Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter RS Kartika Cibadak menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………….....................................................................
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….........
Umur : ………………………………………………………………………….........
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………….
(…………………………………)