Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BPJS Kesehatan Cab. SAMARINDA: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    roni
    9 tayangan2 halaman
    Fpk

    Judul Asli

    Fpk

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Fpk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan2 halaman

    BPJS Kesehatan Cab. SAMARINDA: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    roni
    Fpk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    SAMARINDA
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1905000042765

    Provider : KARANGAN

    Bulan Pelayanan : May 2019


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 12

    Total Tagihan : Rp. 3.800.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    029500050519P000090 HALIMATUSA,DIYAH (0002231566953) 07/05/2019 09/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 400.000

    ALIFA ALFATHUNNISA PAGENO


    029500050519P000091 06/05/2019 08/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 400.000
    (0002273351534)

    029500050519P000092 AHMAD RIZKI MUZAKKI (0001890704305) 13/05/2019 14/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 200.000

    029500050519P000093 MASROMI (0002323878502) 10/05/2019 12/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 400.000

    029500050519P000094 Subagio (0001550368451) 08/05/2019 09/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 200.000

    029500050519P000095 SRI YANI (0001066188598) 24/05/2019 26/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 400.000

    029500050519P000096 JAWAB (0000899130789) 21/05/2019 22/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 200.000

    029500050519P000097 YUNI YATI (0002754535972) 21/05/2019 24/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 600.000

    029500050519P000098 WAHYUDI (0001072026674) 25/05/2019 26/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 200.000

    029500050519P000099 SRI MIATUN (0002306172508) 20/05/2019 21/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 200.000

    029500050519P000100 SUWARDI (0001550368945) 23/05/2019 25/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 400.000

    029500050519P000101 HALIJAH (0001870630402) 14/05/2019 15/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Carlos Alfons Sibarani Rp. 200.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 17/07/2019


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai