KUESIONER USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

TRIAS LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT (UNTUK GURU)

Data Demografi
No Kuesioner : …………….
Guru Kelas : ...................
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda ceklis (√ ) pada jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda dan
lingkungan sekolah sekarang.
ALTERNATIF
NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
1 Apakah tempat sampah sudah mencukupi untuk semua area
sekolah?
2 Apakah kelas memiliki alat kebersihan yang cukup?
3 Apakah sekolah memiliki Tempat Penampungan Umum untuk
sampah dengan jumlah lebih banyak?
4 Apakah terdapat poster – poster pemberitahuan tentang
membuang sampah di lingkungan sekolah atau kelas?
5 Apakah tempat sampah sering dibiarkan penuh melebihi jumlah
tampungnya?
6 Apakah kondisi sebagian besar kelas siswa cukup bersih dan
nyaman untuk proses belajar?
7 Apakah kondisi halaman sekolah cukup bersih dan nyaman?
8 Apakah ada petugas khusus yang membersihkan semua sampah
yang sudah terkumpul di lingkungan sekolah?
9 Apakah didalam sebagian besar kelas siswa memiliki jadwal
piket yang berjalan setiap harinya?
10 Apakah setiap siswa sering melakukan kegatan bersama dalam
membersihkan lingkungan kelas minimal 1 kali dalam 1
minggu?
11 Apakah sekolah sudah memberlakukan program pemberantasan
jentik nyamuk?
12 Apakah pihak guru memberlakukan kompetisi kelas terbersih
disekolah saat ini?
13 Apakah sebagian besar kelas memberlakukan hukuman bagi
anak yang tidak melaksanakan jadwal piket?
14 Apakah guru sering memberikan peringatan pada siswa apabila
kelas kotor?
15 Apakah di sekolah memberlakukan pemisahan sampah yang
mudah membusuk dan yang sulit membususk?
 KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk Umum Pengisian :

1. Siswa/siswi diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada.
2. Berilah tanda ceklis (√) pada kolom kotak yang telah disediakan sesuai dengan
jawaban yang sesuai dengan kondisi teman – teman.
3. Jika ada hal-hal yang kurang jelas silakan bertanya pada Peneliti.

A. Data Demografi
1. No Kuesioner : …………….

2. Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan

3. Kelas

Kelas 4 A Kelas 4 B

Kelas 5 A Kelas 5 B

4. Umur Saudara/i
8 Tahun
9 Tahun
10 Tahun
11 Tahun
12 Tahun
13 Tahun
 KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP, DAN TINDAKAN PEMELIHARAAN
LINGKUNGAN (UNTUK SISWA)
Petunjuk pengisian : Berilah tanda ceklis (√ ) pada jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi teman – teman sekarang.
ALTERNATIF
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK

ASPEK KOOGNITIF
1 Sisa makanan atau minuman seperti plastik dan bungkus makanan
adalah sampah?
2 Sampah adalah sebuah benda sisa yang harus dibuang pada tempat
khusus.
3 Sampah seperti kulit buah – buahan dan sisa sayuran adalah
sampah yang mudah membusuk.
4 Sampah kaca dan plastic adalah sampah yang sulit membusuk.
5 Lingkungan yang banyak sampah tidak akan mempengaruhi
kesehatan.
ASPEK SIKAP
6 Saya harus selalu membuang sampah pada tempatnya.
7 Saya perlu membersihkan kelas saya jika kelas tampak kotor.
8 Saya perlu mengingatkan teman saya ketika ada yang membuang
sampah sembarangan.
9 Kelas dan lingkungan yang kotor karena sampah tidak akan
mengganggu minat dan motivasi saya untuk belajar.
10 Saya membutuhkan dorongan dari guru saya untuk bisa
membersihkan kelas dan lingkungan kelas saya.
ASPEK PSIKOMOTOR
11 Saya sudah sering mengingatkan teman saya untuk tidak
membuang sampah sembarangan.
12 Saya selalu menjalankan jadwal piket dengan teman – teman yang
lainnya.
13 Saya sering mengosongkan tempat sampah jika sudah tampak
penuh.
14 Saya sering membersihkan lingkungan sekolah jika lingkungan
banyak sampah.
15 Saya sering memisahkan sampah ke tempat pembuangannya yang
mudah membusuk dan sulit membusuk