PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama : HENGKI
Bin : SUPARMAN
Tempat / tanggal lahir : LAHAT,01 JULI 1985
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN I DESA NANTAL
Nomor KTP :1604100107850381

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah dengan siapapun
baik di Kecamatan Lahat ataupun di luar Kecamatan Lahat dan saat ini masih bersetatus JEJAKA.
Selanjutnya pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan menikah dengan seorang PERAWAN.

Nama : DESI ARIANI

Bin : ABU HASAN
Tempat / tanggal lahir : NANJUNGAN, 07 DESEMBER 1990
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Alamat : NANJUNGAN
Nomor KTP : 1604154712900001

Demukian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila
pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menanggung segala akibat sesuai hukum yang berlaku.

Nantal,02 Agustus 2018

Yang Menyatakan

HENGKI

Saksi-saksi :

1. ALPIAN (...............................)

2. AGUSRIN (...............................)