 Bising usus ...........x/menit
Makan per NGT/parenteral/infus
Dimulai tgl : .......................................
Jenis cairan : ......................................
Dipasang di ........................................
 Porsi makan yang dihabiskan..................
 Makanan yang disukai..............................
 Diet : ........................................................

4. Cairan
 Kebiasaan minum : ..........cc/hari
Jenis : ........................................................
 Turgor kulit :  Kering  Tidak elastis

Pengkajian Teori Geragogy/psmik 2017 2

  Warna ..........................................................
 CRT : .......................................
 Mata cekung :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Edema :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Distensi vena jugularis : ..............................
 Asites :  Tidak  Ya
 Minum per NGT :  Tidak  Ya : ........cc/hari
Dimulai tgl : ................jenis cairan : ..............
Dipasang di : ...................................................
 Terpasang infus :  Tidak  Ya : .......tts/mnt

5. Oksigenasi
 Bunyi Napas : .....................
 Respirasi :  TAK  Dispnea  Ronchi
 stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung
 Penggunaan otot otot aksesoris
 Jenis pernafasan : .........................................................
 Fremitus : ............
 Sputum :
 Kental  Encer  Merah  Putih  Hijau  Kuning
 Sirkulasi oksigenasi :  TAK  Pusing  Sianosis  Akral dingin  Clubbing finger
 Dada :  TAK  Retraksi dada  berdebar debar  Deviasi trackhea Bunyi jantung
normal (frekwensi.........)  Murmur  Gallop
 Oksigen (tgl : ............. Canula/sungkup: .........ltr/mnt)
 WSD (Tgl: ......... di............karakteristik.......)

6. Istirahat dan Tidur

 Kebiasaan tidur :  Malam  Siang
 Lama tidur : Malam....jam Siang : .........jam
 Kebiasaan tidur : ...........................................
 Faktor yang mempengaruhi : ..............................
 Cara mengatasi : ..........................................

7. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : ....................................
 Aktivitas / Hoby : ..........................................
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
 Kekuatan otot : ............................................
 Tonus otot : ................................................
 Postur :........................................................
 Tremor : .....................................................
 Rentang gerak (ROM) : ...............................
 Keluhan saat ini :
 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot  Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis : di bagian : ....................  Kelelahan  Amputasi  Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)
Pengkajian Teori Geragogy/psmik 2017 3
  Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial  Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu : .................................

8. Pengkajian resiko jatuh

Morse Fall Scale
Faktor Resiko Skala Skor
Tidak : 0
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
Ya : 25
Tidak : 0
Diagnosis Sekunder
Ya : 25
Alat Bantu Berjalan:
Bed rest/dengan bantuan perawat 0
Tongkat/walker 10
Perabot/furniture 15
Tidak : 0
IV/heparin Lock
Ya : 20
Gaya berjalan:
Termal/bedrest immobile 0
Lemah 10
terganggu 20
Status mental :
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
0-24 : tidak
beresiko
Total Skor 25-50 : risiko
sedang
>51 : risiko tinggi
Level Risiko Jatuh

9. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan rontgent

 Pemeriksaan ECG

 Pemeriksaan lain – lain

Pengkajian Teori Geragogy/psmik 2017 4

 Pengkajian dengan pendekatan teori Geragogy

1. Kemampuan Psikologis:
Mini mental state exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 Tahun ( ) musim ( ) tanggal ( ) hari ( ) bulan ( ) apa
sekarang?
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-
masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran berhenti setelah 5
jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1
poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi (1
poin)
Nilai total
Keterangan :
Nilai maksimal : 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.

2. Kemampuan fisik :
a. Indera
1) Mata :
a) Inspeksi
 Oedema palpebra : Ya Tidak
 Peradangan : Ya Tidak
 Konjungtiva : merah muda pucat
 Sklera : Putih Ikterik
 Pupil : isokor anisokor
 Reflex pupil terhadap cahaya : miosis midriasis
 Reflex kornea :  Ada  Tidak Ada
 Penglihatan : Jelas Kabur Diplopia
 Visus: _________, Alat bantu :  SoftLens Kacamata
 Pergerakan bola mata:
Pengkajian Teori Geragogy/psmik 2017 5
  Ada gangguan , kearah ____________________________________
b) Palpasi
 Nyeri tekan : Ya Tidak
 Peningkatan TIO : Ya Tidak
c) Lainnya:
Tidak ada kelainan
2) Hidung
a). Inspeksi
 Simetris ki=ka : Ya Tidak
 Pembengkakan : Ya Tidak
 Epistaksis : Ya Tidak
 Septum deviasi : Ya Tidak
b). Palpasi
 Nyeri tekan :Ya Tidak
 Benjolan/tumor :Ya Tidak
c). Fungsi penciuman :
 Mampu Membedakan Bau
 Tidak Mampu Membedakan Bau
3). Telinga
a). Inspeksi
 Telinga bagian luar simetris ki=ka: Ya Tidak
 Kebersihan : Bersih Serumen Nanah
 Membran Timfani : Utuh Tidak
b). Palpasi
 Nyeri Tekan Mastoid : Ya Tidak
c). Fungsi pendengaran:
 Rinne :
 Weber : ____________________________
d). Lainnya:
4). Gigi Dan Mulut
a). Inspeksi
 Keadaan gigi : lengkap Tidak Lengkap
 Karies gigi : Ya Tidak
 Gigi palsu : Ya Tidak
 Pembengkakan/peradangan gusi : Ya Tidak
 Lidah kotor : Ya Tidak
 Pergerakan lidah :  Baik Tidak
 Bibir : Merah muda Sianosis , Basah Kering pecah-pecah
 Mukosa : Kemerahan Pucat

Pengkajian Teori Geragogy/psmik 2017 6

  Peradangan tonsil : Ya Tidak
 Nyeri menelan : Ya Tidak
b). Fungsi pengecapan : Baik Tidak
b. Akitivitas motorik
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
 Kekuatan otot : ............................................
 Tonus otot : ................................................
 Postur :........................................................
 Tremor : .....................................................
 Rentang gerak (ROM) : ...............................
 Keluhan saat ini :
 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot  Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis : di bagian : ....................  Kelelahan  Amputasi  Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)
 Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial  Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu : .................................
3. Hubungan sosial :
a. Lingkungan tempat tinggal : panti/sendiri/lainya:......................
b. Bagaimana hubungan anda dengan lingkungan/orang lain :............................................................
4. Latarbelakang biografi :
a. Nama :...........................................
b. Umur :.............................................
c. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
d. Status : menikah/single/janda/duda
e. Agama : Islam/Kristen/khatolik/hindu
f. Pendidikan :SD/SMP/SMA/Sarjana/Magister/Lainnya :...............
g. Suku :....................................
h. Penghasilan :...................................
i. Pekerjaan :.....................................

5. Self-Manajemen (Shao, Chang, Edwards, Shyu, & Chen, (2013) dan Shao & Chen, (2016)
Self-Manajemen Hasil

 Mastery of experience (penguasaan pengalaman)

 Penjelasan tentang program
 Pengkajian tentang perilaku
 Tanda dan gejala penyakit
 Diskusikan tentang hubungan keluhan yang
dialami saat ini dengan penyakit
 Social modelling (pemodelan sosial)
 Ceritakan tentang pengalaman seseorang yang
telah berhasil menghadapi penyakitnya
 Membujuk pasien tentang manfaat manajemen
diri
 Dorong pasien untuk menetapkan tujuan yang

Pengkajian Teori Geragogy/psmik 2017 7

 dapat di capai.

 Social persuasion ( persuasi sosial)

Buat rencana tindakan :
 Pengaturan tujuan untuk memantau diet/nutrisi
terkait penyakit
 Buat catatan harian : terkait asupan dan nutrisi
yang sesuai standar
 Diskusikan dan dorong :
Informasikan pada keluarga terkait program
Dorong pasien berdiskusi dengan perawat
 Identifikasi masalah dan selesaikan

 Awarenes of physical & emotional state ( keadaan

fisik dan status emosional)
 Tanyakan perasaan pasien tentang manajemen
diri
 Diskusikan manajemen diri :
Berikan dorongan dan pujian terhadap perubahan
perilaku
Tetapkan tujuan baru untuk minggu depan
 Monitoring
 Mengingatkan pasien tentang model dalam
buklet
 Mengingatkan pasien tentang mengontrol
perilaku
Referensi
Shao, J., Chang, A. M., Edwards, H., Shyu, Y. L., & Chen, S. (2013). A randomized controlled trial
of self-management programme improves health-related outcomes of older people with heart
failure. JOURNAL OF ADVANCED NURSING, 2458–2469. https://doi.org/10.1111/jan.12121
Shao, J., & Chen, S. (2016). Development and evaluation of a dietary self-management programme
for older adults with low literacy and heart disease : pilot study of feasibility and acceptability.
JOURNAL OF ADVANCED NURSING, 3015–3019. https://doi.org/10.1111/jan.13075

Makassar, Oktober 2017

Menyetujui,

Perseptor 1 Perseptor 2

Pengkajian Teori Geragogy/psmik 2017 8