PANITIA PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU

TAHUN 2019
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU

FAKULTAS TEKNIK

TAHUN AKADEMIK 2019

1. Data Peserta
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Fakultas/Jurusan :
Angkatan :
No.Pendaftaran :
Jalur Seleksi :
SNMPTN
SBMPTN
UTAMA
Alamat Asal :

Alamat Sekarang :

TTL :
Agama :
No. Hp :
Email :
Instagram :
Ukuran almamater :
Bakat/Keahlian :
Riwayat Penyakit : (Lampirkan Surat Keterangan Dokter)
Tidak bisa makan :
  Ayam
 Ikan
 Telur
 Hati

2. Data OrangTua/Wali Peserta

Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah:
Instansi/Perusahaan/Usaha :
Jabatan :
Alamat Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Instansi/Perusahaan/Usaha :
Jabatan :
Alamat Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
Instansi/Perusahaan/Usaha :
Jabatan :
Alamat Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat OrangTua/Wali :

No hp. Ayah/Ibu/Wali :