Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA


(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN BULUNGAN
Sekretariat : Jl. Cendrawasih, RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor, 77212
Contact person: A.Rahman (Hp: 081347282341) Tulus (HP 081346441997) Email. ppnibulungan@gmail.com

FORM PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI AD/ART


DAN AKTIF KEGIATAN PPNI
Formulir A

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

Umur

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

NIRA PPNI

Alamat

Rumah/ Tlp

Kantor / Tlp dan fax

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ ART dan aturan lain yang mengikat dalam
organisasi PPNI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.,.
Mengetahui
Dewan Pengurus Komisariat

..

Pemohon

NIRA :

( )
Mengetahui,

DPD PPNI Kabupaten Bulungan

..
NIIRA :

Anda mungkin juga menyukai