Form MMA

FR-MMA.
MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN
Judul : SKEMA BIDAN PRAKTISI III

Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor :
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :
Tanggal : Juli 2019

* Coret yang tidak perlu
1. Menentukan pendekatan asesmen
1.1. Kelompok Target : Calon Bidan Praktisi III

Peserta
Teridentifikasi Sudah / Belum Memenuhi Aturan Bukti
Tujuan asesmen :
 Sertifikasi  Sertifikasi Ulang
Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat
kerja*
Pihak Relevan :  Manejer Sertifikasi LSP IBI
 Koordinator TUK
 Ketua Program Keahlian ……………
Aturan Organisasi : Aturan LSP IBI:
 Pedoman LSP IBI ;
 SOP-SOP LSP Terkait
Standard Sistem : tidak ada
1.2.
Pendekatan/Jalur :  Asesmen Portofolio  Asesmen Uji kompetensi
Asesmen
Strategi asesmen : Mengikuti*:
1.3
 Acuan Pembanding
 Pengaturan Asesmen
 Metode dan perangkat asesmen,
 Pengorganisasian asesmen,
 Aturan pemaketan kompetensi
 Persyaratan khusus,
 Mekanisme jaminan mutu
 Identifikasi management resiko
*pilih yang sesuai dengan membubuhkan tanda 
Acuan pembanding Berupa**:
1.4 :
 Standar Kompetensi : SKK KHUSUS IBI
 Standar Produk : Tidak ada
 Standar Sistem : Tidak ada
 Regulasi Teknis :
 SOP :
**pilih yang sesuai dengan membubuhkan tanda  dan lengkapi
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 1

2. Mempersiapkan Rencana Asesmen
Kode Unit : KES.BD.01.001.01

Unit Kompetensi No. 1
Judul Unit : Melakukan Tindakan Pencegahan Infeksi
Metode dan Perangkat Asesmen

CLO: Ceklis Observasi, CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:
Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Jenis Pertanyaan Wawancara)
Bukti-bukti
DemonstrasiObservasi
ELEMEN
Pihak KetigaVerifikasi
Verifikasi PortoFolio
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mempersiapkan Hasil observasi
L CLO
tindakan Mempersiapkan tindakan
pencegahan pencegahan infeksi
infeksi Hasil tes lisan tentang
T DPL
 Jenis dan fungsi
peralatan pada tindakan
pencegahan infeksi [KUK
1.1]
 Prosedur persiapan bidan
pada tindakan
pencegahan infeksi [KUK
1.2}
2. Melakukan Hasil Observasi melakukan L CLO
tindakan tindakan pencegahan
infeksi
Hasil tes lisan tentang
T DPL
 Prosedur melakukan
tindakan pencegahan
infeksi sebelum
melakukan asuhan
kebidanan {KUK 2.1}
 prosedur melakukan
tindakan pencegahan
infeksi selama melakukan
asuhan kebidanan {KUK
2.2}
 Prosedur melakukan
tindakan pencegahan
infeksi sesudah
melakukan asuhan
kebidanan [KUK 2.3}
Hasil Observasi :
3. Pendokumentasian L CLO
Melakukan
pendokumentasian

Hasil Tes lisan tentang
T DPL
prosedur pelaporan
tindakan pencegahan
infeksi pada asuhan
kebidanan [KUK 3.1 s/d 3.3}

Judul Unit : Melakukan Imunisasi TT

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mempersiapkan
Hasil observasi: L CLO
pemberian imunisasi
TT Mempersiapkan pemberian
imunisasi TT
Hasil tes lisan tentang:
T DPL
 Kriteria persiapan
ruangan, jenis alat, dan
obat untuk tindakan
imunisasi TT (KUK 1.1)
 Prosedur Permintaan
Informed consent
tentang imunisasi TT
(KUK 1.2)
 Prosedur persiapan diri
bidan untuk melakukan
tindakan imunisasi TT
(KUK 1.3)
2. Melakukan pemberian Hasil Observasi: L CLO
imunisasi TT
Melakukan pemberian
tindakan imunisasi TT
T DPL
 Prosedur pemberian
imunisasi TT (KUK 2.1
s/d 2.3)
3. Melakukan
Hasil Observasi : L CLO
pendokumentasian
Melakukan
pendokumentasian
Hasil tes tulis tentang:
T DPL
Prosedur pencatatan dan
pelaporan pelayanan
imunisasi TT (KUK 3.1 s/d
3.3)

Kode Unit : KES.BD. 01.003.01
Judul Unit : Melakukan Pemeriksaan Kehamilan Fisiologis

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mempersiapkan Hasil observasi L CLO
pemeriksaan mempersiapkan
kehamilan pemeriksaan kehamilan
fisiologis fisiologis
Hasil Tes Lisan

T DPL
 Kriteria penyiapan
ruangan, jenis alat, dan
obat untuk pemeriksan
kehamilan fisiologis
(KUK 1.1)
 Prosedur permintaan
informed consent dan
pendamping pasien
untuk pemeriksaan
(KUK 1.2 s/d 1.3)
 Prosedur persiapan
Bidan dalam
pemeriksaan
(KUK 1.4)
2. Melakukan Hasil Observasi L CLO

pemeriksaan
kehamilan melakukan pemeriksaan
kehamilan
Hasil Tes Lisan
T DPL
 prosedur Bidan dalam
melakukan
pemeriksaan
(KUK 2.1 s/d 2.3)
 prosedur KIE pada
pasien dan keluarga
tentang hasil
pemeriksaan
(KUK 2.4)
pendokumentasian melakukan
pendokumentasian
Hasil Tes Lisan tentang
T DPL
pelaporan pemeriksaan
kehamilan fisiologis (KUK
3.1 s/d KUK 3.3)

Judul Unit : Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) dan Konseling

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mempersiapkan KIE Hasil observasi
L CLO
dan Konseling Mempersiapkan KIE dan
Konseling
Hasil test tulis tentang
T DPL
 Kriteria alat yang
diperlukan untuk KIE dan
Konseling ( KUK 1.1)
 Prosedur persiapan diri
bidan dan pasien ( KUK T
1.2 dan 1.4)
informed consent kepada L
pasien dan keluarga
( KUK 1.3)
2.Melakukan KIE dan Hasil Observasi L CLO
Konseling
Melakukan KIE dan
Konseling
Hasil test lisan
T DPL
 Prosedur KIE dan
konseling terhadap
pasien dan keluarga
(KUK 2.1 s/d 2.4)
3.Melakukan Hasil Observasi L CLO
pendokumentasian Melakukan
Pendokumentasian
Hasil test tulis tentang
T DPL
prosedur pelaporan dan
pencatatan KIE dan
Konseling (KUK 3.1 s/d
KUK 3.3)

Judul Unit : Memberikan Asuhan Kala I Persalinan

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1 Mempersiapkan Hasil observasi L CLO
asuhan kala I Mempersiapkan asuhan
persalinan kala I persalinan
Hasil Tes Lisan tentang :

T DPL
 Kriteria ruangan, obat,
dan jenis alat yang
digunakan dalam
asuhan kala I
persalinan (KUK 1.1)
infomed consent dan
pendamping persalinan
kepada keluarga pasien
dalam penatalaksanaan
kala I persalinan (KUK
1.2 dan KUK 1.3)
 Prosedur penyiapan
diri Bidan dalam
asuhan kala I
persalinan (KUK1.4)
Hasil Observasi Melakukan
2 Melakukan L CLO
penatalaksanan asuhan kala
penatalaksanan
I persalinan
asuhan kala I
persalinan Hasil Tes Lisan tentang: DPL
 Penggunaan partograf
dalam penatalaksanaan
asuhan kala I
persalinan (KUK 2.1)
 Jenis kebutuhan fisik
dan psikologi ibu pada
kala I persalinan (KUK
2.1)
 Konseling Informasi
dan Edukasi kepada
keluarga pasien
tentang kondisi ibu dan
janin serta hasil asuhan
yang telah diberikan
(KUK 2.3, KUK 2.4)
3 Melakukan Hasil Observasi Melakukan L CLO
penatalaksanan penatalaksanan asuhan kala
asuhan kala I I persalinan
persalinan Hasil Tes Lisan Tentang
T DPL
prosedur pelaporan
penatalaksanan asuhan kala
I persalinan (KUK 3.1 s/d
3.3)

Judul Unit : Memberikan Asuhan Kala II Persalinan

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mempersiapkan Hasil Observasi
L CLO
Kala II Mempersiapkan asuhan
Persalinan kala II persalinan

T DPL
 Kriteria Ruangan, obat
dan alat yang
dipersiapkan pada
asuhan Kala II Persalinan
(KUK 1.1)
Inform consent dan
pada asuhan Kala II
Persalinan (KUK
1.2s/d1.3)
Petugas pada asuhan
kala II persalinan (KUK
1.4)
penatalaksanaan Melakukan
Asuhan Kala II penatalaksanaan
Persalinan Asuhan Kala II
Persalinan

T DPL
 Prosedur pertolongan
Kala II persalinan
(KUK2.1s/d2.4)
 Prosedur KIE kepada
ibu dan keluarga
tentang hasil tindakan
Kala II
Persalinan(KUK2.5)
3. Melakukan Hasil Observasi Melakukan L CLO
Pendokumentasian Pendokumentasian Asuhan
Asuhan Kala II Kala II Persalinan
Persalinan Hasil tes lisan tentang
T DPL
Prosedur
pendokumentasian asuhan
Kala II Persalinan(KUK3.1)

Judul Unit : Memberikan Asuhan kala III Persalinan

Bukti-bukti Bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
T)* Tes Tertulis
Tes Lisan
1.Mempersiapkan Hasil observasi L CLO

tindakan kala III
Persalinan Mempersiapkan tindakan
kala III Persalinan
Hasil Tes lesan tentang:
T DPL
Ruangan,obat dan alat
dan petugas utk MAK
III(KUK 1.1,1.4)
 Prosedur inform
consent dan
(KUK 1.3)
2.Melakukan Hasil Observasi L CLO
penatalaksanaan
Melakukan tindakan kala III
Persalinan

Asuhan kala III Hasil Tes lisan tentang:
T DPL
Persalinan  Prosedur MAK III
(KUK 2.1,2.2,2.3)
 Prosedue KIE
kepada pasien dan
keluarga tentang
Hasil tindakan
sesuai hasil
kerja(KUK 2.4)
pendokumentasian
Melakukan
pendokumentasian
Hasil Tes Lisan Tentang:
T DPL
Prosedur
pendokumentasian
Proses dan hasil
asuhan (KUK
3.1,KUK 3.2,KUK
3.3).

Judul Unit : Memberikan Asuhan Kala IV Persalinan

Bukti-bukti Bukti
ELEMEN Pihak KetigaVerifikasi

(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
T)*
Tes Lisan
1. Mempersiapkan
Hasil observasi L CLO
asuhan kala IV
persalinan Mempersiapkan asuhan
kala IV persalinan
T DPL
penanganan kala IV
(KUK 1.1dan 1.2)
 Permintaan(informed
consent) kepada
pasien atas tindakan
kala IV (KUK 1.3)
pemberian asuhan
kala IV persalinan
sesuai standar (KUK
1.4)

penatalaksanaan
asuhan kala IV Melakukan
persalinan penatalaksanaan asuhan
kala IV persalinan
T DPL
Prosedur pemberian
asuhan persalinan kala IV
 Teknik penilaian
perdarahan dan
menjelaskan
fiologis perarahn
pada kala IV
 Teknik pemberian
dukungan fisik n
psikolois pada ibu
 Jenis- jenis
Observasi yang
ibutuhkan pada
kala IV
2.1 Hasil tindakan
asuhan kala IV
persalinan
diinformasikan
kepada ibu dan
keluarga sesuai
dengan komunikasi
efektif
(KUK 2.1 s/d 2.4)

3. Melakukan Hasil Observasi
L CLO
pendokumentasi Melakukan
an pendokumentasian pada
persalinan kala IV.

T DPL
prosedur pelaporan asuhan
kala IV
 Prosedur
dokumentasi
tindakan hasil
asuhan kebianan
paa Kala IV
( KUK 3.1 s/d KUK 3.3)

Judul Unit : Melakukan Penjahitan Robekan Jalan Lahir
ELEMEN Bukti-bukti Jenis Metode dan Perangkat Asesmen

(TL, L, Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara)

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1 Mempersiapkan Hasil observasi L CLO
tindakan
penjahitan Mempersiapkan tindakan
robekan jalan penjahitan robekan jalan
lahir lahir
Hasil Tes Lisan tentang

T DPL
ruangan, obat dan
alat ? (KUK 1.1 )
 prosedur
(informed consent)
dan pendamping
(KUK 1.2 s/d 1.3)
 Prosedur
penyiapan
penolong ? ( KUK
1.4 )
2 Melakukan Hasil Observasi L CLO
tindakan
penjahitan Melakukan tindakan
robekan jalan penjahitan robekan jalan
lahir lahir
T DPL
 Prosedur
menentukan
derajat robekan
dan cara
penjahitan jalan
lahir sesuai standar
(KUK 2.1 s/d KUK
2.2 )
 KIE kepada ibu

dan keluarga pasca
tindakan
penjahitan
robekan perineum
dan tanda-tanda
kegawatdaruratan
pasca penjahitan ?
( KUK 2.3 s/d 2.4 )

pendokumentasian
Melakukan
pendokumentasian
Hasil Tes Lisan

T DPL
 Prosedur
dokumentasi
tindakan hasil
penjahitan
robekan jalan lahir
( KUK 3.1 s/d KUK
3.3 )

Judul Unit : Memberikan asuhan masa nifas

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mempersiapkan Hasil observasi L CLO

asuhan masa nifas
Mempersiapkan asuhan
masa nifas

T DPL
 Kriteria persiapan
ruang, Jenis obat
dan alat yang
diperlukan pada
asuhan masa nifas
(KUK 1.1)
 Prosedur
permintaan
infomconsent pada
pasien(KUK1.2- 1.3)
 Prosedur
mempersiapkan diri
untuk melakukan
asuhan masa nifas
sesuai standar (KUK
1.4)
4 Melakukan asuhan Hasil Observasi L CLO

masa nifas Melakukan asuhan masa
nifas
T DPL
 Prosedur
pemberian asuhan
masa nifas
sesuainstandar
(KUK 2.1s/d2.3)
 Prosedur
Menginformasikan
hasil dan tindak
lanjut kepada ibu
dan keluarga sesuai
aturan yang berlaku
(KUK 2.4)

pendokumentasia
Melakukan
n pendokumentasian
T DPL
Prosedur pelaporan
asuhan masa nifas (KUK
3.1-3.2)

Judul Unit : Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1 Mempersiapkan Hasil Observasi L CLO
asuhan bayi
baru lahir Mempersipakan asuhan
bayi baru lahir
Hasil tes lisan

T DPL
 Prosedur
penyiapan
ruangan, penolong
yang sesuai
standar (KUK 1.1,
KUK 1.4 )
 Prosedur
penyiapan
(informed consent)
tentang rencana
tindakan ? ( KUK
1.2, KUK 1,3
2 Melakukan
Hasil Observasi L CLO
pemeriksaan
bayi baru lahir Melakukan pemeriksaan
bayi baru lahir
Hasil tes lisan tentang :

 Prosedur DPL
T
Pemeriksaan fisik
dan penunjang dan
asuhan bayi baru
lahir dilakukan
sesuai dengan
standar (KUK 2.1,
KUK 2.2, KUK 2.3 )
 Prosedur
penyampaian hasil
pemeriksaan bayi
baru lahir dan
informasi tindak
lanjut (KUK 2.4 )

pendokumentasianr
Melakukan
pendokumentasian
penatalaksanaan asuhan
bayi baru lahir
Hasil Tes Lisan
T DPL
 Prosedur
pendokumentasian
asuhan bayi baru
lahir ? ( KUK 3.1
s/d 3.2 )

Judul Unit : Memberikan Imunisasi Dasar

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mempersiapkan Hasil Observasi L CLO

pemberian
imunisasi dasar mempersiapkan
pemberian imunisasi

Hasil Tes Lisan tetang T DPL
ruangan, jenis alat
dan obat dalam
imunisasi dasar (KUK
1.1)
 Prosedur
permintaan
informed consen
dan pendamping
pasien pada
pemberian imunisasi
dasar (KUK 1.2 s/d
1.3)
 Prosedur penyiapan
diri Bidan pada
tindakan imunisasi
dasar (KUK 1.4)

pemberian melakukan pemberian
imunisasi dasar imunisasi dasar
Hasil Tes Lisan

T DPL
2.1 s/d KUK 2.3)
 Prosedur KIE
keluarga dan pasien
dalam pemberian
2.4)

pendokumentasian
Hasil Tes Lisan

T DPL
prosedur pelaporan
pemeriksaan kehamilan
pada asuhan kebidanan
(KUK 3.1 s/d KUK 3.3)

Judul Unit : Melakukan Pelayanan kontrasepsi suntik

Bukti-bukti Bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
T)*
Tes Lisan
pelayanan mempersiapkan pelayanan
kontrasepsi kontrasepsi suntik
suntik Hasil tes lisan tentang
T DPL
 Kriteria Ruangan, obat,
dan alat yang
diperlukan pada
pelayanan kontrasepsi
suntik(KUK 1.1)
 Kriteria Penilaian awal

kelayakan pemberian
alat kontrasepsi suntik
(KUK1.2)
 Prosedur Persetujuan
(informed consent)
tentang pelayanan
kontrasepsi
suntik(KUK1.3)
petugas dan pasien
pada pemberian alat
kontrasepsi suntik
sesuai SOP(KUK1.4)
2. Memberikan
Hasil Observasi L CLO
kontrasepsi
memberikan kontrasepsi
suntik
suntik
T DPL
 Jenis alat kontrasepsi
suntik(KUK 2.1)
kontrasepsi suntik
(KUK2,2)
 Prosedur pasca
pemberian kontrasepsi
suntik(KUK2.3)
 Prosedur KIE
suntik(KUK2.3)

3. Melakukan
Hasil Observasi melakukan L CLO
pendokumentasian
pendokumentasian
T DPL
 Prosedur
pendokumentasian
suntik(KUK3.1s/d3.3)

Judul Unit : Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan Anemia

Bukti-bukti Bukti
Verifikasi
Observasi Demonstrasi
ELEMEN Verifikasi PortoFolio
(TL, L,
Studi
Lainnya ………..
Wawancara
Tes Tertulis
T)*
Tes Lisan
Pihak Ketiga
Kasus
asuhan kebidanan
pada ibu hamil Melakukan Asuhan
dengan anemia Kebidanan Pada Ibu
Hamil Dengan Anemia

T DPL
 Kriteria jenis obat
dan alat yang
diperlukan pada
asuhan ibu hamil
dengan anemia (KUK
1.1)
 Prosedur permintaan
inform concent dan
pendamping pasien
(KUK 1.2 s/d 1.3)
 Prosedur persiapan
diri bidan untuk
melakukan
pemeriksaan
kehamilan dengan
anemia sesuai standar
(KUK 1.4)

2. Melakukan asuhan Hasil Observasi L CLO
kebidanan pada
ibu hamil dengan Melakukan asuhan
anemia kebidanan pada ibu
hamil dengan anemia

T DPL
 Prosedur pemberian
asuhan kebidanan
pada ibu hamil
dengan anemia (KUK
2.1 s/d 2.2)
 Prosedur KIE pada
keluarga dan pasien
dalam asuhan ibu
hamil dengan
anemia(KUK 2.3)
3. Melakukan Hasil Observasi
L CLO
pendokumentasia Melakukan
n pendokumentasian
T DPL
Prosedur pelaporan
asuhan kebidanan pada
ibu hamil dengan
anemia (KUK 3.1-3,3)

: Melakukan Asuhan Kegawatdaruratan Kasus Perdarahan
Judul Unit
Kehamilan

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mempersiapkan asuhan Hasil Observasi : L CLO

kegawatdaruratan kasus Mempersiapkan asuhan
perdarahan kehamilan kegawatdaruratan kasus
perdarahan kehamilan

T DPL
dan alat yang
dipersiapkan (KUK 1.1)
pendamping dan
informed consent
pada pasien dan
keluarga saat
pemeriksaan
kehamilan (KUK 1.2
s/d 1.3)
Pasien saat dilakukan
penanganan
(KUK 1.4)
2. Melakukan asuhan Hasil Observasi :

L CLO
kegawatdaruratan kasus Melakukan asuhan
perdarahan usia kegawatdaruratan kasus
kehamilan < 22 minggu perdarahan usia
kehamilan < 22 minggu
T DPL
 Penyebab
perdarahan pada
usia kehamilan < 22
minggu (KUK 2.1)
 Prosedur
penanganan asuhan
kegawatdaruratan
kasus perdarahan
usia kehamilan < 22
minggu (KUK 2.2 s/d
2.3)
3. Melakukan asuhan Hasil Observasi :
L CLO
kegawatdaruratan kasus Melakukan asuhan
perdarahan usia kegawatdaruratan kasus
kehamilan > 22 minggu perdarahan usia
kehamilan > 22 minggu
T DPL
 Penyebab
kegawatdaruratan
kasus perdarahan
usia kehamilan > 22
minggu (KUK 3.1)
 Prosedur Tindakan
asuhan kebidanan
pada perdarahan
usia kehamilan > 22
minggu (KUK 3.2 s/d
3.3)

4. Melakukan Hasil tes tulis tentang:
T
pendokumentasian Prosedur pencatatan dan
pelaporan asuhan
kegawatdaruratan kasus
(KUK 4.1 s/d 4.3)

: Melakukan Asuhan Kegawatdaruratan Kasus Perdarahan
Judul Unit
Pascasalin

Bukti-bukti Bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
T)*
Tes Lisan
1. Mempersiapkan Hasil observasi tentang:
L CLO
asuhan kegawat Mempersiapkan asuhan
daruratan kasus kegawatdaruratan kasus
perdarahan perdarahan pascasalin
pascasalin

T DPL
tindakan perdarahan
paska salin (KUK 1.1 dan
1.2)
 Prossedur Permintaan
(informed consent)
kepada pasien atas
tindakan penanganan
perdarahan paska salin
(KUK 1.3)
penanganan perdarahan
paska salin(KUK 1.4)
asuhan kegawat
daruratan kasus Melakukan asuhan
perdarahan kegawatdaruratan kasus
pascasalin perdarahan pascasalin
T DPL
 Penyebab perdarahan
pascasalin (KUK 2.1)
asuhan penanganan
perdarahan paska
salin(KUK 2.2 s/d 2.3)
pendokumentasia
Melakukan
n
pendokumentasian
T DPL
prosedur pelaporan asuhan
perdarahan paska salin
(KUK 3.1 s/d KUK 3.3)

: Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan
Judul Unit
Preeklamsia Dan/Atau Eklamsia

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

L CLO
asuhan kebidanan mempersiapkan asuhan
pada ibu hamil kebidanan pada ibu
hamil dengan
dengan preeklamsia
preeklamsia dan/atau
dan/atau eklamsia. eklamsia
T DPL
dan alat yang
pendamping dan
informed consent pada
pasien dan keluarga saat
dengan preeklamsia
dan/atau eklamsia
sesuai standar (KUK 1.2
s/d 1.3)
asuhan kebidanan
pada ibu hamil dengan
eklamsia sesuai
standar (KUK 1.4)

kebidanan pada ibu melakukan asuhan
hamil dengan kebidanan pada ibu
preeklamsia hamil dengan
dan/atau eklamsia preeklamsia dan/atau
eklamsia

T DPL
dan alat yang
pendamping dan
dengan preeklamsia
dan/atau eklamsia
s/d 1.3)
asuhan kebidanan
pada ibu hamil dengan
eklamsia sesuai
standar (KUK 1.4)
Hasil Observasi
3. Melakukan L CLO
melakukan
pendokumentasian
pendokumentasian
Hasil Tes lisan tentang DPL
T
pelaporan asuhan
kebidanan pada ibu
hamil dengan
eklamsia (KUK 3.1 s/d 3.3)

: Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan Retensio
Judul Unit
Plasenta
Jenis Metode dan Perangkat Asesmen

Bukti-bukti CLO: Ceklis Observasi, CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
ELEMEN Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
L CLO
pada ibu bersalin kebidanan pada ibu
dengan retensio bersalin dengan retensio
plasenta plasenta
T DPL
dan alat yang
pendamping dan
untuk dilakukan
asuhan kebidanan
pada ibu bersalin
dengan retensio
plasenta sesuai
standar (KUK 1.2 s/d
1.3)
ibu bersalin dengan
retensio plasenta
sesuai standar (KUK
1.4)

asuhan melakukan asuhan
kebidanan pada kebidanan pada ibu
ibu bersalin bersalin dengan retensio
plasenta

dengan retensio  Hasil tes lisan DPL
T
plasenta tentang
penanganan
retensio plasenta
sesuai SOP (KUK
2.1)
 Teknik
ertolongan
retensio
plasenta
dengan manual
dilakukan
sesuai SOP
(KUK 2.2)
 Menjelaskan
bagian dari
kelengkapan
plasenta
dilakukan
sesuai standar
(KUK:2.3)
 Penyampain
hasil
pemeriksaan
dan rencana
tindak lanjut
kepada npasien
dan keluarga
dengan teknik
komunikasi
efektif (KUK
2.4)
Hasil Observasi
3. Melakukan L CLO
pendokumentasia melakukan
n pendokumentasian
melakukan
pendokumentasian
T DPL
pelaporan asuhan
kebidanan pada ibu
bersalin dengan retensio
plasenta (KUK 3.1 s/d 3.3)

: Memberikan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan
Judul Unit
Ketuban Pecah Dini (KPD)

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
L CLO
asuhan mempersiapkan asuhan
kebidanan pada kebidanan pada ibu
ibu bersalin bersalin dengan ketuban
dengan ketuban pecah dini
pecah dini
T DPL
dan alat yang
pendamping dan
melakukan asuhan
kebidanan pada ibu
bersalin dengan
ketuban pecah dini
s/d 1.3)
untuk melakukan
asuhan kebidanan
pada ibu bersalin
dengan ketuban pecah
dini (KUK 1.4)
2. Melakukan Hasil Observasi melakukan L CLO

asuhan asuhan kebidanan pada
kebidanan pada ibu bersalin dengan
ketuban pecah dini

ibu bersalin Hasil tes lisan tentang
T DPL
dengan ketuban  Pemeriksaan awal kasus
KPD untuk menegakkan
pecah dini diagnose (KUK:2.1)
 Penanganan pertama
untuk kasus KPD sesuai
SOP (KUK:2.2)
 Penyampaian hasil
pemeriksaan kepaa
kelurga pasien dengan
komunikasi efektif
(KUK:2.3)
 Persiapan BAkSOKUDA
(Bidan, Alat, Keluarga,
Surat, Obat, Kendaraan,
Uang, Darah) Jika rujukan
diperlukan (KUK:2.4)
3. Melakukan Hasil Observasi melakukan
L CLO
pendokumentas pendokumentasian
ian Hasil Tes lisan tentang
T DPL
hasil asuhan kebidanan
pada ibu bersalin dengan
ketuban pecah dini (KUK
3.1 s/d 3.3)

Judul Unit : Memberikan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Dengan Mastitis

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

L CLO
pada ibu nifas kebidanan pada ibu nifas
dengan mastitis dengan mastitis

T DPL
dan alat yang
pendamping dan
pasien dan keluarga
pada ibu nifas dengan
mastitis (KUK 1.2 s/d
1.3)
Pasien pada saat
melakukan asuhan
kebidanan pada ibu
nifas dengan mastitis
(KUK 1.4)

kebidanan pada melakukan asuhan
ibu nifas dengan kebidanan melakukan
asuhan kebidanan pada
mastitis
ibu nifas dengan mastitis
T DPL
 Standar permeriksaan
awal untuk menegakkan
diagnosa KUK (2.1)
 SOP penangan mastitis
yang telah ditetapkan
(KUK:2.2)
pemeriksaan dengan
teknik komunikasi efektif
(KUK:2.3)
pendokumentasian
T DPL
pelaporan asuhan
kebidanan n pada ibu
nifas dengan mastitis
(KUK 3.1 s/d 3.3)

Judul Unit : Memberikan Asuhan Manajemen Berat Bayi Lahir Rendah


Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
1. Mempersiapka Hasil Observasi L CLO
n asuhan mempersiapkan asuhan
kebidanan pada kebidanan pada Bayi
Bayi Berat Lahir Berat Lahir Rendah (BBLR
Rendah (BBLR) Hasil tes lisan tentang
T DPL
dan alat yang
pendamping dan
pasien dan keluarga
dalam memberikan
asuhan kebidanan
pada bayi berat lahir
rendah (KUK 1.2 s/d 1.3)
 Prosedur persiapan saat
melakukan asuhan
kebidanan pada bayi
berat lahir rendah (KUK
1.4)

asuhan melakukan asuhan
kebidanan pada kebidanan pada Bayi
Bayi Berat Lahir Berat Lahir Rendah
Rendah (BBLR) (BBLR)

T DPL
 Kriteria menegakkan
diagnose bayi dengan
BBLR (KUK:2.1)
 Penanganan BBLR sesuai
dengan SPO (KUK2.2)
pemeriksaan dan
rencana tindak lanjut
kepaa keluarga dengan
teknik komunikasi efektif
(KUK:2.3)
pendokumenta melakukan
sian pendokumentasian
T DPL
pelaporan asuhan
kebidanan pada pada
bayi berat lahir rendah
(KUK 3.1 s/d 3.3)

Judul Unit : Melakukan Asuhan Bayi Dengan Hiperbilirubin

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
pada bayi dengan kebidanan pada bayi
hiperbilirubin dengan hiperbilirubin
Hasil tes lisan tentang T DPL

dan alat yang
pendamping dan
pemeriksaan bayi
dengan hiperbilirubin
(KUK 1.2 s/d 1.3)
pemeriksaan bayi
(KUK 1.4)

bayi dengan kebidanan pada bayi
hiperbilirubin dengan hiperbilirubin

 Pemeriksaan awal
untuk menegakkan
diagnose hiperbilirubin
(KUK:2.1)
 Tindak lanjut untuk
penanganan bayi
sesui SOP (KUK:2.2)
pemeriksaan dan
rencana tindak lanjut
disampaikan kepada
keluarga dengan teknik
komunikasi efektif.
(KUK:2.3)
n pendokumentasian
Hasil Tes lisan tentang T DPL
pelaporan asuhan
kebidanan bayi dengan
hiperbilirubin (KUK 3.1 s/d
3.3)

Judul Unit : Melakukan Pemantauan Tumbuh Kembang Balita

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L,
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan

pemantauan mempersiapkan
tumbuh kembang pemantauan tumbuh
bayi dan balita kembang bayi dan balita

dan alat yang
dipersiapkan (KUK 1.1
pendamping dan
pemantauan tumbuh
kembang bayi dan
balita (KUK 1.2 s/d 1.3)
pada saat Melakukan
pemantauan tumbuh
kembang bayi dan
balita (KUK 1.4)

pemantauan melakukan
tumbuh kembang pemantauan tumbuh
bayi dan balita kembang bayi dan balita
Hasil tes lisan tentang: T DPL

 Jenis
pemantauan
tumbuh
kembang bayi
dan balita pada
pasien/klien
diidentifikasi
sesuai SOP yang
berlaku
(KUK:2.1)
 Teknik
pemantauan
tumbuh kebang
bayi n balita
sesuai dengan
SPO (KUK:2.2)
 Cara penarikan
kesimpulan dan
argumentasi
hasil KSP (2.3)
 Teknik
komunikasi
efektif untuk
pemberian
informasi hasil
pemeriksaan
(KUK 2.4)
3. Melakukan Hasil Obervasi L CLO
n pendokumentasian

 Prosedur pencatatan
dan pelaporan
pemantauan
tumbuh kembang
bayi dan balita (KUK
3.1 s/d 3.3)

: Memberikan Asuhan Bayi Dengan Ibu Terinfeksi Penyakit Menular
Judul Unit
(TBC, HIV/AIDS(+) & Sifilis

Bukti-bukti
ELEMEN
(TL, L, Verifikasi PortoFolio
Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
pada bayi baru kebidanan pada bayi
lahir dengan ibu baru lahir dengan ibu
terinfeksi HIV/AIDS terinfeksi HIV/AIDS

dan alat yang
pendamping dan
pemeriksaan bayi baru
lahir dengan ibu
terinfeksi HIV/AIDS
(KUK 1.2 s/d 1.3)
pemeriksaan bayi baru
lahir dengan ibu
terinfeksi HIV/AIDS
sesuai standar (KUK
1.4)

bayi baru lahir kebidanan pada bayi
dengan ibu baru lahir dengan ibu
terinfeksi HIV/AIDS terinfeksi HIV/AIDS
 SOP untuk
menegakkan iagnosis
bayi baru lahir engan
ibu terinfeksi HIV/AIDS
(KUK 2.1)
 SOP penanganan bayi
baru lahir dengan ibu
terinfeksi HIV/AIDS
(KUK:2.2).
 Teknik komunikasi
efekti untyuk
menyampaikan hasil
pemeriksaan kepaa
keluarga dengan bayi
baru lahir dengan ibu
terinfeksi HIV/AIDS
(KUK:2.3)

n pendokumentasian
 Hasil Tes lisan T DPL
tentang Prosedur
pencatatan dan
pelaporan asuhan
kebidanan pada
bayi baru lahir
dengan ibu
terinfeksi
HIV/AIDS (KUK
3.1 s/d 3.3)

: Melakukan Pemasangan Dan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah
Judul Unit
Kulit (AKBK)
Jenis Metode dan Perangkat Asesmen

Bukti-bukti CLO: Ceklis Observasi, CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:
ELEMEN Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT:

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
pemasangan dan mempersiapkan
pencabutan Alat pemasangan dan
Kontrasepsi Bawah pencabutan Alat
Kulit (AKBK) Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK)

dan alat yang
 Prosedur penilaian
kelayakan
pemasangan dan
pencabutan AKBK (KUK
1.2)
 Prosedur informed
consent pada pasien dan
keluarga saat
pemasangan dan
1.2 s/d 1.3)
pemasangan dan
1.4)

pemasangan dan melakukan pemasangan
pencabutan Alat dan pencabutan Alat
Kontrasepsi Bawah Kontrasepsi Bawah Kulit
Kulit (AKBK) (AKBK)

 Proses
pemasangan
AKBK sesuai
dengan SOP
(KUK:2.1)
 Proses
pencabutan
AKDK sesuai
dengan SOP
(KUK:2.2)
 Asuhan yang
diberikan pasca
tindakan
pemasangan/pen
cabutan
dilakukan sesuai
standar (KUK:2.3)
 Penyampaian
hasil
pemasangan/has
il pencabutan
AKDK kepada
pasien/ keluarga
pasien engan
teknik
komunikasi
efektif (KUK:2.4)

pendokumentasia Melakukan
n pendokumentasian
pelaporan asuhan
kebidanan pemasangan
dan pencabutan AKBK
(KUK 3.1 s/d 3.3)

: Melakukan Pemasangan Dan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam
Judul Unit
Rahim (AKDR)

KUK 3.1 s/d 3.3) CLO: Ceklis Observasi, CLP : Verifikasi Portofolio, VPK:

Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
pemasangan dan mempersiapkan
pencabutan Alat pemasangan dan
Kontrasepsi Dalam pencabutan Alat
Rahim (AKDR) Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR)

dan alat yang
 Kriteria Penilaian awal
kelayakan pemasangan
dan pencabutan
AKDR(KUK 1.2)
keluarga saat
pemasangan dan
pencabutan AKDR (KUK
1.3)
tindakan pemasangan
dan pencabutan AKDR
(KUK 1.4)

pemasangan dan melakukan pemasangan
pencabutan Alat dan pencabutan Alat
Kontrasepsi Dalam Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) Rahim (AKDR)

 Proses
pemasangan
AKDR sesuai
dengan SOP
(KUK 2.1)
 Proses
pencabutan
AKDR sesuai
dengan SOP
(KUK:2.2)
 Asuhan yang
diberikan pasca
tindakan
pemasangan/pen
cabutan
dilakukan sesuai
standar (KUK:2.3)
 Penyampaian
hasil
pemasangan/has
il pencabutan
AKDR kepada
pasien/ keluarga
pasien engan
teknik
komunikasi
efektif(KUK:2.4)

n pendokumentasian
pelaporan hasil
pemasangan dan
pencabutan AKDR (KUK
3.1 s/d 3.3)

Judul Unit : Skrining Gangguan Kesehatan Reproduksi Perempuan


Lainnya ………..
KasusStudi
Wawancara
Tes Tertulis
Tes Lisan
skrining gangguan mempersiapkan skrining
kesehatan gangguan kesehatan
reproduksi reproduksi perempuan
perempuan
dan alat yang
keluarga saat
pemeriksaan skrining
gangguan kesehatan
reproduksi
perempuan (KUK 1.2)
asuhan skrining
gangguan kesehatan
reproduksi (KUK 1.3)

skrining kesehatan melakukan skrining
reproduksi kesehatan reproduksi
perempuan
perempuan
 Standar skrining
dengan metode
SADARI (KUK:2.1)
 Standar skrining
dengan IVA test
(KUK:2.2)
 Stanar
penginformasian hasil
pemeriksaan dengan
teknik komunikasi
efektif (KUK:2.3)
 Tindak lanjut hasil
skrining gangguan
kesehatan reproduksi
perempuan sesuai
standar (KUK:2.4)
n pendokumentasian

T DPL
pelaporan skrining
gangguan kesehatan
reproduksi perempuan
(KUK 3.1 s/d 3.3)
Catatan : *) TL = Buklti tidak langsung, L = Bukti langsung, T = Bukti tambahan
Pemenuhan terhadap seluruh bagian Batasan Variabel Panduan Asesmen

unit standar kompetensi :
(bila tersedia) Ya Ya
Peran dan tanggung jawab Personil yang terlibat: *) Khusus persetujuan Asesi dapat dilakukan pada saat Konsultasi
Pra Uji dan ditanda tangani pada formulir khusus persetujuan rencana asesmen.
Peran dan tanggung jawab dalam

Nama Jabatan/pekerjaan Paraf/tanggal
asesmen
Asesor - Merencanakan asesmen,
- Mengembangkan perangkat asesmen,
- Mengorganisasikan asesmen,
- Melaksanakan asesmen (Menetapkan
dan memelihara lingkungan asesmen,
Mengumpulkan Bukti, Mereview bukti,
membuat keputusan asesmen,
menyampaikan keputusan asesmen,
memberikan umpan balik kepada
peserta, meminta umpan balik dari
peserta),
- Meninjau proses asesmen.
- Memastikan seluruh proses asesmen
Penyelia /Lead Asesor
berjalan sesuai rencana
- Memastikan administrasi/dokumentasi
uji kompetensi sudah lengkap/
memenuhi persyaratan
- Menyiapkan ruangan/lab/bengkel untuk
Tenaga Teknis TUK
pelaksanaan asesmen
- Menyiapkan seluruh bahan dan sumber
daya fisik yang diperlukan
- Memastikan ketersediaan seluruh
bahan dan sumber daya fisik selama
proses asesmen berlangsung

1. Sarana :
Sumber Daya Fisik
 Ruang uji teori termasuk layout ruangan
(Persyaratan Teknis  Ruang/Lab/Bengkel termasuk layout ruangan
TUK) 2. Peralatan dan perlengkapan :
 Peralatan :
Spuit (Injection set)
Tempat sampah infeksius, non infeksius, dan benda tajam
Wadah larutan clorin dan larutan DTT
Alat partus Set,heating set,alat APD, set HPP, oksigen,
Termometer, Doppler,Metlin, timbangan BB dewasa dan bayi
Stetokop, infus set, pengukur tinggi badan ibu dan bayi
Tensimeter, HB sahli,
Sarung tangan steril
 Perlengkapan :
Jam atau pencatat waktu, lampu sorot, perlak, underpad,
Sarung tangan bersih, masker,apron, kasa steril
Oksitosin,lidokain, Deelee, bedong bayi, handuk, baju bayi, gurita ibu
Vaksin TT,vaksin Hbo,BCG,Polio, Campak, kb suntik Depoprovera, SF
3. Material/bahan :
 Kapas DTT
 Alkohol
Jangka dan periode  Tanggal Uji Kompetensi : Februari 2019
waktu asesmen  Durasi Uji Kompetensi :
1. Observasi : 480 menit
2. Tes Lisan / Tulis : 60 menit
Lokasi asesmen TUK RS PKU MUHAMMADIYAH GAMING JOGJA
3. Kontekstualisasi dan meninjau rencana asesmen :
3.1. Karakteristik peserta : Penyesuaian kebutuhan spesifik peserta :
Pada batasan variabel :

3.2. Kontekstualisasi standar
Asesmen dilaksanakan dengan menggunakan:
kompetensi :
Undang-Undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(untuk mengakomodasi Undang-Undang no 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
persyaratan spesifik industri, Peraturan Menteri Kesehatan no 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan
pada batasan variabel dan Praktik Bidan
panduan penilaian) Permenkes RI Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil,Persalinan, dan Masa, Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual
Keputusan Menteri Kesehatan no 369 tahun 2007 tentang Standar Profesi Bidan
Keputusan Menteri Kesehatan no 938 tahun 2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan
Standar Kompetensi Bidan
Pada panduan penilaian :

Sesuai SKK Khusus/Tidak diperlukan Kontekstualisasi
Catatan
3.1. Memeriksa metoda dan perangkat asesmen yang

(Tuliskan bila ada)
dipilih (sesuai /tidak sesuai) dengan rencana
sertifikasi
Catatan
3.2. Meninjau Perangkat asesmen yang disesuaikan
(Tuliskan bila ada)
terhadap spesifikasi standar kompetensi (Ya/Tidak)
3.3. Memperbaharui rencana asesmen sesuai keperluan Catatan
kontektualisasi ( ya / tidak ) (Tuliskan bila ada)
Catatan
3.4. Menyimpan menelusuri rencana asesmen sesuai
(Tuliskan bila ada)
prosedur ( ya / tidak )
4. Mengorganisasikan asesmen :
4.1. Pengaturan sumber daya Bahan dan Sumberdaya Fisik Status Keterangan
asesmen
 Tempat Uji Kompetensi Disediakan oleh 15 menit sebelum
Kepala TUK asesmen telah
siap
 Kelengkapan tempat asesmen Diperiksa 15 menit sebelum

(penerangan, AC, in out) meja, kursi ketersediaan dan asesmen telah
dan ATK sudah dipastikan tersedia kelengkapannya siap
di ruangan oleh Teknisi TUK
 Alat dan bahan yang digunakan Diperiksa 15 menit sebelum

ketersediaan dan asesmen telah
kelengkapannya siap
oleh Teknisi TUK
4.2. Pengaturan dukungan Tidak diperlukan

spesialis
4.3. Pengorganisasian personil
yang terlibat
Personil : Tugas dan Tanggung Jawab
• Asesor - Memeriksa Kesiapan dokumen/berkas Asesmen
- Memeriksa kesiapan sumber daya asesmen yg dibutuhkan
- Memberikan arahan kepada peserta asesmen
- Melakukan & mengawasi proses asesmen
- Mengumpulkan & memerikasa kelengkapan berkas/dokumen
asesmen
• Peserta - Peserta ditempatkan/dikumpulkan ditempat yg telah disediakan
- Peserta diminta mengisi & menandatangani daftar hadir
- Peserta menerima penjelasan & pengarahan mengenai pelaksanaan
asesmen, termasuk tata tertib asesmen yg berlaku
- Peserta mengikuti jadwal asesmen yg sudah ditetapkan
• Koord. TUK - Menyiapkan ruangan ruangan/fasilitas asesmen
- Menyiapkan berkas/form asesmen
- Menyiapkan peralatan tulis yg dibutuhkan
- Menyiapkan daftar hadir & memeriksa kehadiran peserta
- Memerika, mengumpulkan & mendokumentasikan berkas asesmen
- Menyiapkan konsumsi, akomodasi & transportasi Asesor & peserta
4.4. Strategi Komunikasi (pilih yang sesuai)
 Wawancara, baik secara berhadapan maupun melalui telepon
 Email, memo, korespondensi

 Rapat
 Video Conference/Pembelajaran Berbasis Elektronik
 Fokus Group
4.5. Penyimpanan Rekaman - Rekaman hasil pengumpulan bukti (hasil observasi demonstrasi dan hasil tes
Asesmen dan Pelaporan lisan ) harus diserahkan kepada Lead Asesor setelah selesai asesmen pada hari
pelaksanaan asesmen.
- Rekaman hasil pengumpulan bukti, Rekomendasi dan keputusan Asesmen serta
berita acara/laporan hasil asesmen disampaikan oleh Lead Asesor kepada TUK
setelah selesai pelaksanaan asesmen pada hari pelaksanaan asesmen.
- Seluruh berkas rekaman pelaksanaan asesmen diterima dan dikumpulkan oleh
TUK yang selanjutnya disampaikan ke LSP
Konfirmasi dengan pihak yang relevan :
Nama Jabatan Paraf/Tanggal

BANDI
Manager Sertifikasi LSP
SURI
Koord. TUK
H.SAIN
Ketua komite Keperawatan
Penyusun Rencana dan Pengorganisasi Asesmen : Nama Asesor :

No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
Diverifikasi oleh Manajemen Sertifikasi Nama :

Jabatan : Manager Sertifikasi
Tanda tangan/
Tanggal

Form MMA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form MMA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR-MMA.

MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN

Judul : SKEMA BIDAN PRAKTISI III

Tanggal : Juli 2019

1. Menentukan pendekatan asesmen

1.1. Kelompok Target : Calon Bidan Praktisi III

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 1

Kode Unit : KES.BD.01.001.01

Metode dan Perangkat Asesmen

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 2

Kode Unit : KES.BD.01.002.01

Metode dan Perangkat Asesmen

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 3

Metode dan Perangkat Asesmen

Hasil Tes Lisan

2. Melakukan Hasil Observasi L CLO

Kode Unit : KES.BD.01.004.01

Metode dan Perangkat Asesmen

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 5

Metode dan Perangkat Asesmen

Hasil Tes Lisan tentang :

Kode Unit : KES.BD.01.006.01

Metode dan Perangkat Asesmen

Hasil tes lisan tentang

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 7

Kode Unit : KES.BD.01.007.01

Metode dan Perangkat Asesmen

1.Mempersiapkan Hasil observasi L CLO

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 8

Kode Unit : KES.BD.01.008.01

Metode dan Perangkat Asesmen

ELEMEN Pihak KetigaVerifikasi

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 9

(KUK 2.1 s/d 2.4)

Hasil tes lisan tentang

Kode Unit : KES.BD.01.009.01

ELEMEN Bukti-bukti Jenis Metode dan Perangkat Asesmen

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 10

Hasil Tes Lisan tentang

 KIE kepada ibu

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 11

Hasil Tes Lisan

Kode Unit : KES.BD.01.010.01

Metode dan Perangkat Asesmen

1. Mempersiapkan Hasil observasi L CLO

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 12

4 Melakukan asuhan Hasil Observasi L CLO

5 Melakukan Hasil Observasi L CLO

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 13

Metode dan Perangkat Asesmen

Hasil tes lisan

Hasil tes lisan tentang :

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 14

4 Melakukan Hasil Observasi L CLO

Kode Unit : KES.BD.01.013.01

Metode dan Perangkat Asesmen

1. Mempersiapkan Hasil Observasi L CLO

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM MMA - 2018 15

2. Melakukan Hasil Observasi L CLO

Hasil Tes Lisan

3. Melakukan Hasil Observasi L CLO

Hasil Tes Lisan

Kode Unit : KES.BD.01.015.01