PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus No. 207 Telp. (0338) 451044
Email : rsudasembagus@gmail.com
SITUBONDO 68373

KEPUTUSAN DIREKTUR
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
NOMOR : ……… / ……… /431.520……/ ……..

TENTANG

TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang prima bagi pasien,
dibutuhkan Teknologi Kesehatan yang baik dan berdayaguna bagi
pelayanan;
: b. bahwa dalam pengadaan teknologi kesehatan diperlukan Tim
Penapisan Teknologi Kesehatan UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Asembagus;
c. bahwa untuk mewujudkan tujuan pada poin a dan b diatas, maka
pembentukan tim tersebut perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
: 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
: 3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2004 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Bupati Situbondo Nomor 824/252/431.303.3/2019 Tentang
Penugasan Pegawai Negeri Sipil Jabatan Fungsional Kesehatan
sebagai Kepala Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas Kesehatan;
9. Surat Keputusan Direktur UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus
No. tentang Penetapan Struktur Organisasi UPT Rumah Sakit Umum
Daerah Asembagus.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM

PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH ASEMBAGUS
KESATU : Susunan Anggota Tim Penapisan Teknologi Kesehatan adalah
sebagaimana tercantum pada lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Nama-nama yang terlampir dianggap cakap dan memiliki kapasitas
sebagai Anggota Tim Penapisan Teknologi Kesehatan UPT Rumah Sakit
Umum Daerah Asembagus;
KETIGA : Tim Penapisan Teknologi Kesehatan UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Asembagus dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada
Direktur UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus;
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini, akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya;
KELIMA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Situbondo
Pada tanggal 03 Juni 2019

DIREKTUR UPT RSUD

ASEMBAGUS SITUBONDO,

SUGIYONO
 LAMPIRAN I Keputusan Direktur UPT RSUD Asembagus
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

I. KETUA : Erwan Darmawan, S.Kep, Ners

II. SEKRETARIS : Nurul Azizah, A.Md
III. ANGGOTA : 1. dr. Novita dwi anggraeni
2. Erene Nanda L. S., S.Farm.Apt
3. Ahmad Rifa'i, AMd.Kep

Ditetapkan di Situbondo
Pada tanggal 03 Juni 2019

DIREKTUR UPT RSUD

ASEMBAGUS SITUBONDO,

SUGIYONO
 LAMPIRAN II Keputusan Direktur UPT RSUD Asembagus
Nomor :
Tanggal :

URAIAN TUGAS TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

A. URAIAN TUGAS KETUA

1. Memberi masukan pada Direktur mengenai penyusunan kebijakan Budaya
Keselamatan sesuai dengan standard akreditasi;
2. Menyusun program pelatihan keselamatan pasien;
3. Melaksanakan monitoring evaluasi program melalui pertemuan berkala;
4. Membuat laporan pengukuran Budaya Keselamatan;
5. Melaksanakan tugas lain dari atasan demi peningkatan Budaya Keselamatan di
lingkungan UPT RSUD Asembagus.

B. URAIAN TUGAS SEKRETARIS

1. Memberi masukan pada ketua tentang instrument akreditasi dan tentang isu-isu
Budaya Keselamatan UPT RSUD Asembagus;
2. Menyiapkan materi dan data, membuat jadwal pertemuan berkala, monitoring dan
evaluasi;
3. Menyediakan materi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan Budaya Keselamatan
bagi karyawan UPT RSUD Asembagus yang berkoordinasi dengan Sub bidang Tata
Usaha, Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan;
4. Membuat laporan tahunan/laporan pelaksanaan program;
5. Melaksanakan tugas lain dari atasan demi peningkatan Budaya Keselamatan di
lingkungan UPT RSUD Asembagus.

C. URAIAN TUGAS ANGGOTA

1. Memonitor Budaya Keselamatan di lingkungan UPT RSUD Asembagus;
2. Merevisi panduan Budaya Keselamatan sesuai denga perkembangan dan kebutuhan
pelayanan
3. Berkoordinasi dengan komite PMKP untuk pengumpulan data KTD dan kejadian
sentinel serta indikator Budaya Keselamatan Pasien

Ditetapkan di Situbondo
Pada tanggal 03 Juni 2019

DIREKTUR UPT RSUD

ASEMBAGUS SITUBONDO,

SUGIYONO
 LAMPIRAN III Keputusan Direktur UPT RSUD Asembagus
Nomor :
Tanggal :

BAGAN ORGANISASI TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

DIREKTUR
SUGIYONO

KETUA
Erwan Darmawan,
S.Kep, Ners

SEKRETARIS
Nurul Azizah, A.Md

ANGGOTA

1. dr. Novita dwi anggraeni

2. Erene Nanda L. S., S.Farm.Apt
3. Ahmad Rifa'i, AMd.Kep

Ditetapkan di Situbondo
Pada tanggal 03 Juni 2019

DIREKTUR UPT RSUD

ASEMBAGUS SITUBONDO,

SUGIYONO