Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter RS Kartika Cibadak menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………….....................................................................
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….........
Umur : ………………………………………………………………………….........
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………….

Sejak tanggal, ………………20…… s/d …………….20…… dirawat di RS KARTIKA


CIBADAK dan telah meninggal dunia pada hari, …………… tanggal ………………. 20…...
jam ………….WIB

Sukabumi, ………………… 20……..


Dokter RS KARTIKA CIBADAK

(…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai