Hasil Bimbingan DR Prabani

dr. H.
Sardjana, MMR - - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak

3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat
dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat
yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam
PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam

5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat
kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan

3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
paten Situbondo
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang organisasi pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang
menyeluruh.
Dokumen:
Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan
hasil supervisi yang dilakukan
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan
kefarmasian sesuai EP, selama 12 bulan terakhir
Wawancara:
Apoteker
Dokumen:
Bukti formularium /MIMS yang terkini ada
disemua layanan yang terlibat dalam
penggunaan obat
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait
Wawancara:
Kepala unit kerja RJ dan RI
Dokumen:
Bukti pelaksaaan tentang laporan kesalahan
penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan
Wawancara;
Komite Farmasi dan Terapi
Staf Instalasi Farmasi
Dokumen:
Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat.
Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Regulasi:
Dokumen tentang pembentukan organisasi
penyusun Formularium (komite/panitia Farmasi
dan Terapi) dan ketetapannya
Dokumen:
Monitoring penggunaan obat baru:
Bukti laporan kejadian KTD, efek samping dan
medication error.
Bukti rapat KFT untuk evaluasi obat baru
Wawancara:
Dokumen:
Bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap
formularium, persediaan dan penggunaannya
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan kajian anual
formularium
Wawancara:
Komite Farmasi terapi
Regulasi:
Regulasi tentang pengadaan sediaan Farmasi,
alat kesehatan dan BMHP.
Dokumen:
Bukti tentang manajemen rantai pengadaan
sesuai EP
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi
Lihat Bagian pengadaan
Wawancara:
Kepala Pengadaan
Kepala instalasi Farmasi
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang pengadaan berdasarkan kontrak
Regulasi:
Pedoman tentang pengadaan bila stok
kosong/tidak tersedianya sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf
medis dan saran substitusinya
Wawancara:
Staf instalasi farmasi
Staf unit RJ dan RI
Dokumen:
Bukti catatan setiap kejadian stok kosong
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi dan instalasi gudang
Wawancara:
Staf Instalai farmasi
Staf gudang farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
Dokumen:
Dokumen pelabelan obat
Wawancara:
Kepala instalasi farmasi
Apoteker
Staf Instalasi farmasi
Dokumen:
Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu
lemari pendingin
Wawancara:
Staf instalasi / depo farmasi
Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
Staf gudang farmasi
Dokumen:
Dokumen supervisi apoteker
Wawancara:
Kepala Insatalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Dokumen kartu stok; laporan stok opname;
Sistem IT inventory obat.
Wawancara:
apoteker
Staf sitem Informasi Farmasi
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan bahan
berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai EP
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
Wawancara:
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan narkotika
psikotropika
Wawancara:
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan pencatatan
penggunaan narkotika psikotropika
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang proses larangan penyimpanan
elektrolit konsentrat sesuai EP.
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat
Wawancara;
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang penyimpanan obat khusus
sesuai butir a s/d e
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
radio aktif sesuai
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Staf Gudang Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dibawa pasien
Wawancara:
Apoteker
Perawat
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat
program/bantuan pemerintah.
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat penelitian
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengelolaan obat emergensi
di unit-unit layanan sesuai EP.
Dokumen:
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan
Observasi:
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang catatan supervisi tentang
penyimpanan obat emergensi
Observasi:
Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang penarikan kembali dan
pemusnahan sediaan farmasi sesuai EP.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara penarikan
obat
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan
Wawancara:
Direktur
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang permintaan obat/peresepan
dan instruksi pengobatan sesuai EP
Dokumen:
Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf
medis sesuai daftar.
Observasi:
Ruang rawat inap; rawat jalan
Wawancara:
Staf Medis
Perawat
Apoeteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat sesuai EP.
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dlm RM
Observasi:
Lihat RM di Ruang rawat Inap; RM rawat jalan
Regulasi:
Pedoman/ panduan tentang syarat elemen
kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan
langkah-langkah untuk menghindari kesalahan
pengelolaan peresepan sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat
elemen resep sesuai butir a s/d g.
Wawancara;
KFT
Dokter
Perawat
Apoteker
Dokumen:
Bukti pengelolaan resep yang tidak benar
Wawancara:
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tersedianya daftar staf medis yang
kompeten dan berwenang menulis resep
Regulasi:
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
mempunyai kewenangan
Dokumen:
Bukti daftar staf medis yang mempunyai
kewenangan ada di unit layanan farmasi.
Dokumen:
Bukti pelaksanan pencatatan dalam satu daftar
di RM obat yg diberikan kepada pasien sesuai
EP.
Dokumen:
Bukti Catatan daftar obat lengkap dalam RM
pasien yang selalu menyertai pasien.
Regulasi:
Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan
obat
Dokumen:
Bukti Sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat
dan tehnik aseptik, yang dimiliki staf
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat khemo
Wawancara:
Apoteker pelaksana tehnik aseptik
Perawat pelaksana tehnik aseptik
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parentral.
Wawancara:
Apoteker
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan
dan penyerahan obat di RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kajian resep meliputi a s/d g.
Wawancara:
Apoteker/ farmasi klinis
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang
sudah disiapkan.
Observasi:
Lihat Label obat pasien
Wawancara:
Perawat RI dan RJ
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya telaah obat meliputi 1)
s/d 5)
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pemberian obat dlm bentuk yg siap
diberikan/UDD
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan dlm RM pemberian tepat waktu
Observasi:
Lihat ruang rawat inap
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Regulasi:
Regulasi staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf
klinis yang berwenang
Wawancara;
Staf Kilinis
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai
pembatasan
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi;
Regulasi tentang verifikasi sebelum penyerahan
obat sesuai a s/d e.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diserahkan
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan double Check untuk obat HA
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi double check
Regulasi:
Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien
sendiri di RM
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring
Wawancara;
Farmasi klinis
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan pencatatan
Efek obat dan ESO
Dokumen:
Bukti Pelaksanaan PTO
Wawancara:
Perawat Klinis
Farmasi Klinis
Dokumen:
Bukti monitoring ESO dan laporannya
Wawancara:
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang medication safety
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring
seluruh angka kesalahan penggunaan obat
Wawancara:
Komite Medis
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti laporan instalasi farmasi ke Tim
keselamatan pasien rumah sakit
Wawancara:
KKPRS
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tim keselamatan pasien
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
2) Bukti pelaksanaan mencari akan
masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) Bukti penyusunan laporan ke KNKP
Wawancara:
Komite Mutu
Tim FMEA
Dokumen:
Dokumen implementasi upaya
Wawancara:
Komite medis
KFT
Apoteker
Rekomendasi
Lengkapi jadwal supervisi oleh seluruh apoteker dalam program kerja Instalasi Farmasi.
Laksanakan review tahunan terhadap pelaksaaan manajemen obat dari mulai :

Seleksi, penyimpanann, peresepan, penyiapan dan penyerahan dan pemberian obat)
Lengkapi bukti informasi obat di unit terkait dengan pelayanan obat

(formularium,MIMS)
Lengkapi bukti pelaporan kejadian kesalahan obat tiga tahun terakhir sd menjelang survei
Implementasikan hasil analidis
data kesalahan obat di Instalasi Farmasbeserta dokumen bukti pelaksanaannya.
Lengkapi bukti laporan efek samping obat dan notulensi bukti keterlibatan PFT dalam proses
pelaksanaannya.
Dokumentasikan Rapat PFT termasuk daftar hadir, lakukan monitoring evaluasi tingkat kepatuhan
Terhadap penggunaan formularium.
Libatkan PFT dalam penyusunan dan

review formularium, dokumentasikan notulensi bukti rapat rapatnya
Pastikan dalam kontrak telah mencantumkan point point yang tercantum
dalam regulasi ,termasuk bahwa RS memiliki akses untuk meninjau
proses penyimpanan dan transortasi .
Pastikan bahwa proses pengadaan di laksanakan dari distributor resmi.
Lengkapi kontrak dengan

mencantumkan point point yang ada pada regulasi di EP 1.
Pastikan pengadaan barang sudah dilaksanakan sesuai
persyratan yang tercantum dalam kontrak.
Lengkapi SPO pengaadan saat barang kosong dengan mencantumkan kerja kerja samanya
dilaksanakan
dengan apotik /RS /supplier.
Siapkan bukti pemberitahuannya (di buku atau catatan form yang sudah ada )
Lengkapi formulir konfirmasi ,catatan dan

laporan kekosongan obat.
Lengkapi semua pelabelan obat dan bahan kimia
yang dipakai untuk penyiapan.
Lengkapi alat pengukur suhu disemua kulkas tempat penyimpanan, siapkan laporannya
Buat jadwal supervisi semua apoteker sesuai program kerja yang dibuat, lengkapi semua bukti
dokumen supervisinya (isian ceklis dan laporan )
Sempurnakan semua tempat penyimpanan

Obat sesuai persyaratan /standar
Sempurnakan semua tempat penyimpanan

B3 sesuai standar.
Pastikan semua tempat penyimpanan
obat narkotik/psikotropika
sesuai persyaratan /standar.
Lengkapi bukti laporan narkotik

psikotropika dan lengkapi dengan double checking
pada saat penyerahan.
Lengkapi pedoman pelayanan kefarmasian tentang penyimpanan elektrolit konsentrat

di ruang rawat inap.
Pastikan tempat penyimpanan

semua elektrolit konsentart
sesuai standar yang ditetapkan
dalam pedoman
Lengkapi label semua elektrolit

konsentrat sesuai standar yang
ditetapkan dalam pedoman
.
Lengkapi regulasi terkait

dengan obat yang dibawa pasien, penyimpanan harus sesuai dengan
kebijakan unit dose di rawat inap.
Tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi nutrisi parenteral maupun enteral
memenuhi standar
Lengkapi dokumen bukti penyimpanan obat radioaktif sesuai dengan regulasi, lengkapi dengan
double check.
Sempurnakan penyimpanan obat

yang dibawa pasien ,sesuaikan
dengan konsep ODD yang harus
diterapkan di semua unit rawat inap.
Siapkan tempat penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi.
Siapkan tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi.
Lengkapi regulasi pengelolaan obat emergensi dalam pedoman pelayanan Farmasi

Lengkapi pedoman dengan spesifikasi dari obat emergency termasuk tanggal kadaluarsanya.
Lengkapi
bukti supervisi obat emergensi, sertai dengan laporannya.
Lengkapi kebijakan Recall untuk obat yang substandar
Dokumentasikan bukti penarikan obat kedaluarsa dan obat yang ditarik pemerintah.
Lengkapi bukti berita acara pemusnahan obat (saksi)
Pemusnahan obat narkotika & psikotropika melibatkan Dinkes
Lengkapi regulasi
persyaratan staf medik
yang berhak menulis
dan penetapan staf medis
yang berhak menulis
resep obat obat tertentu
Tingkatkan penulisan resep

yang lengkap dan benar.
Laksanakan rekonsiliasi obat

oleh apoteker pada saat pasien
masuk rawat inap, pindah
ruangan dan pada saat
pasien pulang, dokumentasikan bukti pelaksanaannya.
Laksanakan pencatatan obat yang

dikonsumsi pasien di lembar
rekonsiliasi di RM
Lengkapi regulasi tentang persyaratan
resep yang sudah ada
sebaiknya masukkan di
pedoman pelayanan Farmasi sesuai item a sd g pada maksud dan tujuan.
Buat panduan /SPO untuk
mencegah kesalahan peresepan ,
untuk resep yang tidak terbaca ,
untuk pengelolaan resep khusus
seperti seperti darurat,
standing order, berhenti
automatis,
tapering, dan lainnya.
Laksanakan evaluasi kelengkapan penulisan resep dan dokumentasikan .
Lengkapi buku catatan atau kumpulan lembar catatan

bukti konfirrmasi ke staf medik tentang resep yang tidak benar/ kurang lengkap.
Laksanakan regulasi pengelolaan resep khusus,dokumentasikan bukti pelaksanaannya.
Lengkapi daftar staf medik dengan SIP,STR,SPK,RKK sesuai yang

ditetapkan dalam pedoman dan tersedia disemua unit pelayanan.
Lengkapi kebijakan tentang batasan penulisan jumlah resep obat atau jumlah pemesanan obat
oleh staf medis.
Siapkan daftar nama dan contoh tanda tangannya.
Lengkapi pencatatan obat pasien di RM

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan
keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis
Lengkapi bukti penyerahan obat pada saat pasien pulang dan tulis di Rekam medis
Laksanakan pelatihan dan dokumentasikan
Laksanakan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI
7).
Laksanakan pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi
Laksanakan verifikasi resep dengan benar untuk
semua resep rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan butir a sd g pada maksud dan tujuan,
lengkapi dokumentasinya
Laksanakan pelabelan sesuai regulasi yang ditetapkan dalam pedoman.
Laksanakan verifikasi 5 benar obat untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap
Laksanakan pemberian obat unit dose dispensing untuk semua

pasien rawat inap. Dispensing agar dilakukan, oleh farmasi
Laksanakan pemberian obat tepat waktu,lakukan pencatatan di RM untuk jam pemberian ,nama
jelas dan tanda tangannya di lembar pemberian obat pasien rawat inap
Tetapkan regulasinya staf klinis yang berwenang memberikan obat dengan cara tertentu yang
dilaksanakan di RS .(a.l.intra vena,Epidural dll )
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis sesuai yang ada di kewenangan klinis
nya .
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai

ketentuan pembatasan yang ditetapkan Rumah Sakit.
Lengkapi regulasi tentang verifikasi 5 benar obatsebelum diberikan ,untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap.
Laksanakan verifikasi 5 benar obat untuk semua pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Laksanakan double checking untuk pemberian obat high alert dan dokumentasikan bukti
pelaksanaannya.
Lengkapi regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien dan

harus tercatat di RM, diketahui oleh staf klinis.
Laksanakan regulasi tersebut ,dokumentasikan bukti pelaksanaannya
Laksanakan monitoring, dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoringnya
Lengkapi pedoman pelayanan farmasi tentang pemantauan efek obat dan efek samping obat,
lengkapi dengan pencatatan dalam status pasien
Laksanakan monitoring Pemantauan Terapi Obat

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaannya dan dokumen bukti peran dari PFT nya.
Lengkapi regulasi pedoman pelayanan farmasi , tingkatkan koordinasi dengan Komite mutu dan
keselamatan pasien
Lengkapi semua dokumen pelaksanaannya.
Lengkapi dokumen bukti laporannya dari instalasi farmasi ke Tim Keselamatan Pasien
Lengkapi bukti penerimaan laporan, Libatkan Farmasi dalam analisis akar masalah, rencana tindak
lanjutnya dan siapkan laporan ke komite nasional keselamatan pasien
Implementasikan rencana tindak lanjut dari hasil

analisis untuk mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat.
dr. H. Sardjana, MMR - - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data

2 di masing-masing unit kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W)

pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W)

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data
yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang
akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan

4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)
yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
6 PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah

sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
Ada regulasi tentang pengukuran budaya

PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko
rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
paten Situbondo
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
data di masing-masing unit kerja oleh Direktur
RS
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan
penanggungjawab data
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pedoman PMKP
Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
terkini
Wawancara:
Komite medis
Komite keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang sistem manajemen data yang
terintegrasi
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data
elektronik di RS contoh SISMADAK
Observasi:
Lihat hardware dan software sistem manajemen
data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
Wawancara:
Staf IT
Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang program PMKP
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses manajemen data
PMKP dan integrasinya
Regulasi:
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
komite medis dan komite keperawatan
Wawancara:
Pimpinan di RS
Komite PMKP
Komite medis
Komite keperawatan
Diklat
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung
jawab data unit kerja
Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit
Penanggung jawab data unit kerja
Dokumen:
1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari
semua unit kerja termasuk staf klinis
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di
semua unit kerja termasuk staf klinis
Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit kerja
Staf klinis
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi membahas
pemilihan dan penetapan prioritas program
PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para
pimpinan RS, dan komite PMKP
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP
dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (UMAN)
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Penanggung jawab data unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
Dokumen:
Bukti daftar indikator area klinis
Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar indikator area manajemen
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar indikator sasaran keselamatan
pasien
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3,
dan 4
Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
Wawancara:
Direktur rumah sakit
Komite/tim PMKP
Staf pengumpul data
Regulasi:
Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis,
alur klinis atau protokol
Dokumen:
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Dokumen:
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
Dokumen:
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit
pelayanan
Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2
Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
Dokumen:
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan
data
Wawancara:
Penanggungjawab data unit kerja
Dokumen:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
terhadap progres pengumpulan data dan tindak
lanjutnya
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim
PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya
Wawancara:
Komite PMKP
Unit pelayanan
IT
Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi
yang meliputi indikator area klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP
terhadap PPK
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Dokumen:
Bukti publikasi data ke luar RS
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok
ukur) data
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data
Dokumen:
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana
perbaikannya
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Staf SIM-RS
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti analisis data dengan menggunakan
metode dan teknik-teknik statistik
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
1) Analysis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan
penanggung jawab data unit dan pengalaman
kerja
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang analisis data program PMKP
prioritas
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan
PMKP RS
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya
prioritas kegiatan PMKP RS
Wawancara:
Komite PMKP
Bagian keuangan/ billing
Staf SIM-RS
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
validasi data
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data IAK
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data yang
dipublikasikan
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbaikan data
Wawancara:
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
(Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes
RI)
Dokumen:
Bukti tentang laporan insiden keselamatan
pasien paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Ka unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan
analisis data laporan insiden dengan PMKP dan
perbaikannya
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
Dokumen:
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS
Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan pasien
khususnya sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Direktur
Regulasi:
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal
Dokumen:
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45
hari dari waktu terjadinya kejadian
Wawancara:
Dokumen:
Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah
dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
Wawancara:
Kepala unit
Regulasi:
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
Wawancara:
DPJP/PPJA
Petugas bank darah/laboratorium
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Farmasi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Farmasi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
Komite medis
KSM bedah
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
KSM anestesi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian
lainnya
Wawancara:
DPJP/PPJA
Regulasi:
Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC
dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal
Dokumen:
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
Wawancara:
DPJP/PPJA
Kepala unit terkait
Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang budaya keselamatan RS
Dokumen:
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil
capaian mutu.
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti pelaksanaan hasil uji coba
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang perbaikan telah tercapai
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang perubahan regulasi
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang laporan perbaikan mutu
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko RS
Dokumen:
Bukti daftar risiko di tingkat RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
risiko/Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang strategi pengurangan risiko di
tingkat RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Dokumen:
Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Tim FMEA
Dokumen:
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA
/AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dan monitoringnya
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Komite medis
Rekomendasi
Dokumentasikan bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan penanggung jawab data mutu
,lengkapi TOR,penunjukkan nara sumber dan CV nya, materi, absensi, sertifikat
Dokumentasikan laporan kegiatan PMKP yang telah dilaksanakan Manajer mutu / Komite PMKP.
Sempurnakan kebijakan dan pedoman PMKP
Dokumentasikan bukti semua referensi meliputi a) sd d)

pada maksud dan tujuna.
Lengkapi daftar dan bahan referensi peningkatan mutu asuhan klinis yang dimiliki komite medis
dan komite keperawatan
Lengkapi panduan sistem manajemen data terintegrasi meliputi a) sd f) pada maksud dan tujuan.
Buat regulasi tentang dukungan teknologi SIMRS terintegrasi untuk data mutu dan keselamatan
pasien, PPI.
Siapkan SIMRS yang berbasis IT ,terintegrasi untuk data mutu keselamatan pasien dan surveilans
PPI. Daftar peralatan SIMRS baik di manajer mutu/ Komite PMKP
Laksanakan seluruh program PMKP, dokumentasikan bukti laporan PMKP meliputi a) sd f) pada
maksud dan tujuan.
Sempurnakan program pelatihan PMKP, dokumentasikan sertifikat per daftar hadir.
Lengkapi bukti kompetensi yang menjadi nara sumber pada pelatihan PMKP,atau institusi
penyelenggarana. Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis dan komite
keperawatan.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan staf yang terlibat dalam pengumpulan dan analisis
data. Bila dilaksanakan secara internal di RS ,lengkapi TOR, penunjukkan nara sumber yang
kompeten, materi,absensi, sertifikat
Lengkapi sertifikat dari semua penanggung jawab di unit kerja / unit pelayanan.
Dokumentasikan bukti rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang yang
membahas dalam penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas
Dokumentasikan bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para kepala unit
pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya
Dokumentasikan bukti form ceklist supervisi yang sudah diisi, bukti laporan supervisi terhadap
progres pengumpulan data oleh Komite PMKP
Buat regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan yang akan
di evaluasi lebih lanjut, didasarkan kepada Misi Rumah.
Pemilihan prioritas agar didasarkan kajian secara kolaboratif, bisa dengan sistem skoring atau non
skoring /kesepakatan) (lihat TKRS 5.EP 1,point 1)
Buat daftar dan profil indikator-indikator area klinik (IAK) TKRS 5.EP .2.point 2)
Buat daftar dan profil indikator-indikator area manajemen ,(IAM )
Buat daftar dan profil indikator-indikator sasaran keselamatan pasien (TKRS 5.EP.4).
Buat dan lengkapi profil indikator-indikator area klins (IAK ), area manajemen ,(IAM ) dan Sasaran
Keselamatan Pasien
Siapkan form cekist supervisi yang sudah diisi,
Lengkapi dokumen laporan bukti pelaksanaan, supervisi terhadap progres pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP
Buat prosedur cara evaluasi panduan praktik klinis, sempurnakan prosedur evaluasi alur klinis
atau protokol,dengan tujuan seperti point 1) sd 5) pada maksud dan tujuan.
Laksanakan monitoring kepatuhan DPJP terhadap pengisian PPK dan CP disertai bukti adanya
penurunan /perbaikan variasi di area prioritas.
Buat dan lengkapi hasil audit medis atau analisis data indikator mutu sebagai bukti tingkat
kepatuhan DPJP terhadap penerapan PPK.
Siapkan pemilihan indikator mutu unit, dengan kriteria didasarkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis di RS,
Fokus pada hal hal yang ingin diperbaiki,
Hasil pengukuran mutu yang digunakan / dipakai pada evaluasi penerapan PPK atau evaluasi
kinerja dokter.
Buat daftar dan profil indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan ,meliputi
a)Indikator kunci prioritas Ryang terkait dengan masing masing unit,
b)Indikator prioritas di masing masing unit,
c)Indikator spesifik di masing masing unit yang diperlukan untuk evaluasi kinerja berkelanjutan
untuk para PPA.
Buat profil indikator unit lengkap meliputi point a) sd m) seperti tercantum pada maksud dan
tujuan PMKP
Dokumentasikan bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
Dokumentasikan bukti form ceklis supervisi yang sudah diisi, laporan bukti pelaksanaan supervisi
oleh pimpinan unit kerja terhadap progres pengumpulan data.
Lengkapi pedoman /panduan manajemen data meliputi point a) dan c) seperti tercantum dalam
maksud dan tujuan.
Dokumentasikan bukti rapat tentang koordinasi

Komite /Tim PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya
Dokumentasikan hasil pengumpulan dan analisis data

indikator area klinis,
indikator area manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien,
insiden keselamatan pasien, dan
hasil audit tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
Lengkapi dokumen bukti publikasi data ke luar RS.

Lengkapi dokumen bukti analisis perbandingan dengan data base ekternal.
Lengkapi regulasi tentang analisis perbandingan dalam pedoman manajemen data ,meliputi item
a) dan b) pada maksud dan tujuan.
Dokumentasikan bukti hasil pengumpulan dan analisis data serta rencana tindak lanjutnya (lihat
TKRS 4.1 EP 2)
Dokumentsikan hasil analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik dari
IAK,IAM,indikator SKP,analis dat IKP dan kepatuhan penerapan serta audit PPK/CP
Dokumentasikan analisis perbandingan data (minimal data satu tahun ) meliputi Trend analysis,
perbandingan dengan data eksternal atau RS lain, perbandingan dengan standar, perbandingan
dengan praktik terbaik
Dokumentasikan bukti kualifikasi Komite dan penanggung jawab mutu di unit pelayanan , meliputi
sertifikat pelatihan Komite PMKP, penanggung jawab mutu unit dan pengalaman kerja
Dokumentasikan bukti laporan hasil analisis data yang telah disampaikan kepada Direktur, kepala
bidang dan kepala unit, lengkapi RTL nya
Lakukan analisis data dan lengkapi dokumen hasil analisis data meliputi item a sd d yang ada pada
maksud dan tujuan
Dokumentasikan bukti semua implementasi dari RTL untuk perbaikan.
Dokumentasikan bukti perbaikan yang telah dicapai.
Dokumentasikan bukti hasil

efisiensi sumber daya.
Buat panduan validasi, data apa yang harus divalidasi dan cara validasi seperti tercantum pada
point a) sd c) pada maksud dan tujuan.
Dokumentasikan bukti hasil validasi IAK (minimal data satu tahun )

Dokumentasikan bukti hasil validasi data yang akan disampaikan ke publik (di web dll )
Dokumentasikan bukti bukti perbaikan data setelah di validasi.
Sempurnakan regulasi sistem pelaporan IKP internal dan eksternal,meliputi point a) sd f ) seperti
tercantum pada maksud dan tujuan.
Dokumentasikan laporan insiden dari unit kerja yang tepat waktu ,paling lambat 2x24 jam.
Dokumentasikan bukti laporan dan analisa data insiden (minimal data satu tahun ) yang
terintegrasi dengan PMKP dan perbaikannya
Dokumentasikan bukti laporan dan tindak lanjut

insiden keselamatan pasie dan laporan RCA dalam waktu 45 hari.
Dokumentasikan bukti laporan insiden kejadian sentinel, kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien paling lambat 2x24 jam (kalau ada kejadian )
Sempurnakan jenis kejadian sentinel dalam pedoman SKP dan sistem pelaporan insiden
keselamatan meliputi a) sd f) seperti tercantum dalam maksud dan tujuan
Lengkapi dokumen RCA ,pastikan tepat waktu
Lengkapi dokumen bukti implementasi dari RTL nya.
Sempurnakan Regulasi kejadian yang harus dilaporkan sebagai KTD dalam pedoman PMKP atau
dalam panduan manajemen data.Kejadian meliputi a) sd f) seperti tercantum pada maksud dan
tujuan.
Dokumentasikan bukti laporan dan analisis kejadian tranfusi darah (data minimal satu tahun )
Dokumentasikan bukti laporan dan analisis kejadian efek samping obat (data minimal satu tahun )
Dokumentasikan bukti laporan dan analisis medication error (data minimal satu Tahun )
Dokumentasikan bukti laporan dan analisis perbedaan diagnosa pra dan pasca operasi (data
minimal satu Tahun )
Dokumentasikan bukti laporan dan analisis efek samping sedasi moderat dan anestesi tahun (data
minimal satu Tahun )
Dokumentasikan bukti laporan dan analisis KTD lain yang ditetapkan RS (data minimal satu Tahun )
Definisikan KNC dan KTC yang sudah dibuat di panduan sistem pelaporan IKP
Lengkapi dokumen bukti laporan dan analisis KNC dan KTC (data minimal satu tahun )
Buat regulasi tentang budaya keselamatan (Meliputi siapa /unit kerja mana yang melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan,menetapkan indikator mutu ,menyusun
pedoman/panduan/sistem pelaporan )
Dokumentasikan bukti pengukuran budaya keselamatan seperti : ( identifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan peri laku tidak aman, hasil pengukuran / indikator mutu nya, ) evaluasi
dari hasil pengukuran /indikator mutu budaya keselamatan )
Dokumentasikan bukti sumua rencana perbaikan dari analisis capaian mutu
Dokumentasikan bukti semua uji coba yang dilaksanakan
Dokumentasikan bukti semua hasil uji coba
Dokumentasikan bukti semua perbaikan yang sudah dicapai
Dokumentasikan semua perubahan regulasi untuk mempertahankan perbaikan yang sudah

dicapai.
Dokumentasikan bukti dan laporan semua keberhasilan yang sudah dicapai.
Buat program manjemen risiko RS meliputi 1) sd 6) seperti tercantum pada maksud dan tujuan.
Dokumentasikan bukti daftar risiko ,meliputi point a) sd f )
Dokumentasikan strategi pengurangan risikonya
Sempurnakan FMEA yang dibuat tahun
Dokumentasikan bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA serta redisaign (desain baru) dan bukti
hasil monitoringnya
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai

3 peraturan perundang-undangan (R)
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

4 perundang-undangan. (R)
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja

dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W )
Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

3 dari RS. (D,W)
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan

persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan
di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap

TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan
pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R)
perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak

untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit

TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit
pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan
format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah

5 sesuai dengan regulasi (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data

dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien

tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non
diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan
yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
2 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
paten Situbondo
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik,representasi pemilik yang tercantum
dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/
dokumen lain serupa
Regulasi:
Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik
Regulasi:
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh
pemilik atau representasi pemilik
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
Dokumen:
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Direktur/Bagian Keuangan RS
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja
Wawancara:
Pemilik dan representasi pemilik
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Dokumen:
Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review
misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
oleh pemilik/representasi pemilik
Wawancara:
Pemilik /representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik
klinis :
Bukti tentang rencana strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pendidikan, yang
sudah disetujui.
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Bidang Diklat/Diklit RS
Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Dokumen:
Bukti tentang program PMKP yang telah
disetujui pemilik atau representasi pemilik
Wawancara:
Direktur RS
Komite Medis
Dokumen:
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP
antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang kualifikasi, uraian
tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW)
Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
Dokumen:
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan
jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
Wawancara:
Direktur RS
Bagian kepegawaian
Dokumen:
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
SIP
Observasi:
Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
Wawancara:
Direktur RS
Para pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat
ke pemilik/representasi pemilik)
Wawancara:
Direktur RS
Bagian perencanaan RS
Bagian Keuangan
Dokumen:
1) Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian
form ceklis-ceklis )
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin di RS
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit
Dokumen:
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai
persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
Wawancara:
Pemilik / representasi pemilik
Direktur RS
Kepala /staf SDM
Kepala Bidang/Divisi
Dokumen:
Bukti rapat koordinasi antar para Kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
Wawancara:
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif
oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti hasil pengisian form ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
staf dalam menjalankan regulasi
Wawancara:
SPI / asesor internal
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
sesuai dengan misi RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala
unit pelayanan dan kepala departemen
(koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman

pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
Dokumen:
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
kepala unit pelayanan tentang penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan
di masing-masing unit
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Notulen rapat (UMAN ) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain
Camat,RT,RW,Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub klub
penyakit
diabet, stoke dll. )
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin,klinik swasta) atau
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan
kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan Informasi tentang kualitas
layanan, yang disediakan kepada masyarakat
dan sumber rujukan.
Wawancara:
Bagian Tata Usaha /marketing
Dokumen:
Lihat bukti data dan informasi yang sudah di
publikasikan
(bisa berupa brosur, website,dll)
Wawancara:
Direktur RS
Kepala /staf Bagian marketing
Regulasi:
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
tingkat RS
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri
dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
Dokumen:
1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan
Wawancara:
Direksi
Kepala unit
Dokumen:
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar
komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
Wawancara:
PPA
Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian
informasi (dapat berupa buletin, media sosial,
intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)
Wawancara:
Para kepala bidang
Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana
Dokumen:
Bukti rapat penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
juga melalui buletin dan kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur
Regulasi:
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan
staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi
staf
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Wawancara:
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang perencanaan,
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan
seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
(lihat juga PMKP 4 EP1)
Wawancara:
Direktur
Ketua Komite PMKP
Para Kepala Bidang/divisi
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen
data elektronik di RS, contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
Observasi:
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab pengumpul data
Dokumen:
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Observasi:
Lihat hardware dan software SIMRS
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3
bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24
jam, RCA nya dalam 45 hari)
Wawancara:
Pemilik/representasi pemilik/Direktur
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
program peningkatan mutu dan keselamatan
serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
bidang dan unit
Regulasi:
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang
mepunyai peserta didik klinis)
Dokumen:
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS
dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang:
penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
Wawancara:
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu program
pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Wawancara:
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
indikator SKP
Wawancara:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
RS maupun ditingkat departemen
(lihat jga PMKP 7.2 EP 4)
Wawancara:
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
Regulasi:
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Dokumen:
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Dokumen:
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
tamu
Wawancara:
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan
Wawancara:
Ketua/staf Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
Dokumen:
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
mutu oleh kepala bidang/divisi
Wawancara:
Kepala unit pelayanan terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
luar RS
Dokumen:
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh
RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di
luar RS
Wawancara:
Sub komite kredensial komite medis
Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Kepala unit pelayanan terkait
Dokumen:
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
Dokumen:
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Komite/Tim Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan
atau pemerintah atau organisasi nasional dan
international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
Wawancara:
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin
Wawancara:
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen:
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Panitia Pengadaan
Dokumen:
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
Wawancara:
Direktur/kepala bidang terkait
Panitia Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Panitia Pengadaan
Regulasi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
tata hubungan dengan unit lainnya
Regulasi:
1) Struktur organisasi komite medis dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kepala bidang
/divisi yang bertanggung jawab pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
Regulasi:
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
Regulasi:
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Regulasi:
Pedoman pengorganisasian di masing-masing
unit/departemen pelayanan
Dokumen:
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
Wawancara:
Koordinator pelayanan
Dokumen:
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada
di pola ketenagaan
Wawancara:
HRD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
Wawancara:
Para Kepala Unit Pelayanan
Pimpinan SDM/diklat
Regulasi:
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan termasuk
pengaturan format usulan yang seragam
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di
unit pelayanan
Dokumen:
Bukti usulan dengan format yang seragam antara
lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
Observasi:
Lihat format usulan perencanaan dari unit
pelayanan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan
kejadian dan lain-lain
Wawancara:
Dokumen:
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada
file pegawai
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah
sakit antara lain berupa brosur/leaflet
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan
terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
(Lihat PMKP 6 EP)
Dokumen:
Bukti usulan tentang indikator mutu dari
masing-masing unit pelayanan
Wawancara:
Komite PMKP/bentuk organisasi lain
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel
Wawancara:
Kepala Unit Pelayanan
Komite/Tim PMKP
Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
Komite medis
Dokumen:
terhadap kinerja perawat yang memberikan
asuhan keperawatan di unit tersebut
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan keperawatan
Komite keperawatan
Dokumen:
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut
Wawancara:
kepala bidang pelayanan penunjang medik
Regulasi:
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
dan evaluasi pelaksanaan PPK
Dokumen:
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
klinis dan atau protokol
Wawancara:
Kepala bidang/divisi medis
Komite medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
medis (lihat PAP 1)
Wawancara:
PPA terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
Wawancara:
Komite medis
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan
Dokumen:
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
Wawancara:
Kepala unit IGD
SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik
dan disiplin profesi
Dokumen:
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien
Dokumen:
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap
etika
pegawai yang dapat melalui sistem pelaporan
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Dokumen:
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan
Observasi:
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
brosur dan website RS
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medis
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
admisi (general consent)
Observasi:
Pasien pada waktu admisi rawat inap
Wawancara:
PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
Dokumen:
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain
tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
Wawancara:
Bagian keuangan/kasir
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite etik
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
Komite etik
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi
Wawancara:
Kepala bidang keuangan/kasir
SPI
Dokumen:
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema
non klinis.
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan dan keuangan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Observasi:
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
Wawancara:
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan
Observasi:
Perpustakaan rumah sakit
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang pelayanan
Wawancara:
Direktur RS
Dokumen:
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Observasi:
Lihat sumber daya yag disediakan
Wawancara:
Direktur
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit
Dokumen:
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
Wawancara:
Direktur RS
Dokumen:
Bukti laporan dan investigasi
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu
budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Dokumen:
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite
PMKP dengan staf terkait
Observasi:
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Staf RS
Rekomendasi
Laksanakan penilaian kinerja representasi pemilik oleh Pemilik, sesuai kriteria penilaian yang
ditetapkan dalam regulasi.
Dokumentasikan penilaian kinerja Direktur oleh representasi pemilik / pemilik

Lengkapi bukti review dalam rapat, dokumentasi publikasi visi misi RS
Lengkapi Renstra dan masa berlaku Renstra
Lengkapi program PMKP yang disetujui dan ditanda tangani pemilik / representasi pemilik agar
lebih spesifik,sasaran program lebih terukur, untuk setiap rincian kegiatan .
Dokumentasikan bukti laporan yang dikirim direktur ke pemilik, tepat waktu,lengkap dari point a)
sd c) pada maksud dan tujuan. Lengkapi feed back dari pemilik
Dokumentasikan bukti tindak lanjut dari Pemilik

(bisa berupa disposisi,notulen rapat dll )
Lengkapi dokumen kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan RS. beserta
rekapitulasinya. Lengkapi dokumen perizinan RS yang masih berlaku, termasuk kalibrasi
peralatan medis.
Lengkapi bukti kumpulan notule rapat di RS yang dipimpin oleh Direksi RS, dokumen surat surat
disposi, bukti-bukti
kegiatan lainnya seperti rapat dengan Pemilik / representasi pemilik dll.
Dokumentasikan bukti usulan penyempurnaan Renstra ,

Rencana Tahunan dan Anggaran RS (RKAT ),bukti rapat penyusunan /penyempurnaa RENSRA dan
RKA/RBA.
Dokumentasikan ceklis pengawasan terhadap
kepatuhan penerapan regulasi RS, pengawasan kepatuhan penerapan regulasi, seperti hasil
monev dll
Lengkapi dokumen bukti hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal, buat
rekapitulasi /daftar nya,dalam lembar audit ekternal, rekomendasi hasil pemeriksaan tersebut
Lengkapi kualifikasi semua kepala bidang/divisi/manajer sudah sesuai persyaratan, sertakan SK

pengangkatan,ijazah,sertifikat.
Lengkapi dokumen bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi /manajer sesuai jadwal yang
ditetapkan dalam regulasi RS
Lengkapi dokumen bukti rapat penyusunan regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif
dokumen rapat meliputi undangan,materi, absensi, notulen
Dokumentasikan bukti isian lembar form ceklis untuk

pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi, buat laporan nya
Lengkapi regulasi tentang kualifikasi kepala unit yang ditetapkan oleh direktur dalam SK tersendiri,
masukkan dalam ORTALA RS atau dalam pedoman
pengorganisasian atau pola ketenagaan setiap unit pelayanan diagnostik, teraprutik maupun
rehabilitatif
Dokumentasikan bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit

pelayanan dalam penyusunan cakupan
dan jenis pelayanan
. Lengkapi dokumen penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit.
Dokumentasikan bukti rapat, waktu pemberian informasi tentang pelayanan RS dengan : Tokoh
masyarakat, Pemangku Kepentingan, Fasilitas pelayanan Kesehatan
Dokumentasikan informasi dan visualisasi data yang di publikasikan RS (standing banner,informasi

di lft, brosur, website,dll)
Lengkapi regulasi tentang rapat di setiap dan antar tingkat RS. Contoh rapat disetiap tingkat RS
a.l.Rapat dreksi,rapat kepala bidang/direktorat,
Rapat Komite Medik/Komite Keperawatan,KSM dll.
Contoh rapat antar tingkat seperti: rapat direksi dengan struktural,rapat gabungan struktural dan
fungsional ,rapat direksi dengan Komite Medik/KSM ,rapat kepala
bidang /komite perawatan kengan kepala/staf ruang perawatan dll.
Lengkapi regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan , Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga, Komunikasi
efektif antar PPA, )Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
Dokumentasikan bukti rapat di setiap uni.
Dokumentasikan bukti rapat pertemuan antar PPA / antar komite profes,rapat pertemuan antar
unit /instalasi.
Dokumentasikan bukti hasil pemberian dan visualisasi informasi
Dokumentasikan bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian
RENSTRA, bisa melalui visualisasi atau penyampaian pada diklat internal RS.
Lengkapi regulasi tentang rekruitmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi untuk retensi
staf. Lengkapi program rekrutmen tahun diklat dan pengembangan staf.
Lengkapi dokumen bukti rapat perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi,pengembangan

staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit
(KKS 2 ttg perencanaan staf,KKS 8 tentang diklat staf )
Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan kompensasi untuk retensi staf
Lengkapi dokumen bukti hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang
dibuat bersama sama kepala bidang/divisi dan unit
Lengkapi kebijakan dan pedoman Pedoman PMKP

meliputi a) s/d h) ,seperti tecantumpada maksud dan tujuan. Sempurnakan program PMKP
,cakupan kegiatan agar sesuai tuntunan standar dan EP.. Rincian kegiatan agar lebih spesifik
,sasaran agar terukur untuk setiap kegiatan
, Buat SK Dirut tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien
Dokumentasikan bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program
PMKP, Lengkapi laporan pelaksanaan program PMKP
Dokumentasikan bukti rapat pemilihan indikator dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan ,
yang dihadiri atau dipimpin. Direktur dengan para kepala bidang/Ketua
PMKP dan para kepala unit . Lengkapi rencana tindak lanjut, bukti pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data yang telah dilaksanakan RS, beserta sertifikatnya
Lengkapi bukti capture upload ke web local, SIMRS yang manual (harian). daftar peralatan SIMRS .
Buat SIMRS / system manajemen data yang terintegrasi antara Mutu, KPRS dan PPI (Panduan
Manajemen Data RS)
Dokumentasikan rapat mutu, lakukan analisa dan tindakan, lengkapi dokumen implementasi
tindak lanjut /RTL
Dokumentasikan surat pelaporan mutu dari Direktur ke Pemilik. Buat RCA ke pemilik dalam waktu
45 hari dari tanggal kejadian
Dokumentasikan bukti rapat penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan
serta RTL , sesuai dengan jadwal yang ditetapkan dalam pedoman, bukti penyampaian informasi
dan visualisasi hasil PMKP
( banner, leaflet ).
Sempurnakan program peningkatan mutu prioritas ,mengacu pada point a) sd f) pada maksud
dan tujuan . Pemilihan prioritas agar dilaksanakan secara kolaboratif, didasarkan kajian
Lengkapi notulensi rapat yang dipimpin Direktur yang membahas 3 pokok : penyusunan program
prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas. monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas rencana perbaikan mutu.
Siapkan bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
, program pendidikan profesi kesehatan dan analisis data
Dokumentasikan bukti pelaporan indicator mutu SKP
Buat laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat unit pelayanan
Buat regulasi tentang Pelaksanaaan kontrak Klinis dan manajemen meliputi point a) sd g)pada
maksud dan tujuan . Kebijakan /pedoman/panduan bisa dilengkapi dengan SPO cara seleksi
kontrak dan SPO cara evaluasi kontrak.
SIapkan daftar perjanjian kerjasama (kontrak klinis dengan dokter), regulasi kerjasama staf medik
dengan RS yang menyatakan staf medis patuh terhadap perundang-undangan dan regulasi RS ,
kebijakan kredensial, rekredensial.
Lengkapi dokumen kumpulan MOU untuk semua pelayanan /kegiatan yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak.
Dokumentasikan perjanjian kerja untuk staf medis pegawai dan kontrak kerjasama untuk staf
medis tamu
Buat daftar kontrak pelayanan klinis ,lengkapi dengan dokumen kontraknya. Dokumen tertulis
pelaksanaan rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/ divisi klinis
dan kepala unit pelayanan terkait
Buat daftar kontrak manajemen ,lengkapi dengan dokumen kontraknya. Pelaksanaan rapat dan
kegiatan yang melibatkan yang kepala bidang/ divisi mamajemen dan kepala unit kerja terkait .
Dokumentasikan kontrak dengan klausul pemutusan sepihak , lengkapi daftar daftar vendor calon
pengganti bila
kontrak harus diakhiri. Lengkapi dokumen bukti
proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru bila itu terjadi.
Lengkapi regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan ( bisa
masuk dalam pedoman di TKRS std 6.EP 1.),bisa dilengkapi dengan SPO cara evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan.
Buat indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan atas kontrak, buat panduan manajemen
data beserta pelaporannya
Dokumentasikan hasil pengumpulan dan analisis data indikator mutu pelayanan yang di
kontrakkan,lengkapi feed back hasil analisis data mutu pelayanan yang dikontrakkan ke unit
pelayanan/unit kerja kerja terkait
Buat tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu pelayanan yang dikontrakkan oleh kepala
bidang lengkapi dokumen bukti pelaksanaannya.
Buat SK Direktur tentang jenis pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
luar RS
Lakukan kredensialing dan pemberian SPK/RKK kepada dr luar RS yang bekerja sama dengan RS,
dokumen bukti kredensial serta SPK /RK
Lakukan evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS,
dokumentasikan
Bentuk Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan dengan surat keputusan Direktur, lakukan
pemilihan teknologi medis dan obat dengn menggunakan data dan informasi pada item a) dan b)
pada maksud dan tujuan, Dokumentasikan
Dokumentasikan rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau organisasi nasional dan
international yang telah
digunakan dalam pemilihan teknologi medis dan obat
Dokumentasikan pelaksanaan uji coba (trial) sesuai regulasi

Dokumentasikan hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang terjadi dari
akibat dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
Lengkapi SK Direktur tentang alur rantai distribusi ,meliputi point 1) sd 8) yang tercantum pada
maksud dan tujuan,untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin
Lakukan identifikasirisiko dari rantai distribusi mulai penyediaan, penyimpanan,pengiriman obat

dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna dRS,
untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak buat daftar urutan risikony,
Dokumentasikan bukti vendor telah melampirkan 1) s/d 8) pada maksud dan tujuan
Dokumentasikan pakta menjamin keaslian obat, dan ijin edar serta evaluasi terhadap integritas
setiap pemasok di rantai distribusi
Dokumentasikan investigasi rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksi
sebagaimana aspek 1) s/d 8) pada maksud dan tujuan
Lengkapi pedoman pengorganisasian RS sampai dengan unit pelayanan ,dengan kualifikasi,uraian

tugas,tanggung jawab,wewenang dan hubungan tata kerja
Tinjau kembali struktur organisasi komite medis dan komite perawatan, Lengkapi dengan
kualifikasi,uraian tugas ,tanggung jawab,wewenang dan tata hubungan kerja
Lengkapi pedoman pengorganisasian RS tentang tanggung jawab terhadap upaya peningkatan

mutu, keselamatan pasien dan budaya keselamatan serta etika dan disiplin profesi di rumah sakit
Lengkapi pedoman pengorganisasian RS tentang tanggung jawab kepala bidang /divisi pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan pedoman pelayanan klinis
Tetapkan komite etik atau komite etik dan hukum dalam pengorganisasian RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik profesi medik di komite medik dan sub komite etik
keperawatan di komite etik keperawatan.
Lengkapi pedoman pengorganisasian Mutu, sempurnakan tata hubungan kerja Pedoman

pengorganisasian PMKP
Lengkapi pedoman pengorganisasian semua unit pelayanan. Pastikan sudah lengkap

mencantumkan kualifikasi,uraian tugas,wewenang dan hubungan tata kerja pola ketenagaan unit.
Dokumentasikan file kepegawaian setiap kepala unit sesuai kualifikasi yang di tentukan
Lengkapi pedoman pelayanan setiap unit pelayanan, buat program kerja ,sesuai tugas pokok dan
fungsi masing masing unit, setiap unit mengajukan usulan dengan format seragam yang sudah
dibuat RS dengan program keselamatan
Dokumentasikan pola ketenagaan dalam pedoman pengorganisasian setiap unit, lengkapi dengan
bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan dan sesuaikan dengan kebutuhan tenaga unit dalam
pola ketenagaannya.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan ( TOR, materi, daftar
hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientas.
Dokumentasikan bukti penyampaian materi pada orientasi umum, lengkapi dengan informasi
tentang mutu,keselamatan pasien dan PPI.
Lengkapi pedoman pelayanan setiap unit pelayanan, program pengembangan pelayanan setiap
unit. Rincian kegiatan sesuai tugas pokok masing masing unit.
Buat format usulan yang seragam sesuai dengan substansi yang di tentukan
Buat panduan / SPO tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.Lengkap dengan alur
pengaduannya, integrasikan dengan pengaduan komplain pada asuhan klinis dan non klinis .
Dokumentasikan usulan usulan yang telah menggunakan format yang seragam , didasarkan
program kerja unit.
Dokumentasikan bukti pengaduan tertulis atau bukti daftar pengaduan atau logbook pengaduan
serta laporan kejadiannya.
Lengkapi file kepegawaian staf klinis di setiap init pelayanan dengan kualifikasi (ijazah ,bukti
pelatihan kompetensi ), sesuai regulasi
Pastikan pelayanan rumah sudah sesuai regulasi yang ditetapkan dalam SK Direktur tentang jenis
pelayanan RS
Dokumentasikan bukti rapat pelaksanaan koordinasi di masing- masing unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing, pelaksanaan koordinasi antar unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik / keperawatan. Pelaksanaan serah
terima
transfer pasien . Pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis, Pelaksanaan komunikasi efektif
antar PPA/staf klinis.
Lengkapi regulasi tentang kriteria memilih indikator unit didasarkan kepada point a) sd c) seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Dokumentasikan bukti usulan indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan ,meliputi
Indikator kunci prioritas RS, Indikator spesifik di masing masing unit yang diperlukan untuk
evaluasi kinerja berkelanjutan untuk para PPA.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit (masih manual dengan cara
pengisian form sensus harian dan rekap bulanan ). Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel oleh unit pelayanan ke
Komite Mutu RS.
Dokumentasikan indikator mutu unit yang dipakai untuk evaluasi kinerja dokter (OPPE/FPPE ) di
unit terkait.
Buat data indikator mutu unit yang dipakai untuk evaluasi kinerja perawat pemberi asuhan
keperawatan di unit terkait
Buat data indikator mutu unit yang dipakai untuk evaluasi kinerja staf klinis lain nya yang
memberikan asuhan klinis di unit terkait
Buat regulasi tentang kewajiban setiap KSM memilh 5 PPK, alur atau protokol klinis prioritas setiap
tahun. Kriteria pemilihan PPK prioritas agar didasarkan pada point a) sd g)
dan 1) sd 2) seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
Dokumentasikan bukti rapat proses pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol.
Dokumentasikan pengisian PPK pada RM sebagai dokumen bukti asuhan yang diberikan ,pastikan
asuhan pasien sudah diberikan sesuai dengan PPK/CP nya.
Laksanakan audit medis atau analisis indikator mutu untuk menilai tingkat kepatuhan DPJP
terhadap penerapan PPK, sertakan analisis data indikator mutu sebagai bukti tingkat kepatuhan
DPJP terhadap penerapan PPK.
Check ulang regulasi RS ,pastikan sudah meliputi Pedoman manajemen etik RS, lengkapi kebijakan
pengelolaan
etik RS menerapkan Hak Pasien dan Keluarga sesuai
peraturan perundangan.
Lengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi di Komie
Medik dan di Komite Keperawatan.
Laksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien ,pastikan tidak
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum ,dokumentasikan hasil monitoringnya.
Dokumentasikan bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender, bukti pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender.
Laksanakan monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai yang sudah ditetapkan RS,
dokumentasikan bukti pelaksanaannya.
Lengkapi dokumen bukti penanganan pelanggaran etik pegawai mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai
Lengkapi informasi kepemilikan RS dengan tujuan agar pasien dapat mengetahui RS yang
dikunjunginya itu milik siapa.
Dokumentasikan pemberian informasi dan edukasi general consent di TPP.
Dokumentasikan bukti tagihan yang akurat , pastikan tidak ada tagihan susulan setelah pasien
pulang
Lengkapi sistem dan alur pelaporan dilema etis termasuk sistem pelaporannya.
Dokumentasikan bukti penerapan manajemen etis pada asuhan pasien.
Lengkapi dokumen bukti penerapan manajemen etis pada pelayanan non klinis.
Lengkapi dokumen semua penanganan dilema dalam asuhan pasien dan pelayanan non klinis.
Tingkatkan pemahaman direksi dan seluruh staf tentang budaya keselamatan,keterbukaan,saling

menghormati dll, sebagaimana yang dijelaskan dalam maksud dan tujuan.
Lakukan identifikasi perilaku yang tidak bisa diterima , Perilaku yang tidak layak (Inappropriate),
Perilaku yang mengganggu (disruptive), Perilaku yang melecehkan (harassment). Dokumentasikan
semua hasil identifikasi dan laksanakan upaya perbaikan nya yang telah dilaksanakan RS
Berikan pendidikan dan pelatihan budaya keselamatan, lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
pelatihan, bahan
pustaka, referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan
Tingkatkan pemahaman direksi dan staf RS tentang budaya keselamatan

Lengkapi dokumen bukti pelatihan staf, sumber daya dan anggaran untuk mendukung budaya
keselamatan.
Tetapkan panduan sistem pelaporan budaya keselamatanRS, lengkapi dengan alur dan SPO kalau
perlu.
Dokumentasikan pelaporan ,pastikan menjamin kerahasiaan.
Dokumentasikan semua laporan dan invetigasi yang terkait dengan budaya keselamatan.
Identifikasikan masalah pada sistem yang menyebabkan perilaku tidak ama, dokumentasikan dan
laksanakan perbaikannya.
Laksanakan pengukuran indikator mutu budaya keselamatan, dokumentasikan dan laksanakan
evaluasi dari hasil pengukuran /indikator mutu budaya keselamatan ,
lengkapi dokumen buktii evaluasinya, laksanakan perbaikan ,lengkapi bukti dokumen perbaikan
nya.
Dokumentasikan bukti rapat Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait untuk mencegah dapak
terhadap individu yang melaporkan masalah terkait budaya keselamatan
Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W)
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W)
RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R)
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang
asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap
dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
2 AP.6.6) (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W)
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (D,O,W)
1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-
elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
4 -undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa
pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
MFK.7.2 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

2 tersebut. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di
2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
Ada program pemeliharaan preventif termasuk

5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

6 (D,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R)
RS membahas pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,
pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
3 RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
4 (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

6 diperlukan (D,O)
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W)
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

3 alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W)
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R)
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

3 dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W)
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang

MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W)
paten Situbondo
Telusur Dokumen
Dokumen:
Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang
- undangan yang dimiliki rumah sakit
Regulasi:
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi
3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku.
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur/Bagian Umum
Regulasi:
1) Program tentang manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan meliputi risiko yang ada a)
sampai f) di maksud dan tujuan
2) Panduan peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-kurangnya setahun
sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan
tersebut wajib mematuhi semua aspek program
manajemen fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).
Dokumen:
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
2) Bukti pelaksanaan program/laporan program
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti review program manajemen risiko
Wawancara:
Dokumen:
Bukti audit:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Tenant/penyewa lahan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan
Regulasi:
Program pengawasan terhadap manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab
program
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
Dokumen:
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
Wawancara:
Bagian umum
Dokumen:
Bukti daftar area yang berisiko tentang
keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Bagian umum
Dokumen:
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit
Observasi:
Lihat penggunaan identitas pada penunggu
rumah sakit, pegawai kontrak
Wawancara:
Staf RS
Satpam
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
Dokumen:
Bukti pemeriksaan fasilitas:
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
Observasi:
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Observasi:
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Observasi:
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko
terhadap keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi
(PCRA)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi:
2) Bukti pelaksanaan audit
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran, misalnya untuk
perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman,
pemenuhan standar fisik bangunan
Wawancara:
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan
Observasi:
Lihat kondisi gedung dan fasilitas
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS
Komite PPI/IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
Dokumen:
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya terkini
meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
Wawancara:
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B#
disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
Wawancara:
risiko/K3 RS
Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
Dokumen:
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang
benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair
Wawancara:
risiko/K3 RS
Dokumen:
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
limbahnya
Wawancara:
risiko/K3 RS
Dokumen:
Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya.
Wawancara:
risiko/K3 RS
Dokumen:
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat
radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain,
beserta izin transporter (PKS tripartit yaitu RS,
transporter dan pengolah B-3)
Wawancara:
risiko/K3 RS
Regulasi:
Regulasi sesuai MFK 5 EP 1
Dokumen:
Bukti izin TPS B3 masih berlaku
Observasi:
Lihat TPS B3
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
(IPLC)
Observasi:
Lihat IPAL RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Dokumen:
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pengolah limbah pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga
Observasi:
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Regulasi:
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi
dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP
4
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan
eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
assessment (HVA)
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS
Penanggungjawab manajemen risiko
Tim K3RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital
Safety Index
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
Penanggung jawab manajemen risiko
Dokumen:
Bukti denah ruang dekontaminasi
Observasi:
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
Wawancara:
Kepala IGD
Staf IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti daftar peserta simulasi
Wawancara:
Diklat
Peserta simulasi
Regulasi:
Program tentang proteksi kebakaran
Dokumen:
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA) antara lain berupa
ceklis asesmen risiko kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire
risk safety assessment (FRSA)
Observasi:
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
Observasi:
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector
dan heat detector) dan alarm kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat jalur evakuasi
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran
Wawancara:
Staf RS
Diklat
Simulasi:
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Wawancara:
Staf RS
Dokumen:
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
Wawancara:
IPSRS/Bagian umum/K3RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok
Dokumen:
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
Observasi:
Lihat lingkungan RS
Wawancara:
Staf RS/K3RS/Satpam
Pengunjung RS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan medis yang
dilengkapi dengan risiko setiap alat medis
tersebut.
Wawancara:
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
Dokumen:
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan
medis
Observasi:
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
Observasi:
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
di setiap alat
Wawancara:
Teknisi alat medis/operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)
Wawancara:
Teknisi alat medis
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan
kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4)
Dokumen:
Bukti pertemuan yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
Wawancara:
Kepala bidang penunjang medis
Para pimpinan terkait
Penanggung jawab peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal
ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan
KARS
Wawancara:
Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
Operator peralatan medis/teknisi peralatan

medis
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan
lokasinya
Wawancara:
Bagian umum/rumah tangga
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/
utama
Wawancara:
Ka IPSRS/PJ utilitas
Dokumen:
Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Dokumen:
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
Wawancara:
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting
Wawancara:
Dokumen:
Bukti perbaikan sistem utilitas
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Observasi:
Lihat penampungan persediaan air bersih
Wawancara:
Penanggung jawab air bersih RS
Staf RS
Pasien
Observasi:
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
tertentu misalnya ventilator dan server sentral
Wawancara:
Penanggung jawab listrik RS
Staf RS
Pasien
Dokumen:
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
Observasi:
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan
listrik alternatif
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
air bersih alternatif
Wawancara:
Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Petugas genset
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
genset
Wawancara:
Petugas genset
Regulasi:
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
(termasuk air minum) dan air limbah meliputi a)
s/d e) di maksud dan tujuan
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
Wawancara:
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Wawancara:
Petugas sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas
Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Observasi:
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan
kerja
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko fasilitas
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Regulasi:
Program pelatihan MFK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
Wawancara:
Bidang diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain
Wawancara:
Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
Bidang diklat
Pengunjung
Suplier
Dokumen:
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan
post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan
Wawancara:
Peserta pelatihan
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Dokumen:
2) Bukti tes yang dilakukan
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
Dokumen:
Wawancara:
Penanggung jawab sistem utilitas
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator sistem utilitas
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
Dokumen:
Wawancara:
Teknisi peralatan medis
Dokumen:
1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan
Wawancara:
Teknisi sistem utilitas
Penanggung jawab sistem utilitas
Simulasi:
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas
Observasi:
Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Rekomendasi
Lengkapi semua perizinan yang masih berlaku, bukti kalibrasi dari semua peralatan medis .
Lengkapi dokumen hasil pemeriksaan ekternal
terhadap fasilitas.
Lengkapi seluruh perijinan sesuai dengan item a sd m pada maksud dan tujuan
Lengkapi semua perizinan yang masih berlaku, lakukan pengecekan ulang bukti kalibrasi dari
semua peralatan
medis.
Lengkapi Program Manajemen resiko, lengkapi dokumen bukti pemeriksaan Fasilitas,buat

rekapnya dalam lembar audit ekternal .
Sempurnakan sistematika penyusunan Program, lengkapi 6 pokok kegiatan lingkup MFK,rincian
kegiatan sesuai dengan siklus manajemen risiko.(identifikasi,analisis,
tata kelola dst ).
Buat laporan program manajemen risiko, Laksanakan seluruh program ,buat analisis risikonya.
Analisis bisa menggunakan HVA .
Lakukan update program sesuai perkembangan risiko

fasilitas dan kejadian KTD akibat fasilitas
Lengkapi daftar, lakukan ceklis untuk audit,

Lengkapi bukti isian ceklisnya, dan siapkan laporan pelaksanaan auditnya.
Lengkapi pengorganisasian pengelolaan fasilitas, uraian tugas dan hubungan tata kerja
dengan penanggung jawab 6 lingkup MFK serta unit kerja lain,seperti dengan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Lengkapi program pengawasan manajemen risiko .

bisa meliputi monitoring ,perencanaan managemen risiko,pengawasan, edukasi,pencatatan
pelaporan insiden fasilitas
Lengkapi sertifikat staf K3RS yang telah mengikuti pelatihan .
Lengkapi pedoman pengorganisasian K3RS

,lengkapi dengan tata hubungan kerja ,kualifikasi ,uraian tugas. Sempurnakan program keamanan
dan keselamatan pemeriksaan fisik gedung
Buat laporan program manajemen risiko
Lengkapi dokumen pedoman pengorganisasian unit

kerja keselamatan keamanan, lengkapi hubungan
tata kerjanya dengan Panitia K3RS beserta daftar area beresiko.
Buat analisis risiko, lengkapi bukti risk register dari aspek keselamatan keamanan.
Lengkapi semua dokumen bukti pemberian identitas dan pemeriksaa periodik sesuai program
yang ditetapkan RS.
Lengkapi bukti pemeriksaan fasilitas
Buat Panduan Asesmen Risko Pra Konstruksi (PCRA) ,meliputi item a) sd g) pada maksud dan
tujuan
Buat bukti PCRA untuk pembangunan dan renovasi sebelumnya dan bukti pembangunan dan
renovasi yang akan dibuat, Tetapkan rencana tindak lanjut dari hasil analisis risiko.
Implementasikan RTL untuk mengurangi /mencegah risiko yang bisa terjadi.
Lengkapi dokumen laporan auditnya PCRA, beserta cek list nya
Masukkan anggaran PCRA masukkan RKA
Bukti RKA peningkatan atau renovasi

Lengkapi Panduan Pengelolaan Bahan B3
Lengkap daftar B3
Lengkapi semua MSDS, sesuai bahan B3 yang ada di RS
Lengkapi kebijakan penggunaan APD

Sosialisasikan ulang kebijakan penggunaan APD
Sempurnakan laporan dan analisis tumpahan / paparan / pajanan
Lengkapi kebijakan B3
Cek ulang regulasi dan sempurnakan, Sempurnakan semua MOU
Lengkapi ijin TPS B3

Lengkapi izin operasional RS dan izin vendor pihak ketiga
yang bekerja sama dengan RS sebelum MOU, meliputi a) sd h) pada maksud dan tujuan.
Buat identifikasi dan analisis risiko bencana. Laksanakan dan lengkapi
Buat self assesment hospital safety index.

Buat ceklisnya, lengkapi isian ceklis nya ,buat laporannya.
Tetapkan regulasi tentang ruang dekontaminasi IGD meliputi 1) sd 6) seperti tercantum dalam
maksud dan tujuan .
Laksanakan pelatihan disaster internal dan ekternal dengan lengkap dan benar.Lengkapi laporan
pelaksanaan
Laporan lengkap meliputi :
1)T O R /kerangka acuan program
2)Penunjukkan nara sumber yang kompeten oleh Direktur,lengkapi bukti sertifikat /kompetensi
nara sumbernya.
3)Materi pelatihan
4)Absensi peserta
5)Bukti post test
6)Sertifikat
Sempurnakan tempat pembersihan /dekontaminasi pasien berikut sistem pembuangan
limbahnya.
Lengkapi dokumen debriefing
Lengkapi daftar dan absensi dan sertifikat dari semua peserta pelatihan
Sempurnakan program proteksi kebakaran ,kegiatan

meliputi point 1) sd 5) pada maksud dan tujuan.
Tetapkan ceklis form assesmen risiko kebakarannya.(form FRSA )
Buat ceklis assesmen risiko kebakaran meliputi item a sd h pada maksud dan tujuan .
Buat laporan FRSA nya ,lengkap dengan analisis dan rencana tindak lanjutnya (RTL),
Lengkapi fasilitas sistem deteksi dini kebakaran.
Lengkapi fasilitas sistem kebakaran aktif

Implementasikan RTL dari analisis risiko kebakarannya .Lengkapi dokumen implementasinya.
Lengkapi jalur evakuasi, pastikan titik kumpul

bebas dari kendaraan ,tidak jadi tempat parkir.
Lengkapi bukti pelaksanaan Pelatihan setiap tahun untuk SELURUH Karyawan (dengan seluruh
materi pada maksud dan tujuan), lengkapi dokumen bukti pelatihan kebakaran
Tingkatkan kemampuan staf melalui pelatihan
secara teratur.
Lengkapi seluruh kegiatan pemeriksaan ,uji coba

dan pemeliharaan alat deteksi dini kebakaran
Lengkapi regulasi tentang pengelolaan peralatan medis, sesuai item a) sd d) seperti pada maksud
dan tujuan.
Buat program pemeliharaan .
Lengkapi daftar inventaris untuk setiap unit kerja dan daftar tersebut harus ada di setiap unit kerja
ybs.
Lengkapi bukti semua isian ceklis pemerksaan peralatan medis,buat laporannya.
Lakukan uji fungsi untuk semua peralatan medis dan pastikan peralatan medis di uji layak pakai,
lengkapi dokumen bukti pelaksanaannya.
Laksanakan program pemeliharaan preventif dan

kalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan.
Lengkapi semua bukti dokumen pelaksanaannya.
Sempurnakan regulasi sistem re call (sistem pemantauan,

penyampaian informasi peralatan yang di recall,laporan insiden/ masalah atau kegagalan
penggunaan peralatan medis
Lengkapi dokumen rapat yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang sedang dalam proses recall
.
Lengkapi dokumen bukti laporan semua insiden

akibat peralatan medis internal RS ke Komite
Keslamatan Pasien RS dan laporan ekternal ke
Komite Nasional Keselamatan Pasien dan ke KARS.
Lengkapi pedomaan pengelolan utilitas,meliputi se kurang kurang nya seperti pada point a)sd f)
pada maksud dan tujuan.
Lengkapi dokumen daftar utilitas yang dimiliki RS.
Lengkapi sumua dokumen bukti pemeriksaan ,pengujian /testing dan pemeliharaan utilitas ,sesuai
dengan jadwal yang ditetapkan dalam
program
Tetapkan regulasi inventarisasi sistem utilitas
penting lainnya yang dimiliki RS seperti sistem AC,lift sitem IT, sistem kmunikasi /PABX dll. Buat
program pemeriksaan ,inspeksi ujicoba dan pemeliharaan dan perbaikannya lengkapi dengan
jadwaldan sasaran
yang terukur.
Lengkapi daftar utilitas dan utilitas penting lainnya yang dimiliki RS
Lengkapi cek list bukti uji fungsi, uji pemeliharaan dan bukti inspeksi
Lengkapi dokumen bukti uji coba sistem utilitas

Penting lainnya.
Lengkapi dokumen bukti hasil pemeliharaan

sistem utilitas penting lainnya.
Lengkapi dokumen bukti perbaikan

sistem utilitas penting lainnya.
Buat pedoman utility RS, Pedoman dapat dilengkapi dengan SPO, Buat program utilitas air dan
listrik. Kegiatan meliputi point a) sd e) pada maksud dan tujuan.
Pastikan persediaan air bisa menampung debet air sesuai kebutuhan RS .

Pastikan sumber listrik utama (PLN ),sumber
alternatif (genset )dan UPS berfungsi baik dan dapat memenuhi kebutuhan listrik RS
Lengkapi hasil identifikasi risiko / mapping risiko

bila terjadi kegagalan listrik dan air baik di unit
pelayanan maupun non pelayanan
Lengkapi dokumen bukti upaya pengurangan risiko

Lengkapi dokumen kerja sama dengan penyedia
sumber air alternatif.
Lengkapi bukti hasil kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif.
Lengkapi dokumen kontrak /kerja sama dengan
Penyedia sumber air alternatif.
Buat program uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif. Lengkapi semua dokumen
pelaksanaannya, uji coba sumber listrik dan sumber air alternatif berikut frekwensi nya ,bisa
masuk dalam dalam pedoman utilitas.
Lengkapi bukti pelaksanaan uji coba air alternatif.
Lengkapi semua dokumen bukti uji fungsi sumber

listrik alternatif.
Pastikan kebutuhan dan tempat bahan bakar

cukup untuk sumber listrik alternatif.
Buat program pemeliharaan air bersih ,meliputipoint a) sd e) seperti tercantum dalam maksud
dan tujuan.,
Lengkapi dokumen bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum sekurang
kurangnya sekali setahun dan untuk kimia setiap 6 bulan.
Lengkapi dokumen bukti hasil pemeriksaan

air limbah sekurang kurangnya setiap 3 bulan.
Lengkapi dokumen bukti hasil pemeriksaan mutu

air dialisis ginjal setiap bulan .
Lengkapi dokumen pelaksanaan tindak lanjut
dari hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah
Lengkapi regulasi sistem pelaporan yang sudah

dibuat RS.
Lengkapi dokumen bukti laporan insiden

keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas
dan hasil analisisnya.
Implementasikan RTL nya dan lengkapi dokumen

bukti tindak lanjutnya.
Lengkapi dokumen bukti laporan pelaksanaan

manajemen risiko fasilitas
Buat program diklat MFK secara komprehensif,

meliputi manajemen risiko fasilitas,simulasi
kebakaran ,pelatihan disaster,pelatihan
operasionalisasi dan pemeliharaan medik
dan utulitasnya.
Laksanakan pelatihan terus menerus setiap tahun, lengkapi dokumen bukti pelatihannya
Lengkapi dokumen bukti pelatihan MFK untuk

pengunjung,suplier,tenaga kontrak.
Lengkapi semua dokumen hasil pre test dan

Post test untuk semua peserta pelatihan.
Tingkatkan pemahaman staf sehingga bisa mempe

ragakan dengan baik

ragakan dengan baik
ragakan dengan baik

ragakan dengan baik
Laksanakan pelatihan staf untuk menjalankan

peralatan medis ,sesuai uraian tugasnya.
Lengkapi dokumen bukti pelatihan nya, dokumen bukti pre test dan post test.
Laksanakan pelatihan staf untuk menjalankan

sistem utilitas, lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pelatihannya, dokumen bukti post test
Laksanakan pelatihan staf untuk memelihara
peralatan medis, dokumen bukti pelaksanaan pelatihannya, dokumen bukti post test


Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-

2 masing unit kerja. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga
mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W)
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat

KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.

2 (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai

2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

4 non klinis.(D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi,

pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen

3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
4 (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

5 penilaian kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

2 program. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang
pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan

2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan

3 dapat memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
KKS.8.2 1 (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

3 staf keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
paten Situbondo
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
sesuai dengan:
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA
Dokumen:
Bukti tentang hubungan antara perencanaan
SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA
Wawancara:
Pimpinan rumah sakit
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit kerja
Wawancara:
Direktur
Kepala SDM
Kepala Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf
3) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan pola
ketenagaan
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/ bagian
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala/staf unit kerja
Regulasi:
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf
minimal 1 tahun sekali
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
Dokumen:
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing
unit
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/Divisi/Bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
Uraian tugas
Tanggung jawab
Wewenang
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memuat persyaratan
jabatan
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan
meliputi :
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
Dokumen:
Bukti penempatan/penempatan kembali staf
sesuai dengan kebutuhan RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi.
Wawancara:
Kepala / staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
staf tersentralisasi dan efisien oleh RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi / bagian
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia di unit layanan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti evaluasi staf klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non klinis
RS dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
saat mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Komite medik
Komite keperawatan
Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala / Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi proses
rekruitmen
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil
evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumken:
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian selalu
diperbaharui
Wawancara:
Kepala SDM
Regulasi:
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
Dokumen:
Bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak,
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik
Regulasi:
Program tentang pendidikan dan pelatihan
berdasar data a) s/d f)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat RS
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
regulasi:
Regulasi tentang:
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut
Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat
Dokumen:
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja diklat
/ Tim Kode Biru
Simulasi:
Peragaan resusitasi jantung paru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja
Dokumen:
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
Wawancara:
Komite / Tim PPI
Staf terpapar
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko
tersebut
Observasi:
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi kekerasan
diatas
Wawancara
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi
atau mengalami kekerasan
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Tim K3RS
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial staf medis
dalam medical staf bylaws
Dokumen:
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
Wawancara:
Staf Klinis
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS
Wawancara:
Direktur
Komite medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
verifikasi selesai
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti supervisi pada staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri ada
Bukti form check list
Bukti pelaksanaan supervise
Wawancara:
Komite Medis
Staf medis
Kepala / Staf SDM
Peserta pendidikan klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi dari komite medis
dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar
rekomendasi dari komite medis
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK
Wawancara:
Kepala / staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi:
1) Perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/Bagian
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divis/bagiani
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis
dikaji
Wawancara:
Komite medis Sub komite kredensial
Dokumen:
1) Bukti evaluasi tentang proses i Praktik
Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional
Terfokus disimpan dalam file kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Regulasi:
Regulasi tentang rekredensial
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial
untuk kewenangan tambahan
Regulasi:
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan terkini
Wawancara:
Komite keperawatan
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan perawat
dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
Wawancara:
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap staf keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu
Wawancara:
Tim Mutu
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Rekomendasi
Dokumentasikan rencana kebutuhan tenaga tersebut, sesuaikan perencanaan SDM di RENSTRA

dan sudah sesuai dengan RKAT.
Dokumentasikan bukti rapat yang dihadiri para kepala unit kerja dan unit pelayanan pada
penyusunan rencana kebutuhan tenaga ( Undangan , materi, absensi, notulen ).
Dokumentasikan bukti rapat penyusunannya

Lengkapi semua dokumen penempatan dan penempatan kembali staf RS sesuai panduan
Dokumentasikan bukti rapat evaluasi perencanaan staf , disesuaikan dengan perkembangan

kebutuhan staf.
Lengkapi dokumen bukti pembaharuan perencanaan staf
Dokumentasikan data pendukung program kebutuhan RS

Dokumentasikan bukti pembaharuan perencanaan staf , sesuaikan dengan RKA dan rencana
pengembangan.
Dokumentasikan persyaratan jabatan dalam pedoman pengorganisasian RS.
Lengkapi dokumen file kepegawaian setiap jabatan dengan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang, dan SPK, RKK uk staf klinis.
Lengkapi regulasi tentang penempatan dan penempatan kembali staf dalam Pedoman Manajemen
SDM
Dokumentasikan bukti penempatan dan penempatan kembali
Dokumentasikan bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan pertimbangan

agama, keyakinan dan nilai-nilai kepercayaan.
Lengkapi dokumen bukti rekruetmen staf RS
Lengkapi bukti dokumen proses rekruetmen ,pastikan sudah dilaksanakan seragam di RS.
Lengkapi dokumen bukti seleksi staf klinis.

Dokumentasikan evaluasi staf klinis baru sesuai kebijakan yang dibuat RS
Lengkapi data indikator mutu unit yang dipakai untuk evaluasi kinerja dokter (OPPE/FPPE ) di unit
terkait.
Dokumentasikan semua hasil evaluasi staf klinis sesuai regulasi
Dokumentasikan bukti seleksi staf non klinis.

Dokumentasikan semua hasil evaluasi staf non klinis.
Lengkapi data di unit pelayanan yang dipakai dasar evaluasi kinerja staf non klinis masing masing
unit pelayanan.
Cek ulang semua dokumen evaluasi staf non klinis.
Lengkapi semua file kepegawaian sudah berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Lengkapi semua file kepegawaian sudah berisi dokumen proses rekrutmennya.

Lengkapi semua file kepegawaian sudah berisi
Riwayat pekerjaan
Lengkapi semua file kepegawaian dengan evaluasi dan penilaian kinerja. ( OPPE dan evaluasi
penilaian kinerja tenaga kesehatan )
Lengkapi semua file kepegawaian sudah berisi salinan sertifikat pelatihan..
Laksanakan up dating file kepegawaian .
Lengkapi regulasi tentang orientasi umum dan khusus dalam Pedoman Pengelolaan RS. Orientasi
umum meliputi perumah sakitan, mutu dan keselamatan pasien, PPI. Panduan orientasi khusus di
setiip unit yang dibuat oleh unit masing masing unit kerja.
Dokumentasikan bukti orientasi umum dan khusus dari staf RS ( TOR, daftar hadir, materi ,
narasumber yang kompeten,
absensi, evaluasi peserta dan laporan pelaksaan orientasi, materi orientasi umum meliputi
perumahsakitan, mutu dan keselamatan pasien, PPI )
Dokumentasikan bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang
Lengkapi program diklat dan pengembangan staf, kegiatan pokok dan rincian kegiatan agar lebih
spesifik,
sasaran program agar terukur untuk setiap kegiatan.
Laksanakan semua program diklat, dokumen bukti pelaksanaan dan siapkan laporan diklat, buat
program diklat lanjutan untuk tahun berikutnya
Dokumentasikan bukti pelaksanaan diklat berkelanjutan , sesuaikan dengan kebutuhan masing

masing profesi.
Dokumentasikan pelaksanaan diklat,seperti jadwal, anggaran, materi dan fasilitas, lengkapi

dengan rerata waktu kesempatan staf untuk mengikuti diklat.
Dokumentasikan bukti pelatihan BHD untuk Tim kode biru , TOR , penunjukkan nara sumber yang
kompeten,
daftar absensi,sertifikat.
Dokumentasikan sertifakat semua peserta pelatihan.

Tingkatkan kemampuan peragaan dan simulasi melalui pelatihan secara terus menerus dan
teratur.
Lengkapi data pelatihan pertama dan yang kedua

Lengkapi dokumen Bukti laporan tahunannya
Dokumentasikan bukti pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi staf .
Dokumentasikan bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi.
Lakukan identifikasi risiko yang berpotensi kekerasan di tempat kerja . laksanakan analisis, buat
daftar urutan
area yang berisiko. Laksanakan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut , dokumentasikan pelaksanaannya.
Laksanakan evaluasi dan pemberian konseling serta tindak lanjut terhadap staf yang mengalami
kekerasan dan dokumentasikan.
Dokumetasikan catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami kekerasan.
Lengkapi semua dokumen perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS , dokumen kontrak
kerjasama untuk staf Medis tamu
.
Laksanakan proses kredensialing/rekredensialing dan pemberian SPK/RKK kepada dr luar RS yang
bekerja sama dengan RS. Lengkapi dokumen bukti kredensial dan rekredensial, serta SPK /RKK nya.
Dokumentasikan bukti verifikasi dari sumber utama untuk ijazah, STR,SIP,izin/sertifikat dan
kredensial lain.
Dokumentasikan bukti kredensial tambahan bila ada permintaan kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi
Dokumentasikan pengangkatam semua staf medis, sesuaikan kebijakan dan perencanaan SDM
yang sudah didasarkan populasi pasien, misi dan pelayanan yang
diberikan RS.
Pastikan pengangkatan dilakukan setelah melalui verifikasi izin/STR dari sumber utama. Bila
verifikasi belum selesai, pelayanan staf medis dapat di lakukan dibawah supervisi dulu sampai
proses verifikasi selesai.Lengkapi dokumen bukti pelaksanaannya.
Dokumentasikan pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan
mandiri
meliputi : metode, frekuensi, nama supervisor , dokumentasinya
Sempurnakan untuk proses penerbitan SPK dan RKK Th. 2018.Lengkapi dokumen bukti proses
penerbitan SPK dan RKK yang sudah berdasar rekomendasi dari komite medis
Dokumentasikan pelaksanaan proses rekredensial untuk pemberian kewenangan tambahan

setelah diverifikasi dari sumber primer.
Dokomentasikan semua SPK dan RKK staf medis di unit pelayanan dimana mereka memberi
pelayanan asuhan pasien.
Laksanakan pengawasan kepatuhan staf medik hanya memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
nya dan dokumentasikan pelaksanaan nya (pengisian di logbook atau ceklist dan bukti
pelaporannya)
Lengkapi panduan penilaian kinerja staf medik ( OPPE/FPPE ), dengan memasukan aspek evaluasi
mutu, etik dan disiplin staf medis.
Dokumentasikan pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,

etik dan disiplin semua staf medis.
Dokumentasikan review hasil pelayanan staf medis.
Lengkapi semua file kepegawaian staf medis dengan penilaian kinera klinis ,minimal setahun sekali
.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan Evaluasi Praktik Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan) serta dokumentasikan
Lengkapi panduan rekredensial sebagaimana point a) sd e ) dan a) sd f) pada maksud dan tujuan.
Lengkapi dokumen bukti rekredensial
Dokumentasikan bukti proses rekredensial untuk kewenangan tambahan (bila ada )
Lengkapi dan update pedoman kredensial perawat, sampai pembuatan SPK/RKK )
Lengkapi dokumen yang diperlukan untuk proses kredensial meliputi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.
Lengkapi dokumen semua verifikasi ijazah,STR dari sumber utamanya.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan, buat daftar nama yang
dikredensial dan rekredensial untuk memudahkan
Lengkap\i regulasi penetapan SPK dan RKK staf keperawatan ( pedoman kredensial dan penerbitan
SPK/RKK ).
Dokumentasikan proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan (minimal satu tahun)
Lengkapi dan update dokumen file krdensial dari semua perawat.
Dokumentasikan keterlibatan perawat dalam upaya peningkatan mutu
Dokumentsikan bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang memiliki prestasi dalam upaya
peningkatan mutu.
Dokumentasikan bukti evaluasi kinerja dalam file kredensial dan file kepegawaian perawat.
Dokumentasikan proses kredensial meliputi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman untik staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Lakukan verifikasi dari sumber aslinya untuk semua staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumentasikan bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumentasikan proses penetapan SPK/SPKK dan RKK staf PPA lainnya dan satf klinis lainnya
tahun (minimal satu tahun)
Lengkapi dan update dokumen file kredensial dari semua

staf PPA lainnya dan satf klinis lainnya
Lengkapi dokumen bukti keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya peningkatan
mutu
Dokumentasikan bukti penghargaan terhadap staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu.
Dokumentasikan bukti evaluasi kinerja dalam file kredensial dan file kepegawaian PPA lainnya dan
staf klinis lainnya..

Hasil Bimbingan DR Prabani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Bimbingan DR Prabani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. H.

Sardjana, MMR - - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi organisasi yang mengelola

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

Ada bukti implementasi untuk memantau

Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

Ada bukti implementasi proses penyimpanan

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

Ada regulasi rumah sakit tentang proses

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

Ada bukti penyimpanan obat program atau

Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

Ada bukti staf medis yang kompeten dan

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

Setelah obat disiapkan, obat diberi label

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

Ada proses monitoring terhadap pengobatan

Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

Ada regulasi medication safety yang bertujuan

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan