SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
NIRA PPNI
Alamat
Rumah/ Tlp
Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ ART dan aturan lain yang mengikat dalam
organisasi PPNI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.,.
Mengetahui
Dewan Pengurus Komisariat
..
Pemohon
NIRA :
( )
Mengetahui,
..
NIIRA :