SURAT PERJANJIAN KONTRAK POLITIK

ANTARA
...............................
DENGAN
PPNI KABUPATEN BULUNGAN

Pada hari ini sabtu tanggal .....bulan April tahun 2019, Telah ditandatangani perjanjian kerja
sama dalam rangka kontrak politik antara :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Hp
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku Calon Anggota Dewan
Kabupaten Bulungan Daerah Pemilihan I (satu) . Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. HP :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Persatuan Perawat Nasional Indonesia Kabuapten
Bulungan . Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
***
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemilihan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Kabupaten Bulungan masa bakti 2019 – 2024, guna menjamin kelancaran kerja sama kedua
belah pihak, maka kedua belah pihak sepakat dan setuju mengikat diri dalam perjanjian kerja
sama. Adapun ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak pertama jika terpilih menjadi anggota DPRD Kabupaten Bulungan masa bakti 2019 –
2024 bersedia menjadi wakil rakyat yang amanah dan mengakomodasi aspirasi perawat
khususnya serta menjalankan visi-misi dan program yang telah direncanakan.
Pasal 2
Pihak Pertama berkewajiban untuk memperjuangkan di tingkat DPRD Kabupaten Bulungan
dalam segala hal terutama peningkatan kesejateraan, Tunjangan risiko kerja, Peningkatan
SDM dam Prioritas untuk di angkat menjadi CPNS yang merupakan aspirasi perawat
Bulungan dalam masa bakti 2014-2019.
Pasal 3
Pihak Pertama selama menjabat sebagai Anggota DPRD Kabupaten Bulungan bersedia
mengalokasikan dana aspirasi kepada perawat selama periode jabatan minimal tiga kali.
Pasal 4
Pihak Kedua bersedia mensosialisasikan tentang kontrak politik ini sedini mungkin dan
memperkenalkan visi-misi dan program yang di usung oleh calon Anggota DPRD Kabupaten
Bulungan Daerah Pemilihan I Ramli, A.md Kep dari partai PKS kepada Perawat di kab
Bulungan
Pasal 5
Pihak Kedua bersedia memperjuangkan dengan sekuat tenaga dan pikiran untuk membatu
mensosialisasikan visi-misi dan program sebagai calon Anggota DPRD Kabupaten Cianjur
Lepi Ali Firmasyah dari Partai PKB dengan target suara minimal 750 suara untuk wilayah
yang termasuk daerah pemekaran Desa Sirnagalih yaitu Kedusunan Margamulya, Kedusunan
Cijaha Desa Padasuka dan Kedusunan Batu Tumpang Desa Cimaskara Kecamatan Cibinong,
serta menjaga kepercayaan dan nama baik pihak pertama (jika terpilih sebagai Anggota
DPRD Kabupaten Cianjur).
Pasal 6
Jangka Waktu Perjanjian
Kedua belah pihak sepakat bahwa perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
dan mulai berlaku sejak ditandatangani.
Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan
Kedua belah pihak sepakat dan setuju, jika dikemudian hari terdapat perbedaan pendapat
akan diselesaikan secara musyawarah mufakat.
Pasal 8
Lain – Lain
Kontrak politik Ini dibuat dan ditandatangani oleh masing–masing pihak dengan didasari
pertimbangan untuk mencerdaskan kehidupan berpolitik yang santun dan bermartabat, guna
menghindari praktek – praktek politik kotor, yang terbukti telah merusak kepercayaan rakyat
terhadap lembaga – lembaga demokrasi.
Kontrak politik ini merupakan dokumen hukum yang mengikat kedua belah pihak,
sebagaimana isi dan bunyi yang tercantum di dalam pasal – pasal perjanjian kerja sama
kontrak politik ini.
Hal – hal yang belum tercantum dan belum diatur dalam perjanjian ini akan dicantumkan
dikemudian hari dalam perjanjian tambahan yang bersifat satu kesatuan dalam perjanjian ini.
Demikian perjanjian ini dibuat 2 ( dua ) rangkap dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
Ditandatangani di Cianjur, 25 Januari 2014

Pihak Pertama Pihak Kedua

LEPI ALI FIRMANSYAH TUKIRIN
Calon Anggota DPRD Kab. Ketua Panitia Pemekaran
Cianjur Dapil Lima Desa Sirnagalih Kec.
Cibinong
Saksi-saksi
Pihak Pemerintah Tokoh Masyarakat Tokoh Agama
Kepala Dusun Margamulya Tokoh Masyarakat Margamulya Tokoh Agma Margamulya
RUSTANDI AJI S. Ustd. DODO
Kepala Dusun Cijaha Tokoh Masyarakat Cijaha Tokoh Agma Cijaha
PAMA H. SUBANA Ustd. ABIN
Kepala Dusun Batu Tumpang Tokoh Masyarakat Batu Tokoh Agma Batu Tumpang
JAJULI Tumpang Ustd. IKOB
TARMID
DRAFT

Perjanjian Kerja Sama Dalam Kontrak Politik

Antara
.........................................(caleg partai..............no urut ...........)
Dengan
Kelompok Kominitas ……............…………. Di Wilayah ……………..
No : ………………………………………….
============ ========= ========= ========= ========= ========= =======
Pada hari ini ………………………… tanggal ……………………………………………
bulan …...……………………………….. tahun
………………………………………………..
Telah Ditandatangani Perjanjian Kerja Sama dalam rangka Kontrak Politik antara :
1. N a m a : …...………………………………..
Pemegang KTP No. : …...………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …...………………………………..
Alamat : …...………………………………..…...………………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pribadi dalam
Pencalonan Caleg .........................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Pertama.

Nama : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Pemegang KTP Nomor : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Tempat / Tanggal Lahir : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Alamat : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Terdaftar Sebagai Pemilih Di : TPS … RW …. / …. Kelurahan ………………..
Nama : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Pemegang KTP Nomor : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Tempat / Tanggal Lahir : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Alamat : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Terdaftar Sebagai Pemilih Di : TPS … RW. …. / …. Kelurahan ……………….
Nama : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Pemegang KTP Nomor : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ....
Tempat / Tanggal Lahir : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Alamat : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Terdaftar Sebagai Pemilih Di : TPS …... RW. …. / …. Kelurahan ……………

Masing - masing baik sebagai diri pribadi selaku pemegang hak pilih dalam arti hak untuk
memilih, maupun bertindak dan untuk atas nama sebagai pengurus komunitas / kelompok
masyarakat yang diwakilinya, dalam hal ini :
Nama Komunitas : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
( Atau yang ber-badan hukum sebagai berikut : ............ ......... ......... ......... ......... ....
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
......... ...
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
......... ... )
Alamat : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
 ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KEDUA.
Sehubungan dengan pemilihan umum guna menetapkan anggota DPRD/DPR RI Masa Bakti
2009 - 2014, yaitu Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota
..........................................................., yang akan diikuti oleh 38 ( Tiga Puluh Delapan ) Partai
Politik, dengan mengajukan calon - calon anggota legislatif sebagaimana tercantum dalam
Daftar Calon Tetap ( DCT ) untuk memperebutkan 29 ( Dua Puluh Sembilan ) Kursi
Keanggotaan .................................................................................................................. - --
Bahwa Guna Menjamin Kelancaran Kerja Sama Para Pihak, maka dengan ini Kedua Belah
Pihak Sepakat dan Setuju Untuk Menuangkan Dalam Suatu Perjanjian Kerja Sama ( Master
Aggrement ) dengan Memakai Ketentuan dan Syarat - syarat sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak Pertama wajjb bertindak selaku wakil rakyat yang benar - benar bersikap amanat
mewakili / menyuarakan / memperjuangkan aspirasi Pihak Kedua selama menjalankan tugas
dan fungsinya sebagai anggota DPRD/ DPR RI masa bakti 2009 - 2014, termasuk juga untuk
bertindak selaku mediator / fasilitator / formulator dalam hal ihwal tertentu yang khusus
berkenaan dengan kepentingan Pihak Kedua selaku konstituen pemilihnya, sepanjang hal
tersebut tetap sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
-

Pasal 2
Pihak Pertama bersedia akan melaporkan segala hal berkenaan dengan pelaksanan tugas dan
fungsinya selaku anggota DPRD/DPR RI ................ masa bakti 2009 - 2014 secara periodik
dan tertulis dalam bentuk News Letter Minimal 3 ( Tiga ) Bulan Sekali, kepada semua
konstituen pemilihnya, yang dalam hal ini antara lain terwakili oleh Pihak Kedua. - - - - - - - -
---------------------------

Pasal 3
Pihak Pertama bersedia selama bertugas selaku anggota .................................. untuk
menyisihkan sebagian dari jasa dan pendapatannya sedikitnya senilai nominal Rp.
5.000.000,- ( Lima Juta rupiah ) setiap bulan sebagai sumber DANA BERGULIR untuk
dimanfaatkan secara bergiliran oleh setiap komunitas yang tergabung dalam suatu kesatuan
konstituen anggota Mitra Yudha. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasal 4
Pihak Kedua wajib mengupayakan semaksimal mungkin pada tanggal 9 April 2009, untuk
memenangkan Pihak Pertama di setiap TPS yang berada dalam lingkup komunitas Pihak
Kedua, antara lain dengan cara mengajak / mengajari para warga anggota komunitasnya
selaku pemilih untuk Mencontreng ( ) Nomer atau nama Pihak Pertama selaku Caleg DPRD
DKI Jakarta di Dapil Jakarta Timur, yang Terdaftar dalam DCT dari Partai Peserta Pemilu
Nomor Urut 28 PDI Perjuangan dalam hal ini mencontreng ( ) No. 8 atau Mencontreng ( )
nama Dhia Prekasha Yoedha dalam Kartu Suara yang dibagikan di Setiap TPS. -
Pasal 5
Pihak Kedua bersedia untuk bersungguh - sungguh menjaga kepercayaan dan nama baik
Pihak Pertama maupun segenap anggota komunitas yang diwakilinya sebagai bagian utuh
dari konstituen Pihak Pertama dengan ikut memberi masukan / saran / pendapat kepada Pihak
Pertama baik diminta atau tidak, terutama yang berkenaan dengan pelaksanaan tugas dan
fungsi Pihak Pertama selaku Anggota DPRD/DPR RI - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - -
---

Pasal 6
Pihak Kedua bersedia aktif dan ikut menggalang semua anggota komunitas / kelompoknya
untuk bergabung juga sebagai Konstituen Pihak Pertama dalam wadah kegiatan sosial
ekonomi budaya bersama, yaitu Mitra Yudha, sebagai Komunitas Madani yang mandiri,
antara lain melalui program Arisan Sembako, Dana Bergulir, Kelompok Belajar, maupun
Pertemuan Reguler antar komunitas pendukung Pihak Pertama. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
--------------

Pasal 7
Jangka Waktu Perjanjian
Kedua Belah Pihak Sepakat bahwa Perjanjian ini Berlaku untuk Jangka Waktu …… (
…………… ) Tahun dan Mulai Berlaku Sejak Ditandatangani.

Pasal 8
Penyelesaian Perselisihan
Para Pihak Sepakat dan Setuju, Jika Dikemudian Hari Terdapat Perbedaan Pendapat, akan
Diselesaikan secara Musyawarah Mufakat, namun jika Ternyata Tidak Tercapai, maka Kedua
Belah Pihak Sepakat Menyelesaikan Melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
…………………. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasal
Lain - Lain
- Kontrak Politik Ini dibuat dan ditandatangani oleh masing - masing pihak, dengan didasari
pertimbangan yang matang, untuk mencerdaskan kehidupan berpolitik yang santun dan
bermartabat, guna menghindari praktek - praktek politik kotor, yang terbukti telah merusak
kepercayaan rakyat terhadap lembaga - lembaga demokrasi. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- KONTRAK POLITIK Ini merupakan Dokumen Hukum yang Mengikat kedua belah pihak,
sebagaimana Isi dan Bunyi yang Termaktub di dalam Pasal- pasal Perjanjian Kerja Sama
Kontrak Politik Ini. Pelanggaran dan Cidera Janji dari salah satu pihak, maka perjanjian ini
dinyatakan Batal Demi Hukum. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
----------
- Hal - hal Lain yang Belum Tercantum dan Belum Diatur Dalam Perjanjian ini ; Perubahan ;
dan Penambahan, akan Dicantumkan Dikemudian Hari Dalam Suatu Perjajian Tambahan (
Addendum ) dan Merupakan Satu Kesatuan yang Tidak Terpisahkan dari Perjanjian ini. - - - -
- - - - - - - - - - - - - --
Perjanjian Ini Dibuat Dalam Keadaan Sadar dan Tanpa Adanya Unsur Paksaan Dari Pihak
Manapun. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Demikian Perjanjian ini Dibuat Rangkap 3 ( Tiga ), Masing – masing Bermaterai Cukup dan
Mempunyai Kekuatan yang Sama Dalam Pembuktian Secara Hukum.

Ditandatangani Di ..............., …………………

Pada Tanggal Sesuai Dengan Awal Perjanjian,

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

------------ --------- --------- - ------------ --------- -------