dr. Is Sarifin, Sp.
B - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Standar No urut Elemen Penilaian
Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identitas pasien, tidak boleh menggunakan
SKP.I. 1 nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah.
2 mengunakan tulisan tangan
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
3 mengunakan tulisan tangan sehingga tulisan
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur
4 mengunakan tulisan tangan sehingga tulisan
Perintah atau hasil pemeriksaan
SKP.II. 3 dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit
pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
SKP.III. 3 pemberian yang tidak sengaja di area tersebut,
bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
4 (restricted).
Langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
SKP.VI. 2 hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
AP.1.6, EP 5)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis
ada kebijakan dan spo tetapi implementasi
identifikasi pasien belum konsisten misal
tanggal lahir ada yang dengan umur nama
pasien
perawat telah melakukan identifikasi sebelum
pemberian obat darah atau produk darah
namun kurang terdokumentasi masih
perawat telah melakukan identifikasi sebelum
pemberian obat darah atau produk darah
namun kurang terdokumentasi masih
sulit dibaca
perawat telah melakukan identifikasi sebelum
pemberian obat darah atau produk darah
namun kurang terdokumentasi masih
sulit dibaca
sebagian petugas belum melakukan konfirmasi
kepada dpjp
tersedia regulasi terkait elektrolit konsentrat
tidak boleh berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis bukti
kurang terpantau agar tidak terjadi pemberian
secara tidak sengaja
elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
pelayanan pasien harus diberi label yang jelas
penyimpanan kurang aman
penerapan langkah langkan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko kurang konsisten
Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
tingkatkan implementasi agar konsisten sesuai
kebijakan dan spo yang sudah ditetapkan yang di rawat inap sudah seragam menggunakan
Sudah
dilaksanakan barcode, untuk yang rawat jalan dan IGD masih
manual
proses identifikasi sebelum pemberian obat
darah atau produk darah dokumentasikan
dalam rekam medis dengan konsisten gunakan Sudah untuk yang rawat inap sudah seragam dan
dengan barcode atau stiker dilaksanakan didokumentasikan
proses identifikasi sebelum pemberian obat
darah atau produk darah dokumentasikan
dalam rekam medis dengan konsisten gunakan Sudah
dengan barcode atau stiker sudah dilakukan seragam dan didokumentasikan
dilaksanakan
proses identifikasi sebelum pemberian obat
darah atau produk darah dokumentasikan
dalam rekam medis dengan konsisten gunakan Sudah
dengan barcode sudah dilakukan seragam dan didokumentasikan
dilaksanakan
tingkatkan implementasi konfirmasi kepada dpjp
saat melakukan pelaporan kondisi pasien Belum hasil pemerisaan kalau normal/tidak ditemukan
dilaksanakan kelainan tidak dikonfirmasikan ke DPJP
lakukan pemantauan dan dokumentasikan hasil
pemantauan secara konsisten terhadap
penerapan kebijakan elektrolit konesntrat
Sudah elektrolit konsentrat terpusat di apotek dan ada
dilaksanakan regulasinya
beri label yang jelas pada elektrolit konsentrat
yang disimpan di unit pelayanan dan simpan
pada area yang dibatasi ketat pantau dan di Sudah elektrolit konsentrat terpusat di apotek dan ada
dokumentasikan dilaksanakan regulasinya
terapkan langkah langkah untuk mengurangi
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen resiko jatuh mulai saat pasien datang
asesmen dianggap berisiko dokumentasikan Belum turun dari kendaraan sampai mendapatkan
dilaksanakan pelayanan termasuk saat duduk diruang tunggu
rawat jalan
dr. Is Sarifin, Sp.B - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

agar rumah sakit mengidentifikasi kelompok

ada bukti rumah sakit mengidentifikasi
HPK. 1.5. 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam kelompok bersiko namun tidak lengkap karenan
proses perlindungan. tidak ada bukti penetapan proses perlindungan
dimaksud
pasien yang mudah diserang dan yang berisiko
di rs lihat maksud dan tujuan hpk 1 5 dan Sudah untuk area kelompok beresiko agar pengunjung
menetapkan proses untuk melindungi hak dari dilaksanakan meninggalkan identitas dan diberi ID card
kelompok pasien tersebut tidak hanya
perlindungan dari kebakaran saja

separuh dari gc yang dilakukan telaah rm agar yang berhak menerima info kesehatan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka tertutup tidak ada bukti nama atau tanda tangan pasien pada gc lengkap terisi baik nama yang Sudah agar bisa mengakomodir kalau yang berhak
HPK. 1.6. 2 informasi yang tidak tercakup dalam undang-
undang dan peraturan orang yang diberi kuasa untuk pelepasan berhak menerima informasi maupun tanda dilaksanakan menerima informasi lebih dari satu orang
informasi tangan yang memberikan gc

3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan fakta hpk 1 6 ep2 rs tidak konsisten menhormati agar rs konsisten menghormati kerahasiaan Sudah informasi kesehatan pasien hanya diberikan
informasi kesehatan pasien. kerahasiaan informasi pasien tersebut dilaksanakan kepda orang yang berhak sesuai dengan GC

ada bukti panduan nyeri spo asesmen nyari

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak agar lengkapi spo asuhan keperawatan tentang
HPK. 2.4. 1 pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri form asesmen nyeri spo ppk tentang nyeri dan tempatkan di unit kerja untuk Sudah agar SPO asesmen untuk batasan dewasa dan
yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). manajemen nyeri namun tidak ada bukti spo dilaksanakan dilaksanakan anak jelas batasan umurnya
asuhan keperawatan tentang nyeri

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

fakta hpk 2 4 ep 1 pemahaman staf atas agar dilakukan pelatihan kepada staf guna
2 budaya dan sosial pada hak pasien untuk pengaruh tersebut terhadap pengelolaan nyeri meningkatkan pemahaman tentang pengaruh Sudah perlu lebih ditingkatkan sosialisasi penilaian dan
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan tidak lengkap tersebut dalam pengelolaan nyeri dilaksanakan pengelolaan nyeri agar seragam bagi semua staf
pengelolaan nyeri secara akurat.

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang alur penyelesaian keluhan konflik dan agar alur penyelesaian tersebut konsisten sesuai agar keluhan dan konflik secara tertulis juga
HPK. 3. 3 timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah perbedaan pendapat tidak konsisten dengan kebijakan dan prosedur guna penuntasan Sudah difasilitasi lewat tersedianya kotak saran di rawat
dilaksanakan
sakit kebijakan dan prosedur yang ditetapkan penyelesaian konflik bila terjadi jalan, rawat inap dan IGD

Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas informed consent ic dalam drm menggunakan daftar tindakan yang memerlukan informed
HPK. 6. 1 proses informed consent dalam kebijakan dan form sub standar belum sesuai manual agar pembuatan ic sesuai manual kki tersebut Sudah concent agar disosialisasikan ke setiap unit
prosedur. persetujuan tindakan kedokteran kki tetapkan dalam kebijakan dan prosedur dilaksanakan pelayanan

petugas medis dan para medis yang diberi

3 Pasien memberikan informed consent sesuai belum seragam sesuai ketentuan kki agar pemberian ic oleh pasien sesuai kebijakan Sudah
dengan kebijakan dan prosedur. dan prosedur yang mengacu pada manual kki dilaksanakan kewenangan untuk memberikan IC sebaiknya
ditetapkan melalui SK direktur

Pasien mengenal identitas para dokter dan tidak ada bukti dokumen yang menunjukkan
HPK. 6.1. 2 data diri dpjp lama kerja fellowship workshop agar disiapkan identitas dpjp tersebut dan Sudah sebagian besar pasien tahu nama DPJP ataupun
praktisi yang lain yang bertanggung jawab seminar dll guna dijadikan referensi bagi pasien tempatkan di unit kerja terkait dilaksanakan ciri khusus DPJP
melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1) keluarga dalam memilih lebih mengenal dpjp

Ada proses untuk menanggapi permintaan

3 tidak ada penetapan spo dimaksud tetapkan spo tentang permintaan informasi Belum agar dibuatkan SPO konsultasi kepada DPJP pada
tambahan informasi dari pasien tentang dimaksud dilaksanakan waktu tersendiri
tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
 Persetujuan didapat sebelum anestesia
HPK. 6.4. 2 (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) masih gunakan form lama tersendiri agar gunakan form yang ditetapkan kki Sudah agar dibuat SPO kunjungan anestesi sebelum
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1) dilaksanakan tindakan untuk mengurangi kecemasan pasien

agar sebelum penggunaan darah dan produk

3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah masih gunakan form lama tersendiri agar gunakan form yang ditetapkan kki Sudah
atau produk darah dilaksanakan darah di lakukan pengecekan IC dan
didokumentasikan

4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan masih gunakan form lama agar gunakan form yang ditetapkan kki Sudah sebelum melakukan tindakan yang beresiko
tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. dilaksanakan dilakukan pengecekan IC dan didokumentasikan
dr. Is Sarifin, Sp.B - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Elemen Penilaian Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan kualifikasi informal termasuk jumlah dan jenis agar dilengkapi kualifikasi informal semua staf kualifikasi informal staf agar dilakukan verifikasi
yang diperlukan untuk semua staf. staf yang dipersyaratkan dalam pola ketenagaan termasuk jumlah dan jenis staf guna
KPS. 1. 2 unit kerja belum konsisten dan lengkap perencanaan sdm dan kebutuhan pelatihan Sudah
sesuai tna dilaksanakan

Anggota staf klinis baru dievaluasi saat tidak ada bukti evaluasi tersebut hanya tahunan agar ditetapkan kebijakan evaluasi kualifikasi staf agar dilakukan evaluasi kualifikasi staf klinis yang
mereka mulai menjalankan tanggung jawab saja klinis baru tentang pelayanan risiko tinggi sesuai baru masuk untuk mendapakan kemampuan
KPS. 3. 2 pekerjaannya. kewenangan merekan dan diimplmentasikan Belum faktual sebagai dasar untuk penugasan
dilaksanakan

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang ada bukti evaluasi staf klinis perawat dan profesi lakukan evaluasi staf klinis tersebut termasuk agar dilakukan evaluasi kualifikasi staf klinis
didokumentasikan terhadap setiap staf klinis kes lain namun hanya berdasarkan skp pemda evaluasi pelaksanaan rkk spkk sesuai untuk mendapakan kemampuan faktual sebagai
yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih rkk spkk staf klinis tersebut sudah ada bukti kewenangan yang ditetapkan Belum dasar untuk pembuatan RKK dan SPKK
5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit. penetapannya dilaksanakan

File kepegawaian berisi hasil evaluasi ada bukti evaluasi evaluasi tahunan namun tidak agar dilakukan evaluasi awal dan tahunan dan agar dilakukan evaluasi di awal dan tahunan
KPS. 5. 5 ada evaluasi awal bertugas ada dokumentasinya Belum semua staf klinis dan non klinis dn
dilaksanakan didokumentasikan

Pimpinan mengembangkan rencana ada bukti rencana pengembangnan tersebut agar rencana pengembangan staf oleh pimpinan agar dalam perencanaan pengembangan
tersebut secara kolaboratif tetapi tidak secara kolaboratif dilakukan secara kolaboratif buat kebijakan dan melibatkan unsur lain sesuai dengan kebutuhan
prosedur tentang rencana mutasi rotasi alih organisasi
tanggungjawab dan kerjasama para pimpinan
KPS. 6. 2 rumah sakit guna memperbaharui meng update Belum
rencana secara keseluruhan dilaksanakan

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang kualifikasi informal termasuk jumlah dan jenis agar dilengkapi kualifikasi informal semua staf penugasan staf masih berdasarkan kualifikasi
dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan staf yang dipersyaratkan dalam pola ketenagaan termasuk jumlah dan jenis staf guna informal. Sebaiknya kemampuan faktual juga
menggunakan metode penyusunan pegawai/ unit kerja belum konsisten dan lengkap perencanaan sdm dan kebutuhan pelatihan Sudah dijadikan dasar penugasan
3 penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, sesuai tna dilaksanakan
EP 5)

Rencana mengatur penugasan dan ada bukti rencana pengaturan penugasan dan buat kebijakan dan prosedur dimaksud dan kebijakan dan prosedur belum dilaksanakan
4 penugasan kembali staf penugasan kembali staf tidak didukung oleh laksanakan Sudah secara konsisten
kebijakan dan prosedur dilaksanakan

Rencana mengatur transfer/alih tanggung tidak ada bukti kebijakan tentang pengaturan agar ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk agar ditetapkan kebijakan dan prosedur alih
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain transfer alih tanggungjawab dimaksud alih transfer tanggung jawab dari satu petugas tanggung jawab atau pendelegasian
ke petugas lainnya seperti dari dokter ke
5 perawat bila tanggung jawab itu berada di luar Belum
wilayah tanggung jawab yang biasa dari petugas dilaksanakan
tersebut

Efektifitas rencana penempatan ada upaya monitoring penempatan staf susunan agar upaya penempatan staf susunan agar monitoring dapat dilakukan secara berkala
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara kepegawaian secara terus menerus namun kepegawaian dilakukan secara terus menerus pertriwulan, semester dan tahunan
terus-menerus tidak terstruktur melalui mekanisme yang terstruktur melalui mekanisme yang ditetapkan
KPS. 6.1. 1 ditetapkan dalam pedoman pengornisasian dalam pedoman pengornisasian rumah sakit dan Sudah
rumah sakit dan unit kerja unit kerja dokumentasikan upaya monitoringnya dilaksanakan
 Rumah sakit menggunakan berbagai ada program diklat namun tidak ada bukti dalam agar program diklat rumah sakit latar belakang program diklat masih mengacu kepada diklat
sumber data dan informasi, termasuk hasil program diklat latar belakang justifikasi justifikasi menggunakan berbagai sumber data diluar instansi padahal program diklat bisa
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan menggunakan berbagai sumber data dan dan informas tna termasuk hasil kegiatan dilakukan secara inhouse training
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan informasi khususnya hasil kegiatan pengukuran pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan
pendidikan staf. kegiatan mutu dan keselamatan untuk pemenuhan kualifikasi jabatan pemakaian
KPS. 8. 1 mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf tehnologi baru nursing training record dll untuk Belum
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf dilaksanakan

Program pendidikan direncanakan program pendidikan tidak direncanakan agar program diklat direncanakan sepenuhnya diklat inhouse training bisa menghemat
berdasarkan data dan informasi tersebut. sepenuhnya berdasarkan informasi umumnya berdasarkan tna anggaran dan jenisnya berdasarkan kebutuhan
2 berdasarkan ketersediaan anggaran Belum
dilaksanakan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan ada bukti diklat terus menerus namun tidak agar implementasi diklat terus menerus sesuai dengan terbatasnya anggaran agar penentuan
3 pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat berdasarkan tna secara lengkap dengan tna Belum diklat berdasarkan skala prioritas
juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) dilaksanakan

Pendidikan tersebut relevan dengan
kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
4 berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
AP.6.2, EP 7)
diklat dilaksanakan namun tidak lengkap
relevansinya dengan tna
agar diklat rumah sakit dilakukan relevan dengan
kebutuhan rumah sakit tna kebutuhan pasien
dan menjamin mutu dan keselamatan pasien
safety asuhan pasien dan safety sarana
prasarana peralatan medis non medis
program diklat bisa mengacu kepada diklat
diluar instansi bisa juga program diklat
dilakukan secara inhouse training
Sudah
dilaksanakan

Rumah sakit menyediakan waktu yang ada bukti kegiatan pelatihan untuk semua staf agar dilakukan penilaian untuk indikator program diklat sudah ada hanya sasaran target
cukup/adekuat bagi semua staf untuk rumah sakit namun tidak dilakukan dimaksud guna menjamin dan meningkatkan belum mengacu kepada kebutuhan
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan pengumpulan data indikator spm untuk menilai kinerja seluruh staf Sudah
KPS. 8.2. 2 dan pelatihan yang relevan sasaran pelatihan 20 jam tahun untuk tiap staf dilaksanakan

Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi ada bukti kebijakan dan program pemberian agar dilakukan vaksinasi dan imunisasi kepada program vaksin sudah dilaksanakan baru vaksin
dan imunisasi bagi staf vaksinasi imunisasi untuk semua staf yang smua staf terkait dan tetapkan dalam kebijakan Hepatitis B. Agar diprogramkan juga vaksin yang
bekerja di tempat yang berisiko infeksi ok lab lain
KPS. 8.4. 4 radiologi laundry dan unit gizi untuk hepatitis Sudah
namun belum untuk semua staf dilaksanakan

Staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat
juga PMKP.1.1, EP 1)
KPS.14. 1 pengorganisasian unit kerja dan partisipasi
tidak ada bukti keterlibatan staf keperawatan
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
agar dibuat kegiatan peningkatan mutu guna program kegiatan peningkatan mutu sudah
melakukan diskusi refleksi kasus untuk masing2 melibatkan tenaga keperawatan tetapi secara
ruang rawat sebagai tindak lanjut feedback kuantitas tenaga surveilan kurang
laporan indikator mutu atau melakukan aktivitas
pdsa dengan melibatkan perawat guna
berpartisipasi membahas masalah2 isu2 mutu
yang muncul unit kerja keperawatan
melaporkan aktivitas mutu sesuai mekanisme
Sudah
mereka dalam peningkatan mutu menjadi dilaksanakan
bagian dari evaluasi kinerja tahunan
 Kinerja masing-masing anggota staf tidak ada bukti kinerja tenaga keperawatan agar dibuat program komite keperawatan untuk komite keperawatan sudah ada tetapi belum
keperawatan direview bila ada indikasi akibat direview terkait mutu bila ada indikasi akibat melakukan audit keperawatan bila ada masalah melaksanakan tugasnya
2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu. temuan pada aktifitas peningkatan mutu mutu dalam aktifitas peningkatan mutu Sudah
dilaksanakan

Informasi yang tepat dari proses review tidak ada bukti review tersebut agar bilamana ada review dimaksud maka harus program review sudah ada tetapi belum semua
tersebut didokumentasikan dalam file kredensial didokumentasikan dalam file kredensial didokumentasikan dalam file kredensial staf dilakukan review
3 perawat tersebut atau file lainnya kepegawaian perawat keperawatan yang bersangkutan Sudah
dilaksanakan

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber str 4 profesi kes lain ada namun tidak ada bukti upayakan verififikasi str semua staf profesi baru sebagian staf yang dilakukan verifikasi STR
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam verifikasi sedang ijazah lengkap ada bukti kesehatan lain siapkan bukti dokumen
KPS.15. 3 Maksud dan Tujuan KPS 9 verifikasi verifikasinya Belum
dilaksanakan

Staf professional kesehatan lainnya tidak ada bukti partisipasi profesi kes lain dalam agar dilengkapi pedoman pelayanan pedoman kegiatan peningkatan mutu profesi kes lain baru
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu rs pengorganisasian dan program mutu unit kerja dilakukan di Laboratorium dan Unit Radiologi
rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1) penunjang dan panduan mutu dan
disosialisasikan tetapkan indikator mutu dan
laporan insiden sesuai dengan panduan mutu
seperti melakukan diskusi kasus untuk masing2
unit penunjang sebagai tindak lanjut feedback
laporan indikator mutu atau melakukan aktivitas
mutu dengan melibatkan staf penunjang profesi
kes lain guna berpartisipasi membahas
masalah2 isu2 mutu yang muncul unit kerja
penunjang melaporkan aktivitas indikator mutu Sudah
KPS.17. 1 spm sesuai mekanisme pengorganisasian unit dilaksanakan
kerja dan partisipasi mereka dalam peningkatan
mutu menjadi bagian dari evaluasi kinerja
tahunan

Kinerja anggota staf professional kesehatan tidak ada bukti kinerja anggota staf profesional agar dibuat program komite profesional pedoman review profesional kesehatan lain
lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan kesehatan lain direview terkait mutu bila ada kesehatan lainnya untuk melakukan audit bila sudah ada baru dilakukan sesuai SPO
2 pada kegiatan peningkatan mutu. indikasi akibat temuan pada aktifitas ada masalah mutu dalam aktifitas peningkatan Sudah berdasarkan waktu. Jika ada indikasi temuan
peningkatan mutu dilaksanakan juga sebainya direview

Informasi yang benar dari proses review tidak ada bukti review tersebut agar bilamana ada review dimaksud maka harus review dilakukan pada semua staf medis dan
didokumentasikan dalam file staf profesinal didokumentasikan dalam file kredensial didokumentasikan dalam file kredensial staf non medis serta atas indikasi temuan dan
3 kesehatan tersebut. kepegawaian staf profesional kesehatan lain kepegawaian yang bersangkutan Belum didokumentasikan di file staf
dilaksanakan
dr. Is Sarifin, Sp.B - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

alokasikan sumber daya untuk terlaksananya

Pimpinan rumah sakit mengalokasikan upaya ppi yaitu sdm fasilitas termasuk program PPI sebaiknya dimasukkan ke dalam
sumber daya yang cukup untuk program alokasi sumberdaya secara spesifik tidak kebersihan tangan serta pelaksanaan edukasi Belum RKA RS baik dari segi kecukupan SDM, kualifikasi
PPI. 4. 2 pencegahan dan pengendalian infeksi tercantum dalam rka rs untuk staf kedalam rka berdasarkan usulan tim dilaksanakan personelnya dan sarana pendukungnya

Ada sistem manajemen informasi untuk program PPI sudah ada, pelaksanaan edukasi
mendukung program pencegahan dan belum ada dukungan sirs yang memadai belum siapkan fasilitas sirs yang mendukung program Sudah kepada staf dan pengolahan data agar lebih
3 pengendalian infeksi ada fasilitas untuk komite ppi ppi perlengkapan pengolahan data ruang kerja dilaksanakan intensif

Program termasuk kegiatan surveillance optimalkan kegiatan surveilance review perlu penambahan personel surveilance dan
yang sistematik dan proaktif untuk menentukan panduan surveilance sosialisasikan dan Belum agar lebih proaktif menentukan angka infeksi
PPI. 5. 3 angka infeksi biasa (endemik) belum optimal kegiatan surveilance laksanakan dilaksanakan tidak menunggu laporan

sudah ada program ppi dan sistim investigasi lengkapi spo ppi tentang sistim investigasi
Program termasuk sistem investigasi outbreak secara umum namunbelum ada outbreak dari penyakit infeksi yg sering terjadi di SPO sistem investigasi outbreak perlu
outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran investigasi outbreak sesuai dengan kondisi rs sesuai kondisi rs lengkapi dengan regulasi Sudah disosialisasikan ke seluruh staf meskipun belum
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1). outbreak yg ada di rs dari penyakit infeksi yang diperlukan dilaksanakan ada kejadian

tujuan penurunan resiko dan hasil review

Tujuan penurunan risiko dan sasaran tujuan penurunan resiko dan sasaran sdh ada lengkapi tujuan penurunan resiko dan sasaran Sudah sebaiknya disosialisasikan agar staf merasa
6 terukur dibuat dan direview secara teratur. tp belum sesuai dgn smart sesuai dgn smart dilaksanakan bagian program

Rumah sakit telah menetapkan fokus

program melalui pengumpulan data yang ada di 4 dari 6 program fokus ditetapkan melalui tetapkan fokus program melalui pengumpulan Sudah fokus program berdasarkan hasil pengumpulan
PPI. 6. 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f) pengumpulan data data yang ada di maksud dan tujuan a sampai f dilaksanakan data

dari analisa data fokuskan program pada faktor

Data yang dikumpulkan a) sampai f) 4 dari 6 program fokus ditetapkan melalui lakukan analisis terhadap data yang telah Sudah manusianya, alatnya atau prosedure
2 dievaluasi/dianalisis. pengumpulan data dianalisisi dikumpulkan dilaksanakan tindakannya

Rumah sakit telah mengidentifikasi proses tingkatkan identifikasi resiko infeksi fokus pada
terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP sudah ada identifikasi resiko namun belum fokus permasalahan hais yang disusuaikan dgn kondisi Sudah hasil identifikasi dijadikan dasar dalam program
PPI. 7. 1 1) pada masalah hais di rs rumah sakit dilaksanakan mutu RS

Rumah sakit telah mengimplementasi sudah ada strategi penurunan infeksi namun tingkatkan implementasi penurunan resiko
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh belum semua program ppi yg sdh dilakukan infeksi identifikasi resiko infeksi pada seluruh Sudah seluruh program PPI diimplikasikan dan
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1) terhadap surveilen plebitis saja proses amp seluruh program ppi dilaksanakan disosialisasikan

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang sudah ada proses mengidentifikasi namun hasil identifikasi yg sdh dilakukan lanjutkan
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, belum sampai dengan perubahan kebijakan sampai dengan proses perubahan kebutuhan hasil identifikasi dijadikan dasar dalam program
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan prosedur perubahan praktik yg mendukung kebijakan prosedur perubahan praktik yg Sudah mutu RS dapat berupa perubahan kebijakan
3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko penurunan infeksi mendukung penurunan infeksi dilaksanakan ataupun perubahan SPO

kebijakan sudah diterapkan secara konsisten untuk program mutu RS analisa kebijakan juga
Kebijakan telah ada dokumentasi tetapi belum dilakukan lakukan analisis terhadap kebijakan yang sudah Sudah diperlukan guna membuat kebijakan yang lebih
PPI. 7.1.1 3 dilaksanakan/diimplementasikan analisis ditetapkan secara berkala dilaksanakan up date

4 Kebijakan telah di monitor.
Area kamar mayat dan post mortem untuk
PPI. 7.2. 3 meminimalisasi risiko penularan.
Rumah sakit membuang benda tajam dan
jarum secara aman atau bekerja sama dengan
sumber-sumber yang kompeten untuk
menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang
di tempat pembuangan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh
PPI. 7.3. 2 peraturan perundang-undangan.
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
untuk menilai dampak renovasi atau
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru.
Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang
PPI. 8. 1 direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur
bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi belum optimal penerapan pengelolaan pasien
airborne untuk jangka waktu pendek ketika dengan infeksi airbone pasien penyakit menular review dan perbaiki panduan dan spo
3 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia fasilitas tidak memadai
Rumah sakit mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang pengelolaan pasien
6 infeksius
lakukan monitoring terhadap kebijakan
ada monitoring tetapi belum dilakukan secara dokumentasikan hasil monitoring lakukan Sudah
konsisten analisis dan evaluasi secara konsisten dilaksanakan
area kamar mayat dan post mortem untuk area kamar jenasah perlu ditata sesuai fungsinya
meminimalisasi risiko penularan kurang dan pembersihan serta pembuangan limbah Sudah
memadai tetapkan dokter sebagai penaggung jawab dilaksanakan
lakukan pengawasan supervisi dan monitoring
pembuangan benda tajam dan jarum dilakukan ke lokasi pihak 3 untuk memastikan Sudah
oleh pihak ke 3 pembuangan dikelola sesuai uu regulasi rs dilaksanakan
bahan makanan kering di simpan di 1 tempat
namun monitoring terhadap suhu ruangan tingkatkan monitoring suhu untuk ruang Sudah
belum konsisten penyimpanan bahan makanan kering dilaksanakan
implementasikan hasil icra bangunan lengkapi
icra sudah dibuat namun rekomendasi dengan bukti pelaksanaan rekomendasi lengkapi Belum
pencegahan icra belum di implementasikan dgn foto bukti implementasinya dilaksanakan
Belum
sudah ada ruang isolasi namun belum standart sediakan ruang isolasi yang sesuai tstandart dilaksanakan
optimalkan isolasi pasien lengkapi fasilitas
Belum
implementasikan dilaksanakan
belum optimal penerapan pengaturan arus revie kebijakan panduan spo edukasi ulang staf Belum
pasien penyakit menular implementasikan dan tingkatkan pengawasan dilaksanakan
pastikan dan lengkapi fasilitasi rs dengan
ruangan bertekanan negatif untuk pasien
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk
tersedia ruang isolasi namun hanya infeksi airborne atau dengan sistem filtrasi hepa
menggunakan exhousefun dan sudah dilakukan yang diakui bisa digunakan serta lakukan Sudah
pemantauan monitoring secara berkala monitoring secara berkala dilaksanakan
buat program pendidikan pelatihan ppi
laksanakan pelatihan kerkelanjutan
belum optimal edukasi staf tentang pengelolaan implementasikan lakukan penilaian hasil Sudah
pasien infeksius pelatihan dan tingkatkan pengawasan dilaksanakan
hasil dari monitor analisa dan evaluasi dapat
berupa perubahan kebijakan dan SPO
perlu diatur area kamar jenazah terpisah dengan
fasilitas yang lain. Dilakukan treatmen limbah
sebelum masuk IPAL
MoU dengan pihak ketiga pengolahan limbah
tajam dan jarum agar mencakup juga masalah
teknis dan prsaratan pengumpilan, packing
transpor dan disposalnya dan dilakukan
monitoring
agar petugas dapur juga dilakukan pemeriksaan
anal swab secara berkala untuk mencegah
kontaminasi
dampak renovasi atau pembangunan bisa
kepada pengunjung, pasien staf RS dan Pekerja
bangunannya sendiri. Pencegahan INCRA
meliputi mereka semua
perawatan pasien isolasi juga berdasar fasilitas
kamar isolasi RS. Perlu dibuatkan SPO merujuk
pasien infeksius
buat SPO menerima pasien infeksius, rujukan
pasien infeksius sambil menyiapkan fasilitas
kamar isolasi yang sesuai standar
SPO pasien infeksius mulai penerimaan alur
masuk ruang isolasi dan rujukan pelu direvew
sesuaikan dengan fasilitas ruang isolasi yang ada
selian persyaratan ruang isolasi perlu juga
disiapkan APD yang disesuaikan dengan derajat
infeksiusnya
masukan program pengelolaan pasien infeksius
dalam program mutu RS

Kecenderungan infeksi terkait dengan
PPI.10.1. 3 pelayanan kesehatan ditelusuri
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
PPI.10.2. 2 infeksi penting secara epidemiologis
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
PPI.10.4. 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Hasil program pencegahan dan
pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit mengembangkan program
pencegahan dan pengendalian infeksi yang
mengikut sertakan seluruh staf dan profesional
PPI.11. 1 lain, pasien dan keluarga.
kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan telusuri kecenderungan infeksi terkait dengan Sudah
kesehatan belum ditelusuri secara periodik pelayanan kesehatan secara periodik dilaksanakan
lakukan analisis terhadap hasil pengukuran
secara epidemiologis terhadap kejadian infeksi
ada pengukuran yang dilakukan sesuai dengan pemeriksaan kultur untuk mengetahui peta
risiko infeksi yang ada di rs tetapi belum diserta kuman secara konsisten serta lengkapi dengan Sudah
dengan analisis ada peta kuman rekomendasi tindak lanjut dilaksanakan
angka infeksi belum dibandingkan dengan
rumah sakit lain ada data ttapi penyajian dan perbaiki dokumen perbandingan angka infeksi Sudah
analisa data belum dengan rumah sakit lain dilaksanakan
laporkan hasil program pencegahan dan
hasil program pencegahan dan pengendalian pengendalian infeksi secara berkala sebagai
infeksi belum dilaporkan kepada kementerian konstribusi data terkait infeksi kepada
kesehatan atau dinas kesehatan secara berkala kementerian kesehatan atau dinas kesehatan
dan hasil kegiatan maish terbatas untuk kasus sesuai ketentuan serta dokumentasikan bukti Sudah
infeksi tertentu saja pelaporan dilaksanakan
program ppi sudah melibatkan staff profesional lengkapi bukti keterlibatan profesional lain Sudah
lain pasien dan keluarga namun belum ada bukti pasien dan keluarga dilaksanakan
pelayanan RS yang memberikan resiko infeksi,
infeksi dan kecencerungan infeksi dijadikan
fokus program
Pengukuran baru dilakukan pada air bersih,
lakukan juga pada ruang OK, ICU dan lab
untuk mendapatkan pola kuman hasinya perlu
dibandingkan dengan pola nasional dan RS
sekitar
hasil trtap dilaporkan sesuai dengan form yang
ada melalui dinas kesehatan dan
didokumentasikan meskipun umpan balik dari
dinkes tidak ada
program PPI dapat disosialisasikan dengan
menampilkan di TV monitor diruang tunggu,
lewat leaflet pamflet maupun banner
e-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Elemen Penilaian Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam regulasi skrening pasien tentang kebutuhan
maupun di luar rumah sakit termasuk pasien terhadap pelayanan yang tersedia di RS
pemeriksaan penunjang yang Sudah sudah ada namun perlu ditetapkan siapa saja
ARK.1 1 diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah yang melaksanakan skrening
dilaksanakan
pasien diterima atau dirujuk. (R)

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam skrening diluar RS masih terbatas pada pasien
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W) Sudah dari FKTP dirujuk ke RS biasanya lewat telpon
dilaksanakan

Ada proses pemeriksaan penunjang yang perlu dibuat regulasi pemeriksaan penunjang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah digunakan sebagai skrening dan ditetapkan
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W) Belum lamanya waktu menunggu hasil
dilaksanakan

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah jenis pelayanan yang ada di RS hanya
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan terpampang di neonbox IGD. Perlu ditampilkan
rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) Belum di TV monitor pamflet, banner dan lainnya yang
4 mudah diakses oleh masyarakat
dilaksanakan

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi perlu dibuatkan regulasi untuk pasien yang tidak
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang mau dirujuk dan tetap minta di rawat di RS
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W) Sudah meskipun fasilitas yang dibutuk kan tidak
dilaksanakan tersedia di RS tersebut

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau SPO menunggu hasil pemeriksaan penunjang
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang belum ditetapkan dan perlu dijelaskan ke pasien
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W) Sudah supaya tidak ada kesan pembiaran
dilaksanakan

Ada regulasi tentang proses triase berbasis regulasi tentang triase agar disesuaikan dengan
ARK.1.1 1 bukti. (R) Sudah ketersediaan SDM dan fasilitas yang ada di IGD
dilaksanakan

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase pelaksanaan triase harus didokumentasikan dal
berbasis bukti yang digunakan untuk RM bisa menggunakan sistem IAR ataupun SOAP
2 memprioritaskan pasien sesuai dengan Sudah
kegawatannya.(D,W) dilaksanakan

Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. semua petugas IGD harus pernah mengikuti
(D,W,S) pelatihan triase baik internal maupun eksternal
3 Belum untuk menjamin proses triase seragam dan
dilaksanakan kontinuitas pelayanan

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan perlu di pisahkan antara kegawatan bedah dan
4 prioritas. (D,W,S) Sudah kegawatan medis dan petugas yang melayani
dilaksanakan juga terpisah

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk skrening pasien rawat inap berdasar kebutuhan
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pasien dan fasilitas yang ada di RS dilaksanakan
ARK.1.2 1 pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan Belum seragam dari rawat jalan dan IGD
rehabilitatif. (R) dilaksanakan
 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
2 pelayanan tersedia di rawat jalan maupu IGD
Temuan diproses skrining menentukan
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
ARK.1.3 1 rawat inap yang harus disampaikan kepada
pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
2 kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
ARK.2 1 tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
observasi. (D,W)
4 Sudah
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
skrening bisa menggunakan sistem IAR ataupu
SOAP yang penting seragam dan konsisten.
Belum Untuk memudahkan petugas daftar jenis
dilaksanakan
rencana/planing dari proses skrening
Sudah merupakan harus sesuai dengan kebutuhan
dilaksanakan pasien dan didokumentaskan
penetapan prioritas pelayanan yang ada di SPO
Sudah harus didokumentasikan di RM
dilaksanakan
regulasi perlu disosialisasikan kepada staf dan
kebijakan penundaan dan kelambatan
Sudah disampaikan kepada pasien dan keluarga
dilaksanakan
pemberitahuan alasan penundaan dan
kelambatan belum seragam antara yang di
Belum rawap jalan dan rawat inap. Hindari jangan ada
kesan pasien ditolak RS
dilaksanakan
regulasi proses penerimaan pasien tidak hanya
di rawat jalan dan IGD saja tetapi regulasi
perpindahan pasien ataupun penundaan atau
kelambatan juga harus disosialisasikan kepada
Belum seluruh staf
dilaksanakan
proses penerimaan pasien rawat inap dan
Sudah pendaftaran rawat jalan harus konsisten
dilaksanakan dilaksanakan dan didokumentasikan di RM
perlu ada regulasi saat pasien diterima di ruang
Sudah rawat inap dilakukan reassesmen. Dan
dilaksanakan didokumentasikan.
regulasi penahanan pasien perlu
disaosialisasikan kepada seluruh staf supaya
tidak ada kesan penanganan pasien lambat
dilaksanakan
buat regulasi atau SPO menunggu tersedianya
TT diunit yang di tuju maupun unit lain dalam
Belum satu RS baik yang masuk melalui IGD maupun
dilaksanakan melalui rawat jalan
setelah dibuat regulasi segera sosialisasikan
Belum kalau perlu dibuat simulasi agar pelaksanaannya
dilaksanakan nanti seragam
 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan segera dibuat aplikasi perdaftaran on line
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga tampilkan juga fitur tengtang layanan yang
7 MIRM 1) Belum tersedia yang dapat diakses oleh masyarakat
dilaksanakan sehingga masyarakat

Penjelasan termasuk rencana asuhan penjelasan tentang rencana asuhan oleh dokter
didokumentasikan. (D,W) harus didokumentasikan dalam RM melengkapi
ARK.2.1 1 Sudah GC yang diberikan oleh petugas pendaftaran
dilaksanakan

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang penjelasan hasil asuhan termasuk hasil asuhan
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) Belum yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam
dilaksanakan RM

Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang meskipun sebagian besar pasien asuransi yang
ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) pembiaannya ditanggung pihak ketiga, tetap
Belum ditetapkan regulasi penjelasan perkiraan biaya
3 bagi pasien non asuransi
dilaksanakan

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien penjelasan perkiraan biaya sudah dimasukkan ke
atau keluarga untuk membuat keputusan. (W) dalam GC pihak keluarga yang menerima GC
4 Sudah selain tanda tangan nama juga harus jelas
dilaksanakan

Ada regulasi yang mengatur tentang proses regulasi alur pasien baru faktor ketersediaan TT
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit yang menjadikan dasar karena BOR masih
ARK.2.2 1 termasuk elemen a) sampai dengan g) di Belum rendah
maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk ketersediaan tenaga transporter disesuaikan
menghindari penumpukan. (D,W) dengan jumlah pasien yang memerlukan
Belum transpor dalam waktu yang sama. Penumpukan
2 sering terjadi justru karena kekurangan tenaga
dilaksanakan
transpor

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur regulasi pengaturan alur pasien dievalusi dan
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya dilakukan perbaikan sampai alur pasien menjadi
3 perbaikannya. (D,O,W) Belum efektif dan efisien
dilaksanakan

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar buat regulasi dan SPO kreteria masuk dan keluar
intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang intensif care seperti ICU,NICU HCU
ruang perawatan paliatif termasuk bila sehingga kreteria seragam tidak lagi tergantung
digunakan untuk riset atau program-program DPJP
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
ARK.2.3 1 berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, Belum
parameter objektif, serta kriteria berbasis dilaksanakan
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit dalam penyusunan regulasi dan SPO libatkan
2 intensif atau unit spesialistik terlibat dalam Belum staf yang berkopeten di unit tersebut
menentukan kriteria. (D,W) dilaksanakan
 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) setelah regulasi dan SPO ada segera lakukan
sosialisasi dan latikan semua staf di unit tersebut
3 Belum agar penentuan kreteria seragam
dilaksanakan

Catatan medis pasien yang diterima masuk di kreteria pasien masuk dan keluar dari unik
atau keluar dari unit intensif atau unit intensif didokumentasikan di RM
spesialistik memuat bukti bahwa pasien Belum
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) dilaksanakan

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan buat regulasi perencanaan pemulangan pasien
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan Belum
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R) dilaksanakan

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam perencanaan pemulangan pasien ditulis oleh
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan DPJP sebagai leader, diikuti PPA sesuai dengan
2 ARK 4) Belum diagnosis pasien. PPA dibawah koodinator Case
dilaksanakan Manager

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan buatka regulasi proses PPA berkesinambungan
untuk mendukung kesinambungan dan dan sistem koordinasi antar PPA berdasarkan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) kebutuhan pasien
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
ARK.3.1 1 sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10). Belum
(R) dilaksanakan

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas buat penunjukan case manager sebagai
antara lain dalam konteks menjaga koodonator dan menfasilitasi antar PPA
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
2 kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta Belum
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dilaksanakan
dan tujuan. (D,W)

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan ketika pasien diterima di ruangan dilakukan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W) Belum reassesmen untuk menentukan PPA apa yang
dilaksanakan dibutuhkan pasien

Pasien yang mendapat pelayanan MPP, form MPP merupakan media komunikasi antar
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP PPA sehingga harus selalu di up date sesuai
4 selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi Belum asessmen pasien
dengan PPA. (D,W) dilaksanakan

Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
5 PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
form MPP berisi rangkuman dari interprofesi PPA
berdasarkan Assesmen dan planing dari DPJP
Belum
dilaksanakan
 Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
6 Belum
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
ARK.3.2 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
(R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
2 pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
dirawat. (D)
2 Belum
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
3 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
dibuat. (D)
4 Belum
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
sejak admisi sudah dilakukan asesmen dan
pemberian asuhan dan berlanjut terus sampai
pasien pulang. Semua kegiatan ini
dilaksanakan didokumentasikan di RM
regulasi sebaiknya lebih detail bahwa sejak
pasien masuk dan dilakukan assesmen oleh DPJP
dilanjutkan Planning sebagai dasar PPA untuk
Sudah melakukan pemberian asuhan dan tercatat
dilaksanakan didalam cppt
dibuatkan regulasi proses perpindahan atnggung
jawab DPJP, rawat bersama penentuan DPJP
utama dan perubahan DPJP utama
Belum
dilaksanakan
kredensial baru dilakukan sekali waktu pertama
Sudah bertugas selalu direview dan dievaluasi sampai
dilaksanakan wktunya rekredential
regulasi penetapan DPJP utama harus
mempertimbangkan Hak pasien dan keluarga
Sudah jika menginginkan dokrter tertentu sebagai DPJP
dilaksanakan
regulasi tranfer pasien hanya tertulis di cppt
belum dibuatkan form tersendiri. Form berisi
Belum ringkasan dari saat admisi sampai saat transfer
dilaksanakan
setiap transfer pasien dibuat form trasfer yang
berisi asesmen awal, perkembangan penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
reassesmen terapi dan tindakan yang telah
dilaksanakan dilakukan dan kondisi akhir saat transfer
setiap transfer pasien ditulis di form tranfer
Belum pasien berisi riwayat penyakit , pemeriksaan
dilaksanakan penunjang
dalam form transfer pasien memuat diagnosis
awal dan setiap perubahan diagnosis setelah
dilakukan pemeriksaan penunjang dan terapi
dilaksanakan
setiap procedure tindakan yang memerlukan IC
Belum selain didokumentasikan di RM juga tertulis di
dilaksanakan form tranfer pasien
terapi obat dan tindakan lain selain
Belum didokumentasikan di RM juga dimuat didalam
dilaksanakan form transfer pasien
 Form tersebut memuat keadaan pasien pada Belum
7 waktu dipindah (transfer). (D)
dilaksanakan
Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
8 Belum
dilaksanakan
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
ARK.4 1 dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan Belum
pelayanan pasien. (R) dilaksanakan
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan Belum
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
dilaksanakan
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R) Sudah
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W) Belum
dilaksanakan
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai Belum
ARK.4.1 1 dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan dilaksanakan
pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
2 yang berada di komunitas dimana pasien berada Sudah
yang bertujuan untuk memberikan bantuan dilaksanakan
pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
ARK.4.2 1 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. Sudah
(D) dilaksanakan
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
2 dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. Sudah
(D) dilaksanakan
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
tindakan yang telah dikerjakan. (D)
3 Sudah
dilaksanakan
kondisi terakhir saat dipindahkan dimuat dalam
form transfer pasien
ketentuan tersebuat dilaksanakan disetiap unit
dan dilaksanakan secara konsisten dan seragam
ibuat regulasi kriteria pemulangan pasien dan
pasien yang rencana kepulangan komplek,
kriteria pasien yang memelukan kesinambungan
asuhan
kriteria pasien pulang didokumentasikan di
rekam medis
buat regulasi pasien yang diijinkan keluar
meninggalkan RS pada periode tertentu
pasien yang diijinkan meninggalkan RS untuk
periode tertentu di dokumentasikan di RM
keterlibatan PPA sebaiknya sampai saat pasien
pulang dan ikut merencanakan asuhan lanjutan
di rumah
tindak lanjut pemulangan pasien ke fasilitas lain
tidak hanya sebatas pasien bedah berlaku juga
pasien non bedah sesuai dengan kondisi
kebutuhan pasien
form ringkasan pulang sebaiknya diisi lengkap
oleh DPJP
form ringkasan pulang memuat indikasi dirawat
diagnosis penyakitnya serta faktor penyulinya
dalam ringkasan pulang memuat semua terapi
dan semua tindakan yang telah dikerjakan tidak
hanya tindakan yang terakhir
 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan ringkasan pulang tidak hanya berisi obat yang
termasuk obat setelah pasien keluar rumah diberikan saat pasien pulang tetapi juga berisi
4 sakit. (D) Sudah obat yang diberika ketika dirawat
dilaksanakan

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan ringkasan pulang berisi status pasien terakhir
pasien (status present) saat akan pulang dari dan hasil pemeriksaan fisik yang terakhir
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) Sudah
dilaksanakan

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut ringkasan pulang berisi instruksi tindak lanjut
dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) apa yang harus dikerjakan pasien dan keluarga
6 Sudah dan sudah dijelaskan sampai pasien dan
dilaksanakan keluarga mengerti

Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum ringkasan pulang tidak hanya ditulis di RM oleh
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W) Sudah DPJP tetapi juga di tulis di form ringkasa pulang
dilaksanakan oleh DPJP

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien ringkasan pasien pulang kalau memerlukan
dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada tindak lanjut ke tenaga kesehatan lain diberikan
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab Sudah rangkap 2 kepada pasien
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) dilaksanakan

Satu salinan ringkasan yang lengkap ringkasan pulang selain tertulis di RM salinan
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D) Belum form ringkasan pulang juga didokumentasikan di
dilaksanakan RM

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak untuk pasien peserta asuransi form ringkasan
4 penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah Sudah pulang juga dibuat untuk penjamin
sakit. (D) dilaksanakan

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
ARK.4.3 1 Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (R)
dibuatkan regulasi pasien rawat jalan yang
asuhannya komplek. Meliputi kreteria
Belum diagnostik, kriteria asuhan.
dilaksanakan

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses dibuatkan regulasi proses Profil Ringkas Medis
2 PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan Belum Rawat Jalan agar di review dan ditelusur oleh
mudah di-review. (R) dilaksanakan tenaga medis

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam informasi medis yang penting dari pasien yang
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) Belum dimuat di PRMRJ dapat mudah diidentifikasi
dilaksanakan DPJP

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi proses penyusunan PRMRJ dievaluasi sesuai
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu kebutuhan dan dijadikan program mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W) Belum keselamatan pasien
dilaksanakan
 Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan
dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
ARK.4.4 1 permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien. (D)
3 didokumentasikan di RM dan dibuatkan dalam
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
5 sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
regulasi pasien menolak rencana asuhan medis,
keluar RS atas kemauan sendiri dan penghentian
terapiberlaku di rawat inap dan rawat jalan dan
Sudah seragam
dilaksanakan
bukti pemberian informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga serta akibat dari keputusan
Sudah tersebut di dokumentasikan di dalam RM
dilaksanakan
pasien yang keluar RS atas permintaan sendiri
dan tetap mengikuti prosedur pemulangan tetap
Sudah dibuatkan ringkasan pulang yang
dilaksanakan
form pemulangan pasien
jika ada dokter keluarga atau dokter yaang
memberikan asuhan berikutnya diberi tahu
Belum dapat melalui resume pemulangan pasien atas
dilaksanakan kemauan sendiri
kajian alasan pasien keluar RS atas kemauan
sendiri perlu dilakukan dan didokumentasikan
untuk dievaluasi dan program mutu RS
Belum
dilaksanakan
regulasi pasien rawat inap dan rawat jalan yang
melarikan diri perlu ditetapkan untuk antisipasi
Belum jika pasien itu membahayakan diri sendir atau
dilaksanakan orang sekitarnya
asesmen keperawatan untuk identifikasi
penyakit menular dan perilaku agresif oleh
Belum perawat penanggung jawab asuhan
dilaksanakan didokumentasikan di RM
pelaporan pasien kepada pihak yang berwenang
tidak hanya dengan indikasi penyakit menular
Belum pasien agresif yang membahayakan diri sendiri
dan orang sekitarnya juga dilaporkan
dilaksanakan
didalam rujukan tentukan juga staf yang
Sudah bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
dilaksanakan
rujukan pasien berdasarkan kebutuhan pasien
Sudah akan fasilitas kesehatan yang tersedia
dilaksanakan
 Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa rujukan RS dilakukan secara berjenjang vertical
fasilitas kesehatan yang menerima dapat
3 memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. Sudah
(D,W) dilaksanakan

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk kerjasama rujukan antar RS perlu di evaluasi dan
dengan rumah sakit yang menerima rujukan direview berdasarkan penambahan fasilitas dan
4 yang sering dirujuk. (R) Sudah tenaga profesi yang ada
dilaksanakan

Ada staf yang bertanggung jawab dalam perlu ditetapkan staf vyang bertanggung jawab
pengelolaan rujukan termasuk untuk mengelola pasien rujukan
memastikan pasien diterima di rumah sakit Belum
ARK.5.1 1 rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan dilaksanakan
pasien. (D,W)

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten perlu ditetapkan staf yang kompeten untuk
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu selalu memonitor pasien dan mencatat dalam
2 memonitor dan mencatatnya dalam rekam Sudah rekam medis
medis. (D,W) dilaksanakan

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan obat bahan medis habis pakai alat kessehatan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan dan peralatan medis dipastikan dalam kondisi
3 medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. Sudah siap dan di kondisikan dalam kemasan yang
(D,O,W) dilaksanakan mudah untuk mobilisasi

Ada proses serah terima pasien antara staf dibuat form serah terima dan pastikan staf yang
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W) Sudah menerima sesuai dengan kebutuhan pasien dan
dilaksanakan didokumentasikan didalam RM

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan jika rujukan yang dibutuhkan tidak ada
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) Sudah diinformasikan kepada pasien dan keluarga dan
dilaksanakan didokumentasikan di RM

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas form rujukan tidak hanya memuat nama fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama kesehatan yang di tuju tetapi juga memuat nama
orang yang menyetujui menerima pasien. (D) Belum da tanda tangan dokter atau staf yang menerima
ARK.5.2 1 dan serah terima bersama dengan pasiennya
dilaksanakan

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, form rujukan dibuat baku sehingga semua
2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan Sudah pasien yang dirujuk item yang harus terisi
pelayanan lebih lanjut. (D) dilaksanakan seragam

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan prosedure dan intervensi yang telah dilakukan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D) Sudah ditulis dalam form rujukan untuk menjamin pola
dilaksanakan pengasuhan berkelanjutan

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan proses rujukan dievaluasi secara berkala
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) Belum terutama aspek mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan dan dijadikan program mutu RS
 Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
ARK.6 1 medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
3 proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
(D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
4 perlengkapannya serta waktu persiapannya
selain asesmen kebutuhan tranpor dan
ketersediaan obat dan alat medis persyaratan
PPI dan penanganan keluhan belum menjadi
Belum perhatian
dilaksanakan
pelaksanaa transpor sudah didokumentasikan
untuk program mutu perlu ditetapkan waktu
persiapan sampai dengan tranpor dan dievaluasi
Sudah
dilaksanakan
proses dekontaminai harus benar sesuai dengan
persyaratan PPI. APD operator, bahan
Belum dekontaminasi yang digunakan dan air buangan
atau limbah cair
dilaksanakan
dibuatkan regulasi penanganan pengaduan
proses rujukan berdiri sendiri dan dievaluasi
Belum mulai personelnya alat tranpornya/ambulan dan
dilaksanakan
e-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang regulasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dalam tetapkan juga penanggung jawab
PAB.1 1 yg memenuhi standar profesi, peraturan Sudah pelaksanaannya
perundang-undangan (R) dilaksanakan

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam sebelum dilakukan layanan anestesi, sedasi
yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk moderat dan dalam dilakukan asesmen
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W) Sudah kebutuhan layanan anestesi
dilaksanakan

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam layanan anestesi 24 jam meskipun diluar jam
(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kerja on call, tentukan respon time untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) Sudah program mutu RS
dilaksanakan

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan regulasi layanan anestesi,sedasi moderat dan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di sedasi dalam berlaku di semua unit pelayanan
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada yang memerlukan tindakan dan berlaku seragam
PAB.2 1 dibawah tanggung jawab seorang dokter Sudah dan ada penetapan penanggung jawab layanan
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan dilaksanakan disertai uraian tugas
(lihat TKRS 5). (R )

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan penanggung jawab layanan anestesi

anestesi mengembangkan, melaksanakan, melaksanakan tugas sesuai dengan uraian tugas
2 menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di Sudah dan wewenang yang diberikan
maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti penanggung jawab menjalankan penanggung jawab layanan anestesi

program pengendalian mutu. (D,W) melaksanakan supervisi, monitoring evaluasi
3 Sudah pelaksanaan ilayanan anestesi dan dijadikan
dilaksanakan program mutu RS

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi supervisi pelaksanaan anestesi dalam bentuk
pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat ceklist dan didokumentasikan
4 dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . Sudah
(D,W) dilaksanakan

RS menetapkan program mutu dan keselamatan dibuat regulasi penetapan parameter mutu,
pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi pelaporan insiden keselamatan pasien layanan
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) Sudah anestesi
dilaksanakan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan ssetiap pasien layanan anestesi dilakukan
asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) asesmen pra sedasidan pra anestesi dan
2 Sudah dilaksanakan monitoring dan evaluasi dalam
dilaksanakan pelaksanaannya

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses selama anestesi berlangsung dilakukan
monitoring status fisiologis selama anestesi. monitoring status fisiologi dan dilakukan
3 (D,W) Sudah evaluasi dan monitor dalam pelaksanaannya
dilaksanakan
 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses selama proses pemulihan dilakukan monitoring
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan status fisiologi. Dan dalam pelaksanaannya
4 sedasi dalam. (D,W) Sudah dilakukan evaluasi dan monitoring
dilaksanakan

Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang dilakukan evaluasi ulang jika terjadi konversi dari
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional anestesi lokal ke general dan pelaksanaanya
5 ke general. (D,W) Sudah dievaluasi dan dimonitoring
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan program mutu keselamatan pasien anestesi
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi dintegrasikan dengan program mutu RS
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn Sudah
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) dilaksanakan

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian penetapan regulasi pemberian anestesi, sedasi

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai moderat dan sedasi dalam berlaku disemua
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan tempat di RS
PAB.3 1 dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg Sudah
disebut di maksud dan tujuan (R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi Sudah pelaksanaan sedasi didokumentasikan dalam
2 yang ditetapkan (D,O,W) RM
dilaksanakan
Peralatan emergency tersedia dan digunakan daftar peralatan dan obat obat emergensi untuk
3 sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi Sudah pelayanan anestesi tersedia dan kondisi siap
pasien (D,O) dilaksanakan pakai

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
staf yang memberikan layanan sedasi
mempunyai kompetensi menberikan bantuan
Sudah hidup lanjut atau saat tidakan sedaya ada staf
yang kompeten memberikan layanan bantuan
dilaksanakan
hidup lanjut

PPA yang bertanggung jawab memberikan staf anestesiyang kompeten melaksanakan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling sedasi sesuai dengan SPK dan RKK
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) Sudah
dilaksanakan

PPA yang bertanggung jawab melakukan staf anestesi yang melakukan monitorin
pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf mempunyai kompeten sesuai dengan SPK dan
2 yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) Sudah RKK
di maksud dan tujuan (R) dilaksanakan

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam staf yang melaksanakan sedasi pernah dilakukan
3 sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian Sudah kredensialing dan hasil kredensial tercatat di file
(lihat KKS 5) (D,W) dilaksanakan kepegawaian

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam
rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
PAB.3.2 1 dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
sebelum dilakukan layanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam dilakukan asesmen pra
sedasi untuk evaluasi resiko dan kelayakan
Sudah tindakan sedasi
dilaksanakan
 Seorang yang kompeten melakukan pemantauan selama sedari dilakukan pemantauan pasien
pasien selama sedasi dan mencatat hasil oleh staf anestesi yang kompeten dan hasilnya
2 monitor dalam rekam medis (D,W) Sudah dicatat di RM
dilaksanakan

Kriteria pemulihan digunakan dan kreteria pemulihan digunakan setelah selesai

3 didokumentasikan setelah selesai tindakan Sudah tindakan sedasi dan di dokumentasikan di RM
sedasi.(D,W) dilaksanakan

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang pasien atau keluarga dijelaskan tentang resiko,
berwenang yang memberikan keputusan keuntungan dan alternatif tindakan sedasi
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan Sudah dituangkan dalam IC
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W) dilaksanakan

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg pasien atau keluarga dijelaskan setelah tindakan
berwenang diberi edukasi tentang pemberian kemungkinan timbul rasa sakit sehingga perlu
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) Sudah diberikan analgesik
dilaksanakan

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dokter anestesi memberikan edukasi pasien dan
3 dan mendokumentasikannya. (D,W) Sudah keluarga mulai pra sedasi sampai oasca tindakan
dilaksanakan

Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap setiap pasien yang akan dilakukan operasi
PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) Sudah dilakukan assesmen pra anestesi
dilaksanakan

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam Sudah hasil assesmen anestesi berupa resiko anestesi
2 medis pasien.(D,W) di dokumentasikan di RM
dilaksanakan
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap Sudah dilakukan assesmen induksi untuk setiap pasien
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) sebelum dilakukan induksi
dilaksanakan
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam Sudah hasil asesmen induksi didokumentasika di RM
2 medis pasien. (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap regulasi pelayanan anestesi elektif
PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R) Sudah dandidokumentasikan al., teknis anestesi dosis
dilaksanakan obat dan rute pemberian

Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik teknis anestesi dan obat anestesi, dosis, dan
2 anestesi didokumentasikan di rekam medis Sudah rute di dokumentasikan di RM
pasien. (D,W) dilaksanakan

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang dalam layanan anestesi dokter anestesi dan
3 mendampingi / penata anestesi ditulis dalam Sudah penata anestesi ditulis di RM
form anestesi (D,W) dilaksanakan

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
sebelum dilakukan layanan anestesi pasien dan
keluarga diberikan penjelasan tentang
keuntungan, resiko dan alternatif tindakan
Sudah termasuk kemungkinan konversi dari lokal
dilaksanakan anestesi ke general anestesi dan dituangkan
dalam IC
 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg dijelaskan juga tentang pemberian analgesik
berwenang diberi edukasi tentang pemberian setelah tindakan penjelasan ini dituangkan
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) Sudah dalam IC
dilaksanakan

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi ditetapkan regulasi bahwa yang melaksanakan
3 dan mendokumentasikannya .(R,D) Sudah edukasi dokter anestesi dan didokumentasikan
dilaksanakan

Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
PAB.6 1 anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
dilakukan.(R)
regulasi monitoring fungsi fisiologi selama
anestesi dan tindakan bedah. Fungsi fisiologi
Sudah yang harus dimonitor apa saja metode anestesi
dan tindakan operasi yang dilakukan
dilaksanakan

Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien hasil monitoring fungsi fisiologi di

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) Sudah dokumentasikan di RM
dilaksanakan

Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W) didalam form anestesi berisi asesmen pra
anestesi, metode anestesi jenis tindakan operasi
3 Sudah dan hasil monitoring fungsi fisiologi selama
dilaksanakan anestesi dan operasi

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau regulasi pemindahan pasien dari ruang
jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai pemulihan memuat persyaratan klinis
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R ) Sudah berdasarkan hasil monitor fungsi fisiologi selama
dilaksanakan operasi dan pasca operasi

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan monitoring fungsi fisiologi tetap dilakukan ketika
2 dari ruang pemulihan dicatat dalam form Sudah pasien berada di ruang pemulihan dan dicatat
anestesi (D,O,W) dilaksanakan dalam form anestesi

Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca pasien pada masa pemulihan pasca anestesi
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) Sudah dimonitor dan catat dalam rekam medis
dilaksanakan

Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) Sudah hasil monitoring selama masa pemulihan dicatat
4 di form anestesi
dilaksanakan
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah regulasi pelayanan bedah meliputi asesmen pra
PAB.7 1 direncanakan berdasar informasi dari hasil Sudah bedah dengan metode assesmen yang berlaku di
asesmen (R) dilaksanakan RS

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi hasil assesmen pra bedah didapatkan diagnosis
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter pro operasi, rencana operasi dan operator atau
2 penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum Sudah DPJP dicatat di RM
operasi dimulai (D,W) dilaksanakan

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan
rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
3 sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; Sudah
AP 1.3.1) (D,W) dilaksanakan
sebelum operasi hasil assesmen dicatat di RM
yang berisi diagnosis pra operasi, rencana
operasi dan DPJP
 Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan
diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
3 pemberian informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi
PAB.7.2 1 sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
area lain untuk asuhan biasa (D,W)
2 pasca operasi, temuan saat operasi termasuk
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
PAB.7.3 1 pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
2 DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis,
3 keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
4 operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
(D,O,W)
pasien dan keluarga diberi edukasi tentang
resiko, manfaat, komplikasi dampak dan
Sudah alternatif prosedur lain di tuang kan dalam IC
dilaksanakan
termasuk juga penjelasan jika diperlukan
tranfusi berupa resiko manfaat penggunaan
Sudah darah dan produk darah bisa dituangkan di IC
dilaksanakan
hasil penjelasa dan edukasi DPJP kepada pasien
dan keluarga dicatat pada form persetujuan
Sudah tindakan kedokteran
dilaksanakan
tetapkan regulasi penulisan laporan operasi
Belum meskipun selama ini sudah dilakukan
dilaksanakan penulisannya
laporan operasi dibuat segera setelah selesai
operasi sampai sebelum pasien dipindahkan dari
ruang pemulihan. Laporan operasi memuat
informasi tanggal, lama operasi, metode
Sudah anestesi, jenis operasi, diaonosis pra operasi dan
dilaksanakan
perkiraan kehilangan darah
Sudah laporan operasi ditulis diform laporan operasi
dilaksanakan
regulasi asuhan pasien pasca operasi, ditetapkan
rencana asuhan pasca bedah dibuat DPJP,
rencana asuhan oleh PPA bedah dan rencana
Sudah asuhan lain sesuai kebutuhan oleh PPA
dilaksanakan
pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
segera dilakukan setelah diasesmen oleh DPJP
Sudah
dilaksanakan
rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana
asuhan medis, keperawatan dan lainya sesuai
Sudah keperluan. Bisa berbentuk instruksi pasca
dilaksanakan operasi yang ditulis DPJP
pasca operasi dilakukan reassesmen.
Sudah Hasilasesmen ulang bisa merubah rencana
dilaksanakan asuhan berdasarkan kebutuhan pasien
 Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud tidak tersedia layanan bedah orthopedi
PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) Belum
dilaksanakan

Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) Belum tidak tersedia layanan bedah orthopedi
2
dilaksanakan
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan tidak tersedia layanan bedah orthopedi
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) Belum
dilaksanakan

Ada bukti alat implan dimasukkan dalam Belum tidak tersedia layanan bedah orthopedi
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W) dilaksanakan
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah Sudah penetapan regulasi jenis pelayanan bedah yang
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R) dapat dilaksanakan di RS
dilaksanakan
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang persyaratan penerangan dan sirkulasi udara dan
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas suhu ruangan
2 ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. Sudah
(O,W) dilaksanakan

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur pasien pra operasi dan pasca operasi
alur masuk barang-barang steril harus terpisah terpisah, linen kotor ada jalur tersendiri
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) Sudah
dilaksanakan

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor pemisahan koridor untuk menjaga sterilitas
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya termasuk ruang ganti terpisah dengan toilet
4 dengan koridor kotor. (OW) Sudah
dilaksanakan

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan regulasi pengukuran mutu telah ditetapkan
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) Sudah termasuk pelporan insiden terintrgrasi dengan
dilaksanakan program mutu RS

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan assemen pra bedah perlu dilakukan evaluasi dan
asesmen pra bedah. (D,W) monitoring untuk memastikan diagnosis pra
Sudah bedah sudah tepat berdasar beberapa informasi
2 tambahan
dilaksanakan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi perlu dilakukan
3 penandaan lokasi operasi. (D,W) Sudah evaluasi dan monitoring termasuk siapa yang
dilaksanakan memberi penandaan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan hasil dari surgical safety check list dilakukan
surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) evalusi dan monitoring untuk memastikan
4 Sudah persyaratan operasi sudah terpenuhi
dilaksanakan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan terjadinya diskrepansi antara pra operasi dan
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. pasca operasi dievaluasi dan dimonitor mulai
(D,W) Sudah dari asesmen, reassesmen pemeriksaan
5 diagnostik untuk mempertajam diagnosis pra
dilaksanakan
operasi
 Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan program mutu layanan bedah menjadi bagian
6 dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). Sudah dari program mutu RS dan parameter mutu
(D,W) dilaksanakan sudah ditetapkan
dr. Is Sarifin, Sp.B - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal tidak hanya pada pasien rawat
asesmen awal pada disiplin medis dan inap pada pasien rawat jalan juga dilakukan
AP.1 1 keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di Sudah asesmen awal
maksud dan tujuan (R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis assesmen awal tidak hanya status fisik pasien
asesmen awal disiplin medis. (D,W) termasuk juga riwayat penyakit, riwayat alergi
2 Sudah asesmen nyeri harus dilakukan
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal keperawatan tidak hanya
3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) Sudah dilakukan di rawat inap tetapi di rawat jalanpun
dilaksanakan harus dilakukan

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam keluarga dilibatkan dalam assesmen awal tetapi
4 melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 Sudah belum seragam dirawat jalan dan rawat inap
EP1) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien assesmen awal sudah dilakukan pemeriksaan
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien fisik dan riwayat kesehatah metode pemeriksaan
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W) Sudah perlu diseragamkan menggunakan IAR
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien asesmen awal dilakukan untuk mengetahui apa
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio- yang dibutuhan pasien sehingga faktur
2 kultural-spiritual. (D,W) Belum biopsikosoial dan kultur perlu diassesmen juga
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien assesmen awal baru menghasilkan
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan diagnosisawal sedangkan masalah kesehatan
3 masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK Belum pasien perlu juga diassesmen
3) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien perlu ditetapkan waktu penyelesaian assesmen
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam awal pasien rawat inap dan di RM dicatat tgl dan
4 atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. Belum waktu pelaksanaan assesmen awal
(D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rencana asuhan dari assesmen awal yang
rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) dilakukan DPJP segera diikuti oleh PPA untuk
5 Sudah memberikan asuhan sesuai kebutuhan pasien
dilaksanakan

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu selain rawat inap kerangka waktu penyelesaian
AP.1.2 1 penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. Belum pasien rawat jalan perlu ditentukan
(R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien pelaksanaan asesmen pasien belum seragam
rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan konsisten menggunakan metode IAR atau
2 dan pemeriksaan fisik (D,W) Sudah SOAP
dilaksanakan
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien faktor biopsikososiokultural sebagai faktor yang
3 rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- Belum mempengaruhi kesehatan pasien diassesmen
kultural-spiritual. (D,W) dilaksanakan dan didokumentasikan di RM

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien assesmen awal pasien rawat jalanselain
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis masalah kesehatan pasien juga
4 masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK Sudah dilakukan assesmen
3) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rencana asuhan untuk mengatasi masalah
rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) kesehatan pasien tidak hanya dilakukan pada
5 Belum pasien rawat inap pasien rawat jalan juga harus
dilaksanakan dilakukan

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal penyakit akut diperbarui dan didokumentasikan
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) Belum di RM dan dijadikan mutu RS
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan asesmen awal pasien penyakit kronis
dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaruhi tiap 3 bln dan didokumentasikan di
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) Belum RM sebagai program mutu RS
dilaksanakan

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu buat regulasi rentang waktu penyelesaian
AP.1.3 1 penyelesaian asesmen awal pasien gawat Belum assesmen awal pasien IGD
darurat. (R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien assesmen awal pasien IGD dilakukan
gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien penelusuran riwayat kesehatan yang relevan dan
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W) Sudah dilakukan pemeriksaan fisik
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien selain masalah fisik faktor non fisisk seperti
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio- biopsikososiokultural dan spiritual juga dilakukan
3 kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. Belum assesmen
(D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien assesmen awal menghasilkan diagnosis awal dan
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan tidak terbatas hanya status
4 masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK Sudah gizi saja
3) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
5 gawat darurat menghasilkan rencana asuhan Sudah ditindaklanjuti dengan membuat rencana
(D,W) dilaksanakan asuhan

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko regulasi penentuan kriteria resiko nutrisional
AP.1.4 1 nutrisional yang dikembangkan bersama staf Sudah sudah ada dan harus dilaksanakan secara
yang kompeten dan berwenang. (R) dilaksanakan konsisten

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai skrining resiko nutrisional perlu dilakukan untuk
2 bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP Sudah setiap pasien IGD dan dilakukan seragam
4) dilaksanakan

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan status gizi pasien harus konsisten ditentukan
3 dengan asesmen gizi. (D,W) Sudah berdasarkan skrening status nutrisional
dilaksanakan
 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
AP.1.4.1 1 bersama staf yang kompeten dan berwenang. Belum
(R) dilaksanakan
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Belum
2 bukti skrening di RM seragam
dilaksanakan
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W) Belum
dilaksanakan
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) Belum
dilaksanakan
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
2 karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan Sudah
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) dilaksanakan
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan Sudah
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) dilaksanakan
RS menetapkan regulasi tentang asesmen
AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) Sudah
dilaksanakan
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) Sudah
dilaksanakan
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai Sudah
AP.2 1 tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
dilaksanakan
PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) Sudah
dilaksanakan
asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh
tidak sebatas pemberian pita kuning tetapi
meliputi dari pasien datang sampai selesai
mendapatkan asuhan
skrening kebutuhan fungsional dan resiko jatuh
perlu diseragamkan dan ditetapkan kriteria
skrining agar semua staf dapat melakukan dan
perlu ditetapkan kursi ruang tunggu khusus
pasien jatuh mulai dari persyaratan kursi dan
memepermudah pengawasan
regulasi perlu ditetapkan batasan umur untuk
penggunaan baterai penilaian sehingga sragam
kriterianya
hasil assesmen nyeri dilaporkan kepada DPJP
untuk dikelola melalui asuhan sesuai
intensitasnya
hasil assesmen dicatat di RM kemudian
dilakukan assesmen ulang setelah mendapatkan
terapi dan asuhan
assesmen tambahan disesuaikan dengan pola
populasi yang berkaitan dengan pelayanan RS
pasien ICU,NICU Psikiatri ada regulasi assesmen
tersendiri dan didokumentasikan di RM
assesmen ulang tidak harus menunggu visite
DPJP. Jika ada keluhan atau hasil pemeriksaan
penunjang PPA bisa langsung memberikan
assesmen ulang dan asuhan
assesmen ulang yang diberikan DPJP segera
ditindaklanjuti PPA dalam pola asuhan
 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perlu regulasi saat pergantian sif jaga dilakukan
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai assesmen ulang bersama sif yang lama dan yang
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) Belum baru
dilaksanakan

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya assesmen ulang diberikan oleh setiap PPA yang
4 dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. Sudah terlibat di asuhan pasien interval waktu
(D,W) dilaksanakan sesuaikan regulasi yang ada

RS menetapkan pengaturan urutan dibuat regulasi urutan lembaran RM dan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah tentukan penaggung jawab pelaksanaannya
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
AP.2.1 1 menemukan dan mencari kembali hasil asesmen Sudah
di rekam medis. (R) dilaksanakan

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan assesmen awal dan asesmen ulang tercatat di
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) Sudah lembar CPPT RM
dilaksanakan

Ada regulasi yang menetapkan PPA yang masing masing sif ada penunjukan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen memeberikan asesmen awal da ulang dalam
AP.3 1 awal, asesmen ulang dan asesmen gawat Sudah bentuk SPK dan RKK
darurat. (R) dilaksanakan

PPA yang kompeten dan berwenang melakukan nama dan tanda tangan PPA yang kompeten
2 asesmen (D,W) Sudah melaksanakan assesmen dan asesmen ulang
dilaksanakan tertulis jelas di RM

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA nama dan tanda tangan PPA yang kompeten
yang kompeten dan berwenang. (D,W) melaksanakan assesmen dan asesmen ulang
3 Sudah tertulis jelas di RM gawat darurat
dilaksanakan

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen hasil asesmen dan asesmen ulang oleh PPA
ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan. dintegrasikan oleh DPJP menjadi gambaran
AP.4 1 (D,W) Sudah kondisi pasien yang komprehensif
dilaksanakan

Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk dari hasil asesmen PPA dianalisa untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W) Sudah mendapatkan rencana asuhan yang dierlukan
dilaksanakan pasien

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan rencana asuhan disusun dari hasil integrasi
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asesmen dan asesmen ulang PPA dan
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP Sudah didokumentasikan di RM
3 5) (D,W) dilaksanakan

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan regulasi pelayanan laboratorium yang mengatur
pengaturan pelayanan laboratorium secara layanan 24 jam tetapi personel kurang. Perlu
AP.5 1 terintegrasi. (R) Sudah ditetapkan waktu pemeriksaan saat petugas jaga
dilaksanakan on call

Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium Sudah darftar jaga dan jaga on call tersedia di unit
2 tersedia 24 jam. (O,W) rawat jalan dan IGD
dilaksanakan
 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik staf specialis diagnosis khusus merupakan mitra
3 khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan Sudah kerjasama RS tetap harus on call jika RS
(W) dilaksanakan memerlukan

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
4 kerjasama sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
PKS pemeriksaan laboratorium sebaiknya diikuti
juga PKS tenaga yang mengawaki supaya ada
Sudah tranfer pengetahuan oleh staf RS. Sehingga jika
nanti ada penambahan alat staf lab sdh familier
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium tersedia form rujukan laboratorium RS dan yang
5 keluar RS (pihak ketiga) harus melalui Sudah merujuk staf laboratorium
laboratorium RS. (D,W) dilaksanakan

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga regulasi penetapan orang berkompeten

professional untuk memimpin pelayanan memimpin RS sdh ada
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
AP.5.1 1 tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) Sudah
s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi Sudah regulasi yang sudah ada harus dievaluasi secara
2 regulasi. (D,W) berkala
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium pelaksanaan sudah berjalan namun perlu
sesuai regulasi. (D,W) ditetapkan waktu pelayanan dari saat menerima
3 Sudah form permintaan pemerisaan sampai keluar
dilaksanakan hasil untuk program mutu RS

Ada bukti pengawasan pelaksanaan pelaksanaan aministrasi lab perlu diawasi untuk
administrasi. (D,W) menghindari kesalahan kesalahan antara lain
4 Sudah identifikasi, jenis pemeriksaan dan hasil
dilaksanakan pemeriksaan

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. kendali mutu tidak hanya alat lab saja tetapi
5 (D,W) Sudah operator juga dan metode pemeriksaan harus
dilaksanakan benar

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) Sudah konsisten dalam kurun waktu yang ditetapkan
dilaksanakan atau pada kondisi tertentu

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf analisa pola ketenagaan berdasarkan kualifikasi
AP.5.2 1 laboratorium yang adekuat untuk memenuhi Sudah informal sesuai kebutuhan da fasilitas yang ada
kebutuhan pasien. (D,W) dilaksanakan

Staf laboratorium yang membuat interpretasi, staf yang membuat interpretasi ditetapkan dan
2 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga Sudah sudah dilakukan kredensial
KKS.10 ). (D,W) dilaksanakan

Staf laboratorium dan staf lain yang semua staf laboratorium dilaksanakan kredensial
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan sesuai kompetensi dan penugasannya
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
3 pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat Sudah
juga KKS.4, EP 1). (D,W) dilaksanakan
 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan Sudah supervisi agar lebih terarah dan seragam dibuat
4 laboratorium di RS. (D,W) form ceklist dan didokumentasikan
dilaksanakan
Ada program manajemen risiko menangani program manajemen resiko mencakup
AP.5.3 1 potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS Sudah bahan/reagen staf operator metode hasil dan
(R) dilaksanakan limbah

Ada bukti pelaksanaan program manajemen program manajemen resiko lab terintegrasi
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS dengan program mutu RS dan program PPI
dan program pencegahan dan pengendalian Sudah
2 infeksi (D,W) dilaksanakan

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling laporan kejadian harus sampai ke direktur dan
3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. Sudah ada tindak lanjut berdasar rekomendasi yang
(D,W) dilaksanakan diajukan

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
program orientasi dilakukan pada staf baru atau
penugasan baru dan srcara bekelanjutan
dilakukan latian untuk mendapatkan staf yang
memenuhi kualifikasi
Sudah
dilaksanakan

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan penempatan material /reagen terpisah material
AP.5.3.1 1 manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi Sudah infeksius ada perlakuan sendiri
sesuai regulasi di RS (D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang staf yang terpapar sudah dilaporkan disertai
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai rekomendasi dan harus ada tindak lanjutnya
2 dengan regulasi PPI RS dan peraturan Sudah
perundang-undangan (D,W) dilaksanakan

Ada bukti unit laboratorium menjalankan daftar persyaratan dan yang harus ditangani ada
3 ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam Sudah sesuai kondisi RS yang lain melalui PKS pihak ke3
maksud dan tujuan (D,W) dilaksanakan

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, tindakan korektif yang ada dilakukan pencatatan
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung dan evaluasi serta dilaporkan ke
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah Sudah penanggungjawab K3
4 dan terjadi kecelakaan (D,W) dilaksanakan

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif dibuat regulasi pelaoran hasil lab yang kritis
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan apakah oleh staf lab atau oleh staf rawat inap
AP.5.3.2 1 oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak Belum ataun rawat jalan
lanjutnya. (R) dilaksanakan

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam hasil lab kritis setelah dilaporkan DPJP dicatat di
2 rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) Sudah RM dan juga rencana asuhan oleh DPJP
(D,W) dilaksanakan

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil setelah ada rencana asuhan DPJP hasil nilai kritis
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) Sudah diikuti asuhan yang dilakukan oleh PPA terkait
dilaksanakan
 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut seluruh proses dari mulai pelaporan sampai
terhadap seluruh proses, agar memenuhi asuhan oleh PPA dilakukan evaluasi dan ditindak
4 ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. Belum lanjuti
(D,W) dilaksanakan

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian kerangka waktu pemeriksaan lab selainyang

pemeriksaan laboratorium. (R) rutin pemeriksaan cito, pemeriksaan lab pihak
AP.5.4 1 Sudah ketiga juga ditentukan kerangka waktunya
dilaksanakan

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu waktu pencatatan dilakukan mulai sat
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) pengambilan sampel sampai jadi hasil sebaiknya
Sudah ditetapkan juga waktu respon permintaan
2 pemeriksaan sampai diambil sampel terutama
dilaksanakan
rawat inap

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Sudah pemeriksaan cita dicatat mulai saat permintaan
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) sampai keluar hasil
dilaksanakan
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan regulasi pengelolaan alat lab dilakukan secra
peralatan laboratorium yang meliputi butir a) teratur uji fungsi peralatan sebelum digunakan
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) Sudah
dilaksanakan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji Sudah uji fungsi dilakukan oleh staf yang kompeten
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan form ceklist uji fungsi diisi dan ditandatangani
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Sudah oleh staf terlatif dan berkompeten dan
dilaksanakan didokumentasikan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dilakukan sesuai dengan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. jangka waktu yang ditentukan atau kalau belum
4 (D,W) Sudah waktunya uji kalibrasi tetapi ada indikasi
dilaksanakan kerusakan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi dilakukan berkala dapat dilakukan staf
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Sudah terlatih atau pihak ketiga
dilaksanakan

Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) daftar inventaris alat perlu juga didata kondisi
6 Sudah saat ini baik, rusak ringan atau rusak berat
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan hasil monitoring menghasilkan kesimpulan
7 terhadap kegagalan fungsi alat dan Sudah kondisi alat dan perlu tindaklanjut
didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses hasil monitoring ditemukan kegagalan alat
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) Sudah segera lakukan recall dan rekomendasikan solusi
dilaksanakan kepada penanggungjawab lab

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan hasil monitoring ditindak lanjuti dan
9 tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak Sudah didokumentasikan
lanjut (D,W) dilaksanakan
 RS menetapkan pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
AP.5.6 1 kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
regulasi pengelolaan logistik laboratorium dapat
bersama dengan pengelolaan obat da alkes
habis pakai lain. Tetapi difasilitasi juga regulasi
Sudah jika terjadi kekosongan reagen lebih cepat
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
2 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)
reagen esensial disimpan dan diberi label sesuai
sifatnya dan tempat penyimpanan suhu,
kelembaban sirkulasi udara sesuai dengan
Sudah instruksi yang ada di kemasan
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua ceklist eavaluasi /audit reagen

3 reagen. (D,W) Sudah didokumentasikan tanda tangan dan paraf staf
dilaksanakan yang melaksanakan audit trtulis jelas

Ada regulasi tentang pengambilan, regulasi berisi persyaratan pengambilan,

AP.5.7 1 pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Sudah pengumpulan, identifikasi, pengerjaa,
pengiriman, pembuangan spesimen (R) dilaksanakan pengiriman dan pembuangan specimen

Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan permintaan pemeriksaan bisa dilakukan oleh
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) Sudah PPA yang berwenang sesuai rencana asuhan
dilaksanakan DPJP

Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengambilan, pengumpulan dan identifikasi

3 pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai Sudah spesimen disesuaikan dengan permintaan dan
dengan regulasi (D,W) dilaksanakan regulasi yang ada

Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pelaksanaan pengiriman, pembuangan,

4 pembuangan, penyimpanan, pengawetan Sudah penyimpanan dan pengawetan specimen
spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) dilaksanakan disesuaikan dengan regulasi yang ada

Ada bukti pelaksanaan penerimaan, specimen yang dilakukan penyimpanan bisa

5 penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai Sudah ditelusur
dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan pemeriksaan jaringan dilaukan rujukan oleh unit
6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) Belum laboratorium
dilaksanakan

Ditetapkan prosedur bila menggunakan MoU perlu dievaluasi dalam jangka waktu
7 laboratorium rujukan. (D) Sudah tertentu terutama jika ada penambahan fasilitas
dilaksanakan pemeriksaa lab di RS

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi regulasi penetapan rentang nilai normal
rentang nilai normal untuk interpretasi, dievaluasi terutama jika ada perubahan metode
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) Sudah pemeriksaan
dilaksanakan

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi permintaan tertulis belum seragam. Perlu

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai ditetapkan dalam SPO permintaan pemeriksaan
2 dengan ringkasan klinis. (D,W) Belum disertai ringkasan klinis bukan diagnosi
dilaksanakan
 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan lab disertai rentang nilai
3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) Sudah normal disesuaikan dengan metode yang
dilaksanakan digunakan

RS menetapkan program mutu laboratorium program mutu lab meliputi tahapan praanalitik,
AP.5.9 1 klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. Sudah analitik dan pascaanalitik
(R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. metode pemeriksaan yang rutin dilaksanakan
(D,W) berpotensi terjadi kesalahan dalam metode
2 Sudah pemeriksaan sehingga perlu dilakukan validasi
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan surveilans harian dilakukan untuk menghidari
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) Sudah kesalahan terutama terhadap penulisan hasil
dilaksanakan yang masih manual

Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) reagen yang akan digunakan terutama yang
tersimpan lama ada kemungkinan terjadi
4 Sudah perubahan konsentrasi sehingga perlu dilakukan
dilaksanakan tes reagen

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat koreksi cepat dilakukan jika hasil pemeriksaan
5 dan dokumentasinya terhadap masalah yang Sudah tidak sesuai kondisi klinis dan didokumentasikan
timbul. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan PME (D) perbandingan hasil pemeriksaan dapat

AP.5.9.1 1 Sudah diperbandingkan terhadap Lab RS lain atau lab
dilaksanakan klinik mandiri

Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) Sudah tindak lanjut meliputi aspek operator, alat dan
2 reagen
dilaksanakan
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium Sudah ijjin dan sertifikasi dijadikan dokumen lampiran
AP.5.10 1 rujukan. (D,W) PKS
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium Belum RS bisa meminta hasil PME lab rujukan
2 rujukan. (D,W) dilaksanakan
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan perlu ditetapkan staf yang bertanggung jawab
menindak lanjuti hasil pemeriksaan mereview hasil pemeriksaan lab rujukan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W) Belum
dilaksanakan

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan hasil PME lab rujukan bisa dijadikan persyaratan
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi PKS
4 kontrak klinis tahunan. (D,W) Belum
dilaksanakan

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan perlu dibuat fasilitas bank darah di RS beserta
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan regulasinya
AP.5.11 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Belum
(R) dilaksanakan
 Pemberian darah harus mendapatkan bukti penjelasan penggunaan darah dan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang persetujuan pemberian darah dan produk darah
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tertmuat dalaam IC
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
2 pemberian transfusi darah dan produk darah. Sudah
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) dilaksanakan

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian darah dan produk darah dimonitor
pemberian transfusi darah dan produk darah an dievaluasi terhadap reaksi tanfusi
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) Sudah
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) dilaksanakan

Seorang profesional yang kompeten dan perlu ditetapkan staf yang kompeten sebagai
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab penaggung jawab pelayanan darah
AP.5.11.1 1 untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, Belum
PAP.3.3; TKRS.9) (R) dilaksanakan

Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan Belum setiap proses pelayanan darah disupervisi
2 tujuan.(D,W) dilaksanakan
Ditetapkan program kendali mutu. (R) Belum dibuat program kendali mutu layanan darah
AP.5.11.2 1
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. Belum pelaksanaan program kendali mutu
2 (D,W) didokumentasikan
dilaksanakan
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan regulasi pedoman pelayanan radiologi diagnostik
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing bisa dilakukan RS, dan sudah ada PKS layanan
AP.6 1 dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara Sudah pemerisaan Radiologi dengan RS lain
terintegrasi (R) dilaksanakan

Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan diluar jam kerja staf radiologikdiagnostik on call
2 Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam Sudah
(O, W) dilaksanakan

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik masih terbatas pelayanan radilogidiagnosis
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) Belum dengan 1 spesialis Radiologi
dilaksanakan

Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk PKS pemeriksaan RIR pihak ketiga berdasarkan
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan sertifikasi mutu
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan Sudah
4 perundang-undangan. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS penulisa form rujukan RIR di luar RS dilakukaan
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) Sudah oleh staf radiologi
dilaksanakan
 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) belum tersedia layananRIR
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
AP.6.1 1 wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) Belum
dalam maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi Belum belum tersedia layananRIR
2 regulasi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai Belum belum tersedia layananRIR
3 regulasi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pengawasan pelaksanaan Belum belum tersedia layananRIR
4 administrasi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. Belum belum tersedia layananRIR
5 (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Belum belum tersedia layananRIR
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W) dilaksanakan
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR belum tersedia layananRIR
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) Belum
dilaksanakan

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes belum tersedia layananRIR
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien, Belum
2 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. dilaksanakan
KKS 4, EP 1). (D,W)

Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, belum tersedia layananRIR

3 memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga. Belum
KKS 4, EP 1). (D,W) dilaksanakan

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. Belum belum tersedia layananRIR
4 (D,W ) dilaksanakan
RS menetapkan program manajemen risiko program manajemen resiko mencakup
menangani potensi risiko keamanan radiasi di kepatuhan terhadap standar yang berlaku,
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam kepatuhan terhadap standar fasilitas,
AP.6.3 1 Maksud dan Tujuan. (R,) Sudah tersedianya APD, pelatihan staf dan orientasi
( lihat juga MFK 4 EP 1) dilaksanakan semua staf

Ada bukti pelaksanaan program manajemen manajemen resiko radilogidiagnostik masuk

risiko yang merupakan bagian dari manajemen dalam program manajemen resiko RS dan
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan Sudah program Ppi
2 pengendalian infeksi (D,W ) dilaksanakan

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling laporan tahunan sudah dilaporkan laporan
3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. Sudah kejadian meskipun tidak ada kejaddian tetap
(D,W) (lihat juga MFK 3) dilaksanakan dilaporkan
 Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan staf radiologidiagnostik yang baru dan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur penugasan baru dilakukan orientasi dan
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi pelatihan berkelanjutan
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
4 yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, Sudah
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) dilaksanakan

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pelayanan masih sebatas radiologidiagnosis

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
AP.6.3.1 1 Radiolognya dan harus ada persetujuan dari Belum
pasien atau keluarga (R) dilaksanakan

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun pelayanan masih sebatas radiologidiagnosis

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). Belum
dilaksanakan

Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk Belum pelayanan masih sebatas radiologidiagnosis
3 pemeriksaan imaging (D.W) dilaksanakan
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui perlengkapan APD disesuaikan dengan jenis
proses yang spesifik atau alat yang spesifik, pemeriksaan
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
4 (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan Sudah
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) dilaksanakan

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian penetapan waktupenyelesaian pemeriksaan

pemeriksaan RIR (R) radiologidiagnostik mulai pemeriksaan sampai
AP.6.4 1 Sudah hasil di baca oleh ahli radiologi
dilaksanakan

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu waktu pencatatan penyellesaian pemeriksaan

2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) Sudah dievaluasi dan didokumentasikan
dilaksanakan

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu pada pemeriksaan cito dilakukan pencatatan
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, Sudah waktu dan didokumentasikan
PAB.7) dilaksanakan

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan ada regulasi pengelolaan peralatan radiologi
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) diagnostik
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) Sudah
dilaksanakan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji sebelum dilakukan pemeriksaan dilakukan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) Sudah fungsi oleh staf terlatih dan di dokumentasikan
dilaksanakan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan dilakukan inspeksi berkala menggunakan ceklist
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Sudah oleh staf terlatih dan didokumentasikan
dilaksanakan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan ada dilakukan pemeliharaan berkala oleh staf
4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. Sudah terlatih dan didokumentasikan
(D,W) dilaksanakan
 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi dilakukan berkala dapat dilakukan
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Sudah pihak ketiga dan ada serifikatnya
dilaksanakan

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan daftar inventaris alat perlu juga didata kondisi
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi saat ini baik, rusak ringan atau rusak berat
6 Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP Sudah
2) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap
7 terhadap kegagalan fungsi alat dan Sudah kegagalan fungsi alat didokumentasikan
didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses kegagalan fungsi alat yang menyebabkan hasil
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) Sudah tidak akurat dilakukan recall da
dilaksanakan didokumentasikan

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam dilakukan evaluasi berkala dari semua aspek dan
9 Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala Sudah ditindaklanjuti
dan tindak lanjut ( D,W ) dilaksanakan

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang regulasi tentang X raydan bahan lain disesuaikan
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) Sudah dengan alat yang ada
dilaksanakan

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x- ada regulasi pengelolaan logistik film X ray diatur
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk juga jika terjadi kekosongan di pasaran
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan Sudah
2 perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP dilaksanakan
2)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta regulasi memuat siklus pengelolaan film X ray
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya srta persyaratan tempat penyimpanan
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga Sudah
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua siklus pengelolaan film x ray di evaluasi dan
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) Sudah diaudit
dilaksanakan

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR regulasi program mutu radiologidiagnostik

AP.6.7 1 meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. Sudah bagian dari program mutu RS
(lihat juga TKRS 11 )(R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) metode pemeriksaan yang rutin dilaksanakan
berpotensi terjadi kesalahan dalam metode
2 Sudah pemeriksaan sehingga perlu dilakukan validasi
dilaksanakan

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan untuk program mutu setiap hari dilakukan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan pengawasan mulai dari persiapan pemeriksaan
3 berwenang. (D,W) Sudah metode pemeriksaan dan penyerahan hasil
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika jika ada permasalahan apakah dari alat, metode
4 diketemukan masalah. (D,W) Sudah atau operator langsung dilakukan koreksi
dilaksanakan
 Ada bukti audit terhadap antara lain : film, film, kontras, kertas USG cairan developer dan
5 kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. Sudah fixer dilakukan audit pada saat diterima dan
(D,W) dilaksanakan sebelum digunakan

Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. Sudah jika ada hasil seperti yang tidak diharapkan
6 (D,W) dilakukan tindakan koreksi
dilaksanakan
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) Sudah ijin atau sertifikasi dijadikan persyaratan PKS
AP.6.8 1
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan kontrol mutu dapat diminta dari pihak ketiga dan
2 RIR rujukan. (D,W) Belum dimasukkan sebagai persyaratan PKS
dilaksanakan

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan perlu ditetapkan staf staf yang bertanggung
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari jawab mereview dan menindaklanjuti hasil dari
3 pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil Belum rujuk
kontrol mutu (D,W) dilaksanakan

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan laporan hasil kontrol mutu pelayanan pihak
RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS ketiga dijadikan dasar untuk kerjasama di tahun
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) Belum berikutnya
dilaksanakan
e-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Elemen Penilaian Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan regulasi di buat dan diberlakukan sama di semua
unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan unit di rS
proses asuhan seragam dan mengacu pada Sudah
PAP.1 1 peraturan perundang-undangan yang berlaku. dilaksanakan
(R)

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan asuhan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan
2 sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan Sudah pasien dan didokumentasikan di RM
tujuan PAP 1. (D,W) dilaksanakan

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan regulasi pelayanan dan asuhan terintegrasi
PAP.2 1 asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit Sudah berbasis pada kebutuhan pasien kolaborasi
pelayanan. (R) dilaksanakan interprofesional

Rencana asuhan diintegrasikan dan tiap PPA membuat asuhan kemudian oleh case
2 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit Sudah manager dintegrasikan dan didokumentasikan
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) dilaksanakan didalam RM

Pemberian asuhan diintegrasikan dan tiap PPA melakukan asesmen dan membuat
3 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit Sudah rencana asuhan berdasarkan asesmen dari DPJP
pelayanan. (D,O,W) dilaksanakan

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau rencana asuhan oleh tiap PPA diintegrasikan
diskusi lain tentang kerjasama oleh Case manager menjasi asuhan terintegrasi
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) Sudah didokumentasikan di RM
dilaksanakan

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien regulasi rencana asuhan berdasar dari assesmen
direncanakan oleh dokter penanggung jawab DPJP dengan metode IAR, PPA sesudah pasien
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya Sudah rawat inap
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R) dilaksanakan

Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan rencana asuhan setiap pasien didokumentasikan
2 dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di Sudah di RM oleh PPA
rekam medis pasien. (D,W) dilaksanakan

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat sasaran tiap PPA sudah ditetapkan sesuai
dengan sasaran berdasar atas data asesmen kebutuhan pasien dan di dokumentasikan di RM
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) Sudah
dilaksanakan

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala asesmen ulang dilakukan setelah pasien
sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, mendapat terapi dan pemeriksaan penunjang
4 atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen Sudah diikuti dengan evaluasi rencana asuhan
ulang. (D,W) dilaksanakan

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala setiap hari perkembangan pasien di evaluasi
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai saat visite DPJP dan dicatat di CPPT
5 dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh Sudah
DPJP. (D,W) dilaksanakan
 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara regulasi tata cara memberikan instruksi
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R) Sudah ditetapkan siapa saja yang memberikan instruksi
dilaksanakan dan catat dalam CPPT

Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang instruksi hanya boleh dilakukan orang yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) Sudah kompeten sesuai dengan SPK dan SKK
dilaksanakan

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium perlu ditetapkan form permintaan pemeriksaan

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi lab dan diagnostik imajing disertakan indikasi
3 klinis apabila meminta hasilnya berupa Sudah klinis pasien
interpretasi. (D,W) dilaksanakan

Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di setiap instruksi yang diberikan di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) Sudah dokumentasikan di RM
dilaksanakan

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan ditetapkan regulasi tentang pencatatan setiap
PAP.2.3 1 diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. Sudah tindakan klinis dan tindakan diagnostik didalam
(R) dilaksanakan RM

Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan catatan tindakan klinis dan tindakan diagnotik
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) Sudah disertai nama jelas staf yang meminta dan
dilaksanakan alasan tindakan tersebut

Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) Sudah hasil tindakan dicatat di dalam RM
3
dilaksanakan
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan sebelum tindakan diagnostik invasif/beresiko
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan dilakukan assesmen dan didokumentasikan di
4 asesmen serta pencatatannya dalam rekam Sudah RM
medis. (D,W) dilaksanakan

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK asuhan dan pengobatan tertuang dalam GC
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W) Sudah termasuk nam jelas keluarga yang telah
dilaksanakan diberikan informasi

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang termasuk hasil pengobatan dan asuhan yang
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak tidak diharapkan dinformasikan dan termuat
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) Sudah dalam GC
dilaksanakan

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
PAP.3 1 tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(R)
regulasi proses identifikasi pasien beresiko tinggi
dan pelayanan resiko tinggi untuk memudahkan
PPA dibuatkan daftar pasien beresiko tinggi dan
Sudah tindakan beresiko tinggi dari minimal 4
dilaksanakan pelayanan dasar

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada staf yang memberikan pelayanan pasien
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. beresiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi
2 (D,O,W) Sudah berkompeten sesuai dengan penugasan klinis
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pengembangan pelayanan pasien beresiko tinggi
3 pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko Belum dari segi peralatan/fasilitas dan SDM serta
tinggi. (D,O,W) dilaksanakan prosedure
 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi regulasi early warning system ditetapkan dan
4 dimasukkan ke dalam program peningkatan Sudah masing masing unit harus mampu mengenali
mutu rumah sakit. (D,W) dilaksanakan dan melaksanakan

Ada regulasi pelaksanaan early warning system Sudah EWS harus disosialisasikan dilatihkan dan
PAP.3.1 1 (EWS). (R) disimulasikan.
dilaksanakan
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. setiap staf klinis mampu melaksanakan EWS
2 (D,W) Sudah terhadap pasien dan didokumentasikan
dilaksanakan

Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. setiap pasien yang berisiko tinggi dilakukan
3 (D,W,S) Belum asesmen kemungkinan tanda EWS
dilaksanakan

Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) Sudah pelaksanaan asesmen EWS di catat dalam RM
4
dilaksanakan
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia regulasi tentangpelayanan resusitasi sudah ada.
dan diberikan selama 24 jam setiap hari di Perlu dilengkapi alat medis dan alat kesehatan
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis serta obat emergency disesuaikan dengan tiap
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup tiap unit pelayanan
PAP.3.2 1 dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan Sudah
populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) dilaksanakan

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar tim code blue supaya familier akan tugasnya
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru masing masing perlu dilakukan latihan simulasi
2 dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. Belum secara periodik
(W,S) dilaksanakan

Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) staf klinis sebagian besar sesuai program mutu
RS bersertifikat resusitasi staf yang lain dapat
3 Sudah dilakukan secara inhouse training
dilaksanakan

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah regulasi tentang pelayanan darah dan produk
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud darah ditetapkan juga staf yang kompeten yang
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) Sudah bertanggung jawab
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai semua pelayanan darah dan produk darah
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) Sudah dicatat di RM
dilaksanakan

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang staf klinisyang melaksanakan pelayanan darah
melaksanakan pelayanan darah dan produk dan produk darah berkompeten dan telah
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi Sudah dilakukan kredensial
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) dilaksanakan

Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup Belum buat regulasi asuhan pasien dengan alat bantu
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R) hidup dasar atau pasien koma
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan regulas pasien dengan alat hidup dasar atau
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). Belum koma dirujuk karena fasilitas dan SDM yang
dilaksanakan belum siap
 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma regulasi pasien dengan alat hidup dasar atau
3 sesuai dengan regulasi. (D,W). Belum koma dirujuk karena fasilitas dan SDM belum
dilaksanakan siap

Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular regulasi asuhan pasien penyakit menular dan
dan immuno-suppressed. (R) immuno suppressed sebaiknya sisertai
PAP.3.5 1 Sudah ketersediaan APD yang memadai dan penetapan
dilaksanakan staf yang bertanggung jawab

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit pelaksanaan asuhan penyakit menular di
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). Sudah dokumentasikan di RM
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno- pelaksanaan asuhan pasien immunosupressed di
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). Sudah dokumentasikan di RM
dilaksanakan

Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) Belum Tidak tersedia fasilitas dialisis
PAP.3.6 1
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis Belum tidak tersedia fasilitas dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien Belum tidak tersedia fasilitas dialisis
3 secara berkala. (D,W) dilaksanakan
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat Belum buat regulasi asuhan pasien dengan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R) penghalang/restraint
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan sediakan informed concent jika nanti ada pasien
2 alat penghalang (restraint) sesuai dengan Belum yang memerlukan alat penghalang
regulasi. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara belum pernah ada pasien yang memerlukan alat
3 berkala. (D,W) Belum penghalang tetapi staf klinis perlu mengetahui
dilaksanakan

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
PAP.3.8 1 berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
buat regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang lemah, lansia, anak , yang ketergantungan
bantuan, populasi yang beresiko disiksa dan
Belum termasuk yang beresiko bunuh diri
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang pelaksanaan asuhan masih terbatas di NICU
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri pasien lansia yang tidak mandiri belum secara
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) Belum tersendiri diberi asuhan
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan asuhan pasien anak lakukan dengan melibatkan
3 anak dengan ketergantungan sesuai dengan Sudah orang tua
regulasi. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap asuhan terhadap populasi pasien resiko
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan kekerasan dan resiko bunuh diri di catat dalam
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan Sudah RM
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan
 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien tidak tersedia fasilitas layanan kemoterapi
PAP.3.9 1 yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain Belum
yang berisiko tinggi. (R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang tidak tersedia fasilitas layanan kemoterapi
2 mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. Belum
(D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi tidak tersedia fasilitas layanan kemoterapi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan ataupun hyperbarik
3 radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. Belum
(D,W) dilaksanakan

Rumah sakit menetapkan regulasi yang regulasi tentang gizi termasuk kemungkinan
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) Sudah makanan yang dibawa keluarga
dilaksanakan

Rumah sakit menyediakan makanan sesuai penyediaan makanan sesuai dengan kebutuhan
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) Sudah pasien berdasar rencana asuhan
dilaksanakan

Ada bukti proses pemesanan makanan pasien pemesanan diet pasien oleh DPJP sesuai dengan
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan status gizi pasiendan dicatat di RM
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) Sudah
dilaksanakan

Makanan disiapkan dan disimpan dengan resiko kontaminasi makanan mulai saat
4 mengurangi risiko kontaminasi dan Sudah menyiapkan bahan memasak transpor sampai
pembusukan. (O,W) dilaksanakan menyajikan harus diminimalkan

Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu Sudah
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
dilaksanakan
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan Sudah
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) dilaksanakan
buat jadwal distribusi makanan dan
pengambilan bekas makanan
keluarga diberi edukasi tentang pembatasan
makanan pasien termasuk resiko kontaminasi
dan ketidak sesuaian dengan asuhan gizi

Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain makanan yang dibawa keluarga yang
disimpan secara benar untuk mencegah diperuntukkan pasien dilaporkan ke PPA gizi
7 kontaminasi. (D,O,W) Belum supaya asuhan gizi sesuai yang direncanakan
dilaksanakan

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi asesmen awal termasuk status gizi pasien
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R) Belum sehingga kalau ada pasien resiko nutrisi terapi
dilaksanakan gizi dilibatkan

Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada DPJP menentukan jenis diet nutrisionis yang
2 pasien risiko nutrisi. (D,W) Sudah merencanakan jumlah dan jadwal pemberian
dilaksanakan

Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, PPA gizi melakukan perencanaan pemberian dan
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) Sudah memonitor hasil intervensinya dan dicatat di RM
dilaksanakan

Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di hasil asuhan gizi dimonitor dan dievaluasi dan
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) Sudah dicatat di RM
dilaksanakan
 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan regulasi pelayanan pasien mengatasi nyeri perlu
PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R) Sudah ditetapkan batasan usia dan penggunaan
dilaksanakan metode asesmen

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk setelah dilakukan asesmen nyeri oleh PPA cara
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) Sudah mengatasi tergantung derajat nyerinya. Terapi
dilaksanakan obat harus melalui DPJP

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang edukasi mengatasi nyeri pada asesmen awal bisa
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan dilakukan bersama GC
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, Sudah
3 dan keluarga. (D,W) dilaksanakan

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan Sudah
4 pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. dilaksanakan
(D,W,S)
edukasi mengatasi nyeri pada akibat tindakan
terencana dan procedure pemeriksaan bersama
dengan pemberian IC

Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri sangat
mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) diperlukan untuk menyamakan persepsi
5 Belum penilaian nyeri. Sehingga hasil asesmen nyeri
dilaksanakan lebih obyektif

Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien regulasi asesmen awal dan asesmen ulang
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai pasien tahap terminal termasuk kemungkinan
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) Sudah rujuk ke RS lain yang diinginkan dan menolat
dilaksanakan terapi lebih lanjut

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang skrening pasien dengan harapan hidup kecil
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang disediakan alternatif terapi ke fasilitas lain dan di
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) Sudah catat di RM
dilaksanakan

Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen pasien tahap terminal dilakukan asesmen awal
3 awal dan asesmen ulang. (D,W) Sudah dan asesmen ulang sesuai kondisi klinis atau
dilaksanakan menurut instruksi DPJP

Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan setiap asesemen diikuti dengan rencana asuhan
4 yang diberikan. (D,W) Sudah dan layanan yang diberikan sesuai kebutuhan
dilaksanakan pasien

Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan asuhan pasien terminal termasuk asesmen nyeri
rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) mangemen nyeri pasien terminal
5 Sudah mempertimbangkan aspek agama dan psikologi
dilaksanakan pasien

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan regulasi pelayanan pasien tahap terminal
pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) melibatkan partisipasi keluarga dalam rencana
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) Sudah asuhan
dilaksanakan

Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien staf yang memberikan asuhan diedukasi tentang
2 dalam tahap terminal. (D,W) Sudah kebutuhan pasien tahap terminal yang berbeda
dilaksanakan dengan pasien yang lain
 Pelayanan pasien dalam tahap terminal asesmen dan asesmen ulang diberikan setiap
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan timbul perubahan gejala dan kondisi pasien
3 kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP Sudah
1). (D, W) dilaksanakan

Pelayanan pasien dalam tahap terminal setiap keluahan nyeri dilakukan asesmen nyeri
4 memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri Sudah dan asuhan mengatasi nyeri melibatkan keluarga
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) dilaksanakan

Pelayanan pasien dalam tahap terminal asuhan kebutuhan pasien terminal

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, memperhatikan aspek biopsikososial, emosional
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) Sudah dan spiritual
dilaksanakan

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not asuhan dan setiap dilakukan asesmen ulang
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) Sudah diinformasikan ke keluarga
dilaksanakan
e-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Elemen Penilaian Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Ada regulasi organisasi yang mengelola regulasi organisasi pelayanan kefarmasian dan
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat penggunaan sudah ada meskipun SDM secara
yang menyeluruh atau mengarahkan semua kuantitas belum mencukupi
PKPO.1 1 tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan Sudah
peraturan perundang-undangan (R) dilaksanakan

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan semua poteker mempunyai STRA dan SIPA yang
2 melakukan supervisi sesuai dengan Sudah masih berlaku serta sudah disupervisi
penugasannya (D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu ada kajian pelayanan kefarmasiaan dan
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan penggunaan obat meskipun masih terbatas
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan Sudah
3 terakhir. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, ada formularium, MIMS yang mudah diakses
terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang oleh semua staf
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) Sudah
dilaksanakan

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan ada pelaporan kesalahan penggunaan obat dan
5 obat sesuai dengan peraturan perundang- Sudah sudah diverifikasi dan ditindaklanjuti
undangan. (D,W) dilaksanakan

Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan ada bukti tindak lanjut sampai revisi SPO
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai Sudah
6 peraturan perundang-undangan. (D,W) dilaksanakan

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun regulasi penyususnan formularium sudah ada
formularium RS berdasar atas kriteria yang dan sebaiknya melibatkan semua profesional
disusun secara kolaboratif sesuai dengan Sudah pemberi layanan minimal 4 pelayanan dasar
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R) berdasarkan pola penyakit 2 tahun terakhir
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang monitoring penggunaan obat baru berupa
baru ditambahkan dalam formularium, maka laporan kejadian KTD, meskipun tidak ada kasus
ada proses untuk memantau bagaimana tetap dilaporkan "nihil"
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
2 obat yang tidak diharapkan, efek samping serta Sudah
medication error. (D,W) dilaksanakan

Ada bukti implementasi untuk memantau ada monitoring kepatuhan penggunaan obat
3 kepatuhan terhadap formularium baik dari Sudah formularium tetapi tidak pernah dilaporkan
persediaan maupun penggunaanya. (D,W) dilaksanakan sampai tingkatdirektur
 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
4 informasi tentang keamanan dan efektivitas.
(D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
PKPO.2.1 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
(lihat juga TKRS 7). (D)
3 Sudah
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
PKPO.2.1.1 1 tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
2 dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
(D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
3 termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi
secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
kajian perlu dilakukan untuk mengetahui apakah
obat tersebut masih efektif dan aman termasuk
Belum juga kelangkaan obat tersebut di pasaran
dilaksanakan
regulasi sudah ada panitia pengadaan sebaiknya
melibatkan semua unit pelayanan dan profesi
Sudah
dilaksanakan
managemen rantai pengadaan sudah berjalan
secara berkala perlu di review untuk
Sudah mwndapatkan tim yang efektif
dilaksanakan
obat obat yang rutin digunakan pengadaan
dapat dikontrakkan. Untuk obat obat tertentu
pengadaan dapat melalui E Catalog
dilaksanakan
ada regulasi bila stok kosong/tidak tersedia.
Regulasi belum pernah direview
Sudah
dilaksanakan
pemberitahuan kepada staf medis kalau stok
Sudah kosong dan mengajukan saran penggatinya
dilaksanakan
Sudah semua staf harus memahami dan melaksanakan
regulasi tersebut
dilaksanakan
pedoman pengaturan penyimpanan sediaan
farmasi dapat berdasarkan sifat barang ataupun
Sudah bentuk barang sedang persyaratan suhu
kelembaban disesuaikan dengan yang tertera di
dilaksanakan
kemasan
obat atau bahan obat diberi label yang
memudahkan pengawasan
Sudah
dilaksanakan
supaya kondisi obat tetap stabil diperlukan
persyaratan suhu ruang atau lemari pendingin.
Sudah Perlu dilakukan monitoring suhu ruangan dan
dilaksanakan suhu lemari pendingin
pelaksanaan monitoring suhu ruang dan lemari
pendingin di supervisi apoteker
Sudah
dilaksanakan
 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari perlindugan dari pencurian dimulai dari akses
kehilangan serta pencurian di semua tempat masuk apotek dan gudang dibatasi dengan pintu
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W) Sudah kunci fingerprint yang dapat dibuka hanya oleh
dilaksanakan staf farmasi

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan regulasi pedoman pengaturan bahan
berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika berbahaya/narkotika/psikotropika agar
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan Sudah ditetapkan penanggungjawab tiap sif
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ? dilaksanakan

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang akses ke tempat penyimpanan bahan dibatasi
2 baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. Sudah meskipun oleh staf farmasi
(O,W) dilaksanakan

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta akses ke tempat penyimpanan bahan dibatasi
3 psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai Sudah meskipun oleh staf farmasi
dengan regulasi. (O,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta pelaporan obat narkotika dan psikotropika
4 psikotropika secara akurat sesuai dengan Sudah sesuaikan dengan form dan tepatwaktu
peraturan dan perundang-undangan. (D,W dilaksanakan

Ada regulasi rumah sakit tentang proses
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
PKPO.3.2 1 area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
3.1). (R)
regulasi penyimpanan elektrolit konsentrat
terpusat di apotek agar dilakukan konsinten.
Dilakukan evaluasi efektifitasnya.
Sudah
dilaksanakan

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat perlu ditetapkan staf penanggung jawab
2 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan Sudah elektrolit konsentrat
egulasi. (O,W) dilaksanakan

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus label elektrolit konsentrat harus mudah dilihat
3 diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. Sudah dan tulisannya jelas
(O,W) dilaksanakan

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat pedoman penyimpanan obat bisa

dengan ketentuan khusus meliputi butir a) dikelompokkan berdasarkan sumber pengadaan,
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) Sudah atau berdasarkan sifat fisik dan kimia atau
dilaksanakan berdasarkan sediaan

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang penyimpanan produk nutrisi biasa memerlukan
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. persyaratan penyimpanan tersendiri sesuai
2 (lihat juga PAP 4). (O,W) Sudah persyaratan dari produsen
dilaksanakan

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan meskipun bahan /reagen radiologi disimpan di
3 radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai Sudah unit radiologi tetap harus memperhatikan
dengan regulasi. (O,W) dilaksanakan persyaratan penyimpanan

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa buat SPO penitipan dan penyimpanan obat yang
pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan dibawa pasien rawat inap
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W) Belum
dilaksanakan
 Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) Sudah
dilaksanakan
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W) Sudah
dilaksanakan
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi
yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
PKPO.3.4 1 pengamanan dari kemungkinan pencurian dan Belum
kehilangan. (R) dilaksanakan
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap Belum
2 dan siap pakai. (D,O,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
penyimpanan obat emergensi dan segera
3 diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. Sudah
(D,O,W) dilaksanakan
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan
pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak Sudah
PKPO.3.5 1 pakai karena rusak, mutu substandar, atau
dilaksanakan
kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
2 (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Sudah
(D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) Sudah
dilaksanakan
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
PKPO.4 1 peresepan/permintaan obat dan instruksi Sudah
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dilaksanakan
dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) Sudah
dilaksanakan
obat program bisa disimpan diluar apotik yang
perlu diperhatikan ada regulasinya dan
persyaratan penyimpanan obat yang baik dan
benar aman terpenuhi
penyimpanan obat penelitian terpisah dengan
penyimpanan obat yang lain
meskipun apotek dan igd letaknya dekat
sebainya obat obat emergy tetap disediakan di
IGD
daftar obat emergency hanya ada di apotek
supervisi tempat penyimpanan obat emergency
bisa dengan check list
regulasi penarikaan kembali dan pemusnahan
perlu dibentuk tim pelaksa yang terdiri tidak
hanya staf farmasi libatkan staf dari satuan
pengawas internal
penarikan kembali dan pemusnahan obat sudah
selayaknya dijadikan pertimbangan oleh panitia
pengadaan
pemusnahan obat juga dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh panitia pengadaan untuk
pengadaan berikutnya
pedoman peresepan selain tatacara penulisan
juga mengatur staf medis siapa saja yang
kompeten melaksanakan peresepan. Termasuk
juga pelayanan resep pasien rawat inap secara
kolektif
apotek mempunyai daftar staf medis yang
kompeten beserta specimen paraf dan tanda
tangan staf medis
 Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
PKPO.4.1 1 tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen
resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
2 penggunaan formularium
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola
resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
2 medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
3 layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
rekonsiliasi obat dilakukan saat pasien masuk ,
pindah unit pelayanan atau pasien akan pulang
Sudah berdasarkan informasi dari staf perawatan
dilaksanakan
Sudah setiap obat yang digunakan pasien
didokumentasikan di RM
dilaksanakan
panduan persyaratan penulisan resep perlu
secara rutin dilakukan sosialisasi mengingat
hampir setiap tahun ada pergantian atau
penambahan staf medis baru
Sudah
dilaksanakan
hasil evaluasi terhadap syarat elemen penulisan
resep di informasikan kepada seluruh staf medis
Sudah bisa menjadi satu dengan kepatuhan
dilaksanakan
penulisan resep yang tidak benar dengan cepat
dilakukan verifikasi supaya prinsip pelayan
Sudah farmasi tepat sasaran, tepat dosis, tepat waktu
dilaksanakan dan tepat rute pemberian
pengelolaan obat khusus dilakukan sesuai
dengan instruksi staf medis
Sudah
dilaksanakan
daftar staf medis yang kompeten melaksanakan
penulisan resep di masing masing unit disertai
Sudah specimen paraf dan tanda tangan ada di apotek
dilaksanakan
regulasi pembatasan jumlah resep dan jumlah
pemesanan obat dilaksanakan karena berbagai
pertimbangan terutama pasien penyakit kronis
atau pasien asuransi
Sudah
dilaksanakan
sebelum pemesanan obat dilayani perlu
dicocokan staf medis yang meresepkan dengan
Sudah daftar yang ada di apotek
dilaksanakan
 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
PKPO.4.3 1 dokter dan keterangan bila perlu tapering off, Belum
titrasi, dan rentang dosis. (D) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas
disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
2 Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. Sudah
(D)( lihat ARK 4.2 EP 4) dilaksanakan
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat
yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R) Sudah
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan
produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan Sudah
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
3 kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik Belum
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) dilaksanakan
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan Belum
4 praktik profesi (O,W) dilaksanakan
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam
PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) Sudah
dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
2 yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada Sudah
maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan
Setelah obat disiapkan, obat diberi label
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, Sudah
3 tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
dilaksanakan
(D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W) Sudah
dilaksanakan
DPJP menuliskan obat atau penggatian obat
setelah dilakukan asesemen di lembar CPPT,
obat ini oleh staf perawatan di tulis di daftar
pemakai obat di rM
form daftar obat ini selalu mengikuti pasien
mulai saat masuk, pindah unit perawatan
sampai pasien pulang
pedoman penyiapan dan penyerahan obat
antara lain pengatur persyaratan tempat, staf
pelaksana dan prosedur
staf farmasi yang kompeten penyiapan obat dan
teknik aseptik minimal satu orang tiap sif jaga
tidak tersedia layanan kemoterapi
pencampuran obat bisa dilakukan diapotek atau
dilakukan oleh staf medis sendiri yang penting
ada regulasinya dan teknik aseptik dipenuhi
dilakukan penetapan kesseragaman sistem
penyiapan dan penyerahan
pengkajian resep dilakukan oleh apoteker
pelabelan obat sebelum diserahkan ke pasien
harus lengkap terutama kedaluarsa obat
berkaitan dengan kepatuhan pasien terutama
pasien rawat jalan
telaahan obat dilakukan oleh apoteker untuk
menjamin tepan identitas, tepat dosis, tepat
rute pemberian dan tepat waktu
 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam Sudah obat yang diserahkan apotek dalam bentuk siap
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W) digunakan
dilaksanakan
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) Sudah pemberian obat tepat waktu dijadikan program
6 mutu layanan farmasi
dilaksanakan
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan ditetapkan regulasi staf klinis yang kompeten
PKPO.6 1 berwenang untuk memberikan obat termasuk Sudah memberikan obat besrta pembatasannya
pembatasannya. ? dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf pelaksanan pemberian obat dilakukan pencatan
klinis yang kompeten dan berwenang sesuai staf klinis yang memberikan
dengan surat izin terkait profesinya dan Sudah
2 peraturan perundang- undangan .(D,W) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat pembatasan pemberian biasanya dilakukan pada
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang pasien rawat inap dengan terapi obat oral.
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat Sudah Layanan farmasi diberikan perhari
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) dilaksanakan

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat sebelum obat diserahkan ke pasien dilakukan
kepada pasien yang meliputi butir a) sampai verifikasi 5 tepat
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) Sudah
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat pelaksanaan verifikasi di dokumentasikan staf
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S) Sudah yang melakukan verifikasi dan nama pasien atau
dilaksanakan keluarga yang menerima obat

Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat double check dilakukan untuk obat high alert
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) Sudah dicatat nama 2 staf yang melaksanakan
dilaksanakan

Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) regulasi pengobatan oleh pasien sendiri dalam
pelaksanaannya tetap harus melibatkan
PKPO.6.2 1 Sudah keluarga, staf medis dan keperawatan
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pengobatan oleh pasien sendiri tetap dilakukan
2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) Sudah pencatatan di RM
dilaksanakan

Ada proses monitoring terhadap pengobatan pengobatan oleh pasien sendiri dilakukan
3 oleh pasien sendiri. (D,W) Sudah monitoring terutama kedisiplinan menggunakan
dilaksanakan obat

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek regulasi pemantauan dan pencatatan efek obat
PKPO.7 1 samping obat serta dicatat dalam status pasien. Sudah dan ESO juga menetapkan staf farmasi yang
(lihat juga AP 2 EP 1). ? dilaksanakan kompeten sebagai pelaksana

Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. Sudah pelaksanaan pemantauan didokumentasikan
2 (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pemantauan efek samping obat bukti monitoring efek samping obat dilaporkan
dan pelaporannya sesuai dengan meskipun tidak ada kejadian
3 peraturan perundang-undangan. (D,W) Sudah
dilaksanakan
 Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
PKPO.7.1 1 penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
2 tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
3 (medication error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
4 Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
regulasi medication safety bertujuan
menghindari kesalahan2 yang berkaitan dengan
pelayanan farmasi
Sudah
dilaksanakan
angka kesalahan yang berkaitan dengan layanan
farmasi seperti kejadian yang tidak diharapkan,
kejadian sentinel, kejadian nyaris cidera dan
Sudah kejadian tidak cidera di lakukan monitoring
dilaksanakan
selanjutnya hasil monitoring tersebut dilaporkan
kepada tim keselamatan pasien RS
Sudah
dilaksanakan
selanjutnya tim keselamatan RS melakukan
investigasi sederhana dan mencari solusiserta
tindak lanjutnya. Selanjutnyakegiatan ini
dilaporkan ke KNKP
Sudah
dilaksanakan
solusi dan tindak lanjut yang di rekomendasikan
tim keselamatan pasien diimplementasikan
Sudah
dilaksanakan
e-1 - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi ditetapkan pedoman komunikasi efektif dengan
efektif yang meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga serta
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta Sudah antar staf klinis. Komunikasi efektif
MKE.1 1 antar staf klinis. (R) mempertimbangkan adat dan budaya setempat
dilaksanakan

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif komukasi efektif dengan masyarakat misalnya
2 antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) Sudah kegiatan CFD dengan menyampaikan informasi
(Lihat juga TKRS.3.2) dilaksanakan layanan RS

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif komunikasi dengan pasie/keluarga dimulai saat
dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga admisi, saat pelaksanaan edukasi dan informasi
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) Sudah sebelum GC, tersedianya website, leaflet dan
3 broosur yang tersedia di rawat jalan atau rawat
dilaksanakan
inap

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif konunikasi efektif antar staf medis seperti
4 antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, Sudah tertuang dalam CPPT
TKRS 3.2 EP 2 ) dilaksanakan

Terdapat demografi populasi sebagai dasar RS mengidentifikasi populasi untuk menentukan

strategi komunikasi dengan komunitas dan cara komunikasi efektif dengan populasi
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). Sudah tersebut termasuk penggunaan bahasa daerah
dilaksanakan

Demografi sekurang-kurangnya dapat telah diidentifikasi terdapat 4 eknis populasi dan

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat telah terbentuk 4 tim yang minimal menguasai
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan Sudah bahasa daerah etnis tersebut
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W) dilaksanakan

Rumah sakit menyediakan informasi tentang informasi jenis pelayanan RS dapat di sampaikan
jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses melalui leaflet banner, brosur, lewat TV monitor
dan proses untuk mendapatkan pelayanan. Sudah atau secara langsung saat masyarakat
3 (D,W) nberkumpul misalnya ajang CFD
dilaksanakan

Rumah sakit menyediakan informasi tentang RS menyedidiakan informasi layanan termasuk

4 kualitas pelayanan.(D,W) Sudah layanan unggulan melalui leaflet, brosur website
dilaksanakan LSD dll

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga supaya website RS bisa diakses pasien dan
tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan keluarga disediakan ruang dengan fasilitas wifi
MKE.2 1 oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau Sudah atau sediakan brosur atau leaflet yang mudah
brosur. (D,O,W) dilaksanakan didapat oleh pasien dan keluarga

Informasi untuk pasien dan keluarga juga sediakan brosur/leaflet/baner yang cukup dan
2 menjelaskan akses terhadap pelayanan yang Sudah tempatkan ditempat yang mudah diperoleh dan
disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) dilaksanakan dilihat pasien dan keluarga
 Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
MKE.3 1 keluarga menggunakan format yang praktis dan
mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai
kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus
MKE.4 1 disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi
yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
berkomunikasi (R)
MKE.5 1 Sudah
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
2 dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
(D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
5 diberikan pada proses transfer dan rujukan.
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
informasi mengenai fasilitas faskes rujukan
masih kurang dan belum semua staf mengetahui
Belum
dilaksanakan
komunikasi menggunakan media tulisan
ataupun gambar menggunakan bahasa dan
Sudah sarana yang mudah dimengerti sesuai populasi
dilaksanakan yang dituju
materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan lebih dari satu bahasa
Sudah sesuai dengan bahasa yang dimengerti oleh
dilaksanakan pasien dan keluarga
meskipun belum pernah terjadi pasien yang
menggunakan bahasa yang tidak bisa dimengert
Sudah oleg staf RS tetati RS oerlu antisipasi
dilaksanakan
tetapkan informasi yang harus disampaikan
Sudah secara akurat dan tepat waktu keseleruh RS
dilaksanakan
informasi yang harus disampaikan secara akurat
dan tepat waktu temasuk juga yang urgent
Sudah
dilaksanakan
ttetapkan tatacara berkomunikasi antara
pemberi asuhan staf klinis lewat tulisan di CPPT
atau lewat lisan saat erah terima pergantian sif
dilaksanakan
perkembangan pasien dan kondisi pasien
termasuk rencana asuhan ditulis di RM sebagai
Sudah media komunikasi
dilaksanakan
ringkasan pulang pasien rawat inap dibuat
Sudah sebelum pasien pulang
dilaksanakan
profil ringkas medis pasien pulang dibuat untuk
pasien diagnosis komplek untuk memudahkan
Sudah komunikasi staf medis yang terlibat
dilaksanakan
setiap pasien yang dirujuk maupun tranfer/alih
rawat dibuat ringkasan asuhan dan perawatan
Sudah yang telah diberikan kedalam form tranfer
dilaksanakan rujukan pasien
 Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi
kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
3 pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
(D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
2 pengetahuan yang cukup tentang materi yang
diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
3 dan di dokumentasikan di RM
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
MKE.9 1 asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
pelaksanaan serah terima antar sif atau operan
Sudah dalam sif didokumentasikan dan catat kondisi
dilaksanakan yang menonjol
tetapkan tim PKRS RS termasuk juga penetapan
pedoman kerja dan program kerja
Sudah
dilaksanakan
program kerja yang sudah dilaksanakan dibuat
laopran pelaksanaannya termasuk respon pasien
Sudah
dilaksanakan
materi edukasi sesuaikan dengan kebutuhan
Sudah pasien dan keluarga
dilaksanakan
tentukan PPA yang mampu berkomunikasi
Belum termasuk penggunaan bahasa daerah dan
dilaksanakan latihkan cara komunikasi yang efektif
PPA yang ditunjuk melaksanakan edukasi
Sudah menguasai materi di bidangnya masing-masing
dilaksanakan
asesmen kemampuan dan kemauan belajar
pasien dan keluarga mulai saat kontak pertama,
Sudah biasanya pasien atau keluarga akan menunjuk
keluarga sebagai perwakilan
dilaksanakan
asesmen kebutuhan edukasi meliputi perkiraan
Sudah penggunaan bahasa istilah yang mudah
dilaksanakan dipahami
hasil asesmen digunakan untuk merencanakan
edukasi termasuk waktu edukasi kemungkinan
Sudah keluarga pasien yang tidak setiap saat ada di RS
dilaksanakan
hasil asesmen dan diagnosis pasien serta
rencana asuhan dijelaskan kepada pasien dan
Sudah keluarga dituangkan dalam GC
dilaksanakan
hasil asuhan dan hasil pengobatan dijelaskan
kepada pasien termasuk hasil yang tidak
diharapkan oleh DPJP ada kemungkinan pasien
Sudah menerima atau memutuskan tidak meneruskan
dilaksanakan pengobatan atau minta di rujuk
 Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan
persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
4 risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai
hak dan tanggung jawab mereka untuk
5 berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
MKE.10 1 interaksi obat antarobat konvensional , obat
bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
3 diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
PAP.4 EP 7)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
4 manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
PAP.6 ; AP.1.5)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
5 teknik rehabilitasi (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
MKE.11 1 menyediakan waktu yang adekuat dalam
memberikan edukasi (W)
pelaksanaan edukasi oleh DPJP, PPJA dan case
Sudah manager bisa dilakukan berkali kali sesuai
dilaksanakan dengan kebutuhan
materi edukasi informed consent meliputi
kondisi saat ini resiko dan komplikasi tindakan
yang akan dilakukan dijelaskan sampai
Sudah pasien/keluarga memberikan persetujuan atau
dilaksanakan menolak
pasien dan keluarga di edukasi untuk terlibat
dalam rencana asuhan yang akan
Sudah dilakukansebatas hak dan kewajibannya
dilaksanakan
pasien dan keluarga di berikan edukasi
penggunaan obat yang aman, interaksi obat dan
efek samping obat terutama ppasien yang
direncanakan pulang dengan obat oral
Sudah
dilaksanakan
pasien yang memerlukan penggunaan peralatan
medis dilakukan edukasi tentang keamanan
Sudah penggunaan alat medis tersebut
dilaksanakan
pasien yang memerlukan asuhan diet dan nutrisi
diberikan edukasi tentang diet dan nutrisi yang
Sudah aman dan sesuai dengan kebutuhan pasien
dilaksanakan
pasien dan keluarga diberikan edukasi asesmen
dan mangemen nyeri mulai mencari posisi
Sudah paling nyaman sampai kira kira kapan mencari
dilaksanakan bantuan tenaga medis
pada pasien yang memerlukan asuhan
rehabilitasi diberi edukasi teknik rehabilitasi
Sudah yang sesuai kebutuhan pasien
dilaksanakan
pasien yang memerlukan hand higien berkaitan
dengan penyakitnya diberikan edukasi tatacara
Sudah cuci tangan
dilaksanakan
jadwal pelaksanaa edukasi oleh PPA desesuaikan
Sudah dengan kepentingan pasien/keluarga
dilaksanakan
 Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
2 oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
(D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
3 dan memberi pendapat agar dapat sebagai
peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk
memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
tertulis. (D,W)
5 perlu dibuat materi tertulis
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber
yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
MKE.12 1 untuk menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
2 mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana pemulangannya
kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
3 asuhan mandiri ketika pasien berada di rumah
disesuaikan dengan kebutuhan asuhan pasien
pemberian edukasi bisa dilakukan oleh lebih dari
Sudah satu PPA
dilaksanakan
pada proses edukasi diharapkan pasien dan
keluarga aktif dengan cara diberi kesempatan
Sudah bertanya atau menyampaikan pendapat
dilaksanakan
setelah mendapatkan edukasi dilakukan
verifikasi mngenai poin-poin penting hasil
Sudah edukasi kepada pasien dan keluarga
dilaksanakan
infomasi verbal yang bersifat umum sudah ada
materi tertulis sepertileaflet, brosur dan lainnya.
Belum Sedang yang lebih khusus dan sering dilakukan
dilaksanakan
adanya jaringan FKTP maupun puskesmas di
area daerah RS dapat dimanfaatkan untuk
melaksanakan promosi kesehatan berkelanjutan
Sudah dan edukasi menunjangasuhan pasien
dilaksanakan berkelanjutan
dalam form rujukan dimuat rencana tindak
lanjut dari asuhan yang telah diberikan
Sudah
dilaksanakan
tiap PPA yang terlibat dalam asuhan pasien
komplek memberikan edukasi dan pelatihan
Sudah sebelum pasien pulang termasuk rencana
dilaksanakan