BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Soslal

No l58lA/lr-1zos19 Sidoarjo, 20 Seplember 2019
Lampiran Satu berkas
Perihal Undangan Pertemuan TKMKB

Yth- Tim Kendali Mutu Kendali Biaya Kabupaten Sidoarjo

di -
Sidoarjo

PertamakamimengucapkanterimakasihdanapresiasikepadaTimKendaliMutu
Kendali Biaya (TKMKB) iabupaten Sidoario dalam upaya metaksanakan
amanah regulasi
dengan tindak lanjut pelaksanaan
khu.rrny" ieniang Program Ruiuk Balik Sehubungan
aaiir terieuut, kami mengundang Bapak/lbu TKMKB sebagaimana terlampir'
irograrnRuiur
pada:

Hari Selasa
Tanggal 1 Oktober 2019
Pukul 10.00 - selesai
Tempat lnformasi menyusul
Acara 1. Monitoring dan Evaluasi PRB
2. Pembahasan Kriteria Stabil 7 Diagnosa PRB
Sehubungandenganhallersebut,kamimohonpadasaatkegiatantersebutBapaulbu
telah membawi kriteria stabil yang telah ditandatangani Kepala StilF/DPJP terkait untuk
diagnosa sebagaimana berikut:
1. Asma
2. Penyakrt Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
3. Penyakit Jantung Koroner
4. Epilepsy
5 Sindroma Lupus Eritematosus (SLE)
6. SchizoPhren
7 Stroke
8. Standar Pelayanan Hemodralisa dan Rehabilitasi Medis
a. Kriteria Pelayanan HD yang dilakukan lebih dari 2 kali seminggu
b. Kriteria Pelayanan Rehab Medik yang dilakukan lebih dari 2 kali seminggu
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami mengucapkan
terima kasih
f,ess i

Sido
ERYaI/PK 01

Kantor Cabang Sidoarjo

Jl. Pahlawan No.80
Sidoarjo 61212 -.lawa Trmur
Telp. (031) 99701800 Fax. (031) 99701808
wwwbpjs kesehatan.go id

\
LAMPIRAN
LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Nama RS
Jabatan 1. Kepala SMF..........
2. OP JP Spesialis/Subspesialis
'Pilih salah satu

Bersama ini menyatakan bahwa kriteria stabil untuk diagnosa Asma adalah sebagai berikut:

Yang menyatakan,

( )
LAMPIRAN
LEI\4BAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Nama RS
Jabatan 1 . Kepala SMF. .. ... ....
2. DPJP Spesialis/Subspesialis,............

'Pilih salah satu

Bersama ini menyatakan bahwa kriteria stabil untuk diagnosa Penyakit Paru Obstruktif
Kronis (PPOK) adalah sebagai berikut:

Yang menyatakan,

( )
LAMPIRAN

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Nama RS
Jabatan 1 . Kepala SMF. . . ... ... .
2. DP JP Spesialis/Subspesialis

'Pilih salah sat,

Bersama ini menyatakan bahwa kriteria stabil untuk diagnosa Penyakit Jantung Koronel
adalah sebagai berikut:

Yang menyatakan,

(
LAMPIRAN

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Nama RS
Jabatan 1 . Kepala SMF. . ... . .. .
2. DPJP Spesialis/SubsPesialis

'Pilih salah satu

Bersama ini menyatakan bahwa kriteria stabil untuk diagnosa Epilepsy adalah sebagai
berikut

Yang menyatakan,

(
LAMPIRAN

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama
Nama RS
Jabatan 1. Kepala SMF..........
2. DPJP Spesialis/Subspesialis.... ...........
'Pilih salah satu

Bersama ini menyatakan bahwa kriteria stabil untuk diagnosa Sindroma Lupus
Eritematosus (SLE) adalah sebagai berikut:

Yang menyatakan,

( )
LAMPIRAN

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Nama RS
Jabatan 1. KepalaSMF..........
2. DPJP Spesialis/Subspesialis..........

'Pitih salah satu

Bersama ini menyatakan bahwa kriteria stabil untuk diagnosa Schizophren adalah sebagai
berikut:

Yang menyatakan,

( )
LAMPIRAN
LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah tni:

Nama
Nama RS
Jabatan 1. Kepala SMF. .. .. .

2. DP JP Spesialis/Subspesialis
.pitih salah satu

Bersama ini menyatakan bahwa kriteria stabil untuk diagnosa Stroke adalah sebagai
berikut:

Yang menyalakan,

( )
LAMPIRAN

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Nama RS
Jabatan 1 . Kepala SMF ... ...
2. DPJP Spesialis/Subspesialis...... .........

'Prlh salah satu

Bersama ini menyatakan bahwa standar pelayanan Hemodialisa adalah sebagai berikut:

Yang menyatakan,

( )
LAMP IRAN
 LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah inr:

Nama
Nama RS
Jabatan 1. Kepala SMF... .....
2 DPJP Spesialis/Subspesialis.. .. .... ..
'Pilih salah salu

Bersama ini menyatakan bahwa standar pelayanan Rehabilitasi Medik adalah sebagai
berikut:

Yang menyatakan,

( )