PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ESSENSIAL

PROGRAM : P2P
NAMA : Hengki chandra, am. Kep

PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI BOBOT TOTAL KETERANGAN

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Imunisasi lengkap pada bayi usi < 1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 100 100 100 2 102 Baik
3 kali, Polio 4 kali, campak 1 kali)
2 Imunisasi HB-1 < 7 hari (0-7 HARI) 100 98 98 2 100 Baik
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 100 100 100 2 102 Baik
4 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 3 100 100 100 2 102 Baik
ISPA 0
Penemuan kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh puskesmas
a dan kader ( 363/1000 x 10 % x jlh Penduduk) 100 0 0 2 2 Kurang
b Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani 100 20 20 2 22 Kurang
5 TB Paru 0 Kurang
a Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif 100 55 55 2 57 Kurang
b Angka kesembuhan 100 45 45 2 47 Kurang
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017
c Penemuan kasus 90 75 0 2 2 Kurang
6 Malaria*) 2 2 Kurang
a Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria 100 1 1 1 Kurang
klinis*)
b Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar 100 1 2 2 Kurang
Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang
c dirujuk ke RS *) 100 20 20 20 Kurang
7 Kusta Kurang
Penemuan tersangka penderita kusta ( Prevalensi Kusta <
a 100.000 x jlh Penduduk) 5 0 0 2 2 Kurang
b Pengobatan penderita kusta 100 0 0 2 2 Kurang
c Pemeriksaan kontak penderita 20 0 0 0 Kurang
10 Diare 2 2 Kurang
Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader ( Prevalensi
a
285 2 1 1 Kurang
diare : 843/1000 x 20% x Jlh Penduduk)
Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral
b rehidrasi 100 2 2 2 4 Kurang
11 Demam Berdarah Dengue (DBD)*) 0 Kurang
a Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 100 100 0 100 Baik
12 Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0 Kurang
a Kasus PMS yang diobati 100 0 0 0 Kurang
b Deteksi HIV/AIDS pada orang beresiko terinfeksi HIV sesuai
100 0 0 0 Kurang
standar
13 Pencegahan dan penanggulangan Rabies*) 0 Kurang
a Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100 30 30 30 Kurang
b Vaksinansi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 90 30 33 33 Kurang
14 Pencegahan dan penanggulangan Filariasis dan
Schistozomiasis*) 0 Kurang
1 Pemberian obat Pencegahan Masal (POPM) Filariasis 100 0 0 0 Kurang
B Kepemimpinan (20%) 0 Kurang
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100 10 110 Baik
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100 10 110 Baik
C Kerja sama (10%) 81 81 100 100 Baik
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100 100 Baik
E Perilaku (20%) 81 81 100 100 Baik
1 Keramahan 81 81 100 10 110 Baik
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100 10 110 Baik

Yang Menilai Petugas yang dinilai

Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Febrianto Hengki candra, am. Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ESSENSIAL

PROGRAM : P2P
NAMA : Hengki chandra, am. Kep
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Juli 2019

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI BOBOT TOTAL KETERANGAN

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Cakupan desa/kelurahan UCI 42 66 157 2 159 Baik
2 Imunisasi lengkap pada bayi usi < 1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 47 58 123 2 125 Baik
3 kali, Polio 4 kali, campak 1 kali)
3 Imunisasi HB-1 < 7 hari (0-7 HARI) 47 56 119 2 121 Baik
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 47 59 126 2 128 Baik
5 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 3 47 51 109 2 111 Baik
6 ISPA 0
Penemuan kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh puskesmas
a dan kader ( 363/1000 x 10 % x jlh Penduduk) 1 100 10000 2 10002 Baik
b Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani 50 100 200 2 202 Baik
7 TB Paru 0
a Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif 35 20 57 2 59 Kurang
b Angka kesembuhan 43 20 47 2 49 Kurang
c Penemuan kasus 20 0 2 2 Kurang
8 Malaria*) 2 2 Kurang
a Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria 50 296 592 592 Baik
klinis*)
b Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar <1/1000 2 2 Kurang
Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang
c dirujuk ke RS *) 50 0 0 Kurang
9 Kusta Kurang
Penemuan tersangka penderita kusta ( Prevalensi Kusta <
a 100.000 x jlh Penduduk) 0 0 2 2 Kurang
b Pengobatan penderita kusta 0 0 2 2 Kurang
c Pemeriksaan kontak penderita 0 0 0 Kurang
10 Diare 2 2 Kurang
Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader ( Prevalensi
a
8.430 0 0 Kurang
diare : 843/1000 x 20% x Jlh Penduduk)
Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral
b rehidrasi 100 0 2 2 Kurang
11 Demam Berdarah Dengue (DBD)*) 0 Kurang
a Angka Bebas Jentik (ABJ) 1 0 0 0 Kurang
12 Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0 0 0 Kurang
a Kasus PMS yang diobati 50 0 0 0 Kurang
b Deteksi HIV/AIDS pada orang beresiko terinfeksi HIV sesuai
50 100 200 200 Kurang
standar
c
<2,5% 0 0 0 Kurang
Jumlah penderita HIV/AIDS ditemukan (<5% dari jlh penduduk)
d Persentase penderita HIV/AIDS mendapat pelayanan sesuai
50 0 0 0 Kurang
standar
13 Pencegahan dan penanggulangan Rabies*) 0 Kurang
a Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 50 20 40 40 Kurang
b Vaksinansi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 50 20 40 40 Kurang
 14 Pencegahan dan penanggulangan Filariasis dan
Schistozomiasis*) 0 Kurang
1 Pemberian obat Pencegahan Masal (POPM) Filariasis 48 320 667 667 Kurang
15 Surveilans Epidemiologi 0 Kurang
1 surveilan Epidemiologi dan Penanganan wabah < 24 jam 50 0 0 0 Kurang
2 Surveilan Acute Flacid Paralisis (Prevalensi AFP 2/100.000 x
jumlah penduduk < 15 Tahun 50 0 0 0 Kurang
16 Penyakit Tidak Menular 0 Kurang
a Cakupan desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan
100 57 57 57 Kurang
Posbindu PTM
b Persentase skrining kesehatan pada usia produktif (15-59 thn)
35 51 146 146 Kurang
sesuai standar
17 Hipertensi 0 Kurang
a Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapat pelayanan
42 70 167 167 Kurang
pemeriksaan tekanan darah
b Persentase kasus hipertensi yang mendapat pelayanan
0 70 0 0 Kurang
pengobatan
c Persentase rujukan penderita hipertensi ke FKTRL untuk
0 0 Kurang
mencegah komplikasi
18 Diabetes Militus 0 Kurang
a Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapat pelayanan
40 66 165 165 Kurang
pemeriksaan gula
b Persentase kasus Diabetes Militus yang mendapat pelayanan
65 0 0 Kurang
pengobatan
19 CA Serviks dan CA Payudara 0 Kurang
a Persentase wanita usia 30-50 thn terdeteksi dini CA serviks dan
0 100 0 0 Kurang
CA Payudara
b Jumlah penderita CA serviks dan CA Payudara ditemukan 0 100 0 0 Kurang
c Persentase Penderita CA serviks dan CA Payudara mendapat
0 100 0 0 Kurang
pelayanan sesuai standar
B Kepemimpinan (20%) 0 Kurang
 1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100 10 110 Baik
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100 10 110 Baik
C Kerja sama (10%) 81 81 100 100 Baik
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100 100 Baik
E Perilaku (20%) 81 81 100 100 Baik
1 Keramahan 81 81 100 10 110 Baik
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100 10 110 Baik

Yang Menilai Petugas yang dinilai

PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang Hengki candra, am. Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jl. Raya Muara Dua KM.10 Desa Penantian

PENYAMPAIAN URAIAN TUGAS KEPADA PELAKSANA

MENERIMA URAIAN TELAH MEMBACA PAHAM TERHADAP

NO NAMA KARYAWAN JABATAN TANGGAL TUGAS URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS

9
 MENERIMA URAIAN TELAH MEMBACA PAHAM TERHADAP
NO NAMA KARYAWAN JABATAN TANGGAL TUGAS URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
 MENERIMA URAIAN TELAH MEMBACA PAHAM TERHADAP
NO NAMA KARYAWAN JABATAN TANGGAL TUGAS URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
 MENERIMA URAIAN TELAH MEMBACA PAHAM TERHADAP
NO NAMA KARYAWAN JABATAN TANGGAL TUGAS URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS

38

39

40

41

Penyandingan, Januari 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jl. Raya Muara Dua KM.10 Desa Penantian

PENYAMPAIAN URAIAN TUGAS KEPADA PELAKSANA

MENERIMA URAIAN TELAH MEMBACA PAHAM TERHADAP

NO NAMA KARYAWAN JABATAN TANGGAL PETUGAS YANG MENYERAHKA
TUGAS URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS

9
 MENERIMA URAIAN TELAH MEMBACA PAHAM TERHADAP
NO NAMA KARYAWAN JABATAN TANGGAL PETUGAS YANG MENYERAHKA
TUGAS URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
 MENERIMA URAIAN TELAH MEMBACA PAHAM TERHADAP
NO NAMA KARYAWAN JABATAN TANGGAL PETUGAS YANG MENYERAHKA
TUGAS URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
 MENERIMA URAIAN TELAH MEMBACA PAHAM TERHADAP
NO NAMA KARYAWAN JABATAN TANGGAL PETUGAS YANG MENYERAHKA
TUGAS URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS

38

39

40

41

Penyandingan, Januari 2018

Kepala Tata Usaha

Agus Nanang
NIP. 196208051983121001
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

PENILAIAN PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

NAMA PETUGAS : Hengki Chandra, AM.Kep

JABATAN : Pelaksana Program Surveilans

MASA PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018

DILAKSANAK
TIDAK DILAKSANAK
AN
NO URAIAN TUGAS DILAKSANAKA AN
SEBAGAIAN
N SEBAGIAN
BESAR
1. Tugas Pokok
a. Mengkoordinir kegiatan
Penyelidikan Epidemiologi
b.
Mengkoordinir kegiatan
Surveilance pemberantasan
penyakit dan mendeteksi adanya
Kejadian Luar Biasa (KLB)
c. Mengevaluasi laporan KLB (W.1),
dan laporan Penyakit Potensial
Wabah (W.2)
d.
Memonitor laporan KLB (W.1),
dan laporan Penyakit Potensial
Wabah (W.2)

2 Tugas Terintegrasi
a.
Melakukan Koordinasi dengan
penanggung jawab program,
Bidan Desa dan Lintas Sektor
dalam pelaksanaan Program
Surveilance di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Ulak Pandan
Kec. Semidang Aji.

Mengetahui Yang menilai

PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan Penanggung Jawab UKM E

Agus Nanang
Agus Nanang
U

TUGAS

ep

veilans

2018

DILAKSANAKAN KETERANGAN

Yang menilai
ggung Jawab UKM Essensial

Agus Nanang
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI SISTEM PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI UPTD PUSKESMAS

WAKTU EVALUASI : 30 Juni 2018

PETUGAS YANG MENGEVALUA : TIM MUTU

NO POKOK BAHASAN EVALUASI STANDAR KENYATAAN

1 Identifikasi data dan informasi yang Ditetapkan dalam Ditetapkan dalam

harus tersedia bentuk SK bentuk SK
2 Adanya Panduan Pengelolaan
data/informasi Ada Ada

3 Adanya SOP Pengumpulan data,

Penyimpanan dan Retrieving data Ada Ada

4 Adanya SOP Analisis Data Ada Ada

5 Adanya SOP pelaporan dan Distribusi
Informasi Ada Ada

6 Penyimpanan data Dilakukan sesuai

Sesuai
prosedur
7 Back up Data Dilakukan back up Tidak ada back
data setiap hari up, data dalam
bentuk manual
(belum online)

8 Retrieving data Jika ada pegawai Retrieving data

yang memerlukan mengikuti
data mengikuti prosedur, jika
prosedur pegawai
memerlukan data
manual meminta
dari petugas di
Tata Usaha

9 SDM Pengelola Data Minimal 2 orang Tenaga ada 2

dengan latar orang dengan
belakang backgroun
pendidikan D3 Sarjana Ekonomi
informatika

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan Ketua Tim Mutu

Sirajuddin Fikri, SKM dr. Khairunnisyah

NIP. 197907052007011024
 RING ULU

DINGAN
RAYAP
y Rayap
8550 Kode Pos 32151

MASI UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN

KESENJANGAN TINDAK LANJUT

Tidak ada -

-
Tidak ada

Tidak ada -

Tidak ada -

Tidak ada -

Tidak ada -

Data lupa tidak di back up Back up data di

komputer, laptop
masing-masing
pelaksana kegiatan

Tidak ada

Belum sesuai standar ketenagaPenambahan tenaga

D3 Informatika

Ketua Tim Mutu

dr. Khairunnisyah T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI UPTD PUSKESMAS PEN

WAKTU EVALUASI : Desember 2018

PETUGAS YANG MENGEVALUA : YULI ASTUTI, SE

TIDAK
DILAKUKAN/SES DILAKUKAN/
NO KRITERIA EVALUASI
UAI TIDAK
A Identifikasi data dan informasi yang SESUAI
harus tersedia V -

B Pengumpulan data
1. Ketepatan waktu pengumpulan
data indikator kinerja

A. Data UKM :
a. Data Promkes V -
b. Data KIA/KB V -
c. Data Gizi V -
d. Data Kesling V -
e. Data P2P V -
f. Data Lansia V -
g. Data Kesehatan Jiwa V -
h. Data Kesehatan Indera V -
i. Data Olahraga V -
j. Data Kesehatan Gigi Masyarakat V -
k. Data PTM V -
B. Data UKP :
a. Data UKP (LB.1) V -
b. Data Obat/LPLPO (LB.2) V -

2. Ketepatan waktu pengumpulan

data demografi V -

C Penyimpanan data V -
D Analisis data
1. Data dianalisis oleh masing-
masing program
V -

Petugas yang mengeva

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan
 Sirajuddin Fikri, SKM Yuli Astuti, SE
NIP. 197907052007011024
RING ULU

INGAN
RAYAP
ayap
de Pos 32151

UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN

18

, SE

TINDAK LANJUT KETERANGAN

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -

- -

- -
- -

- -

Petugas yang mengevaluasi

Yuli Astuti, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

PENERIMA
JENIS INFORMASI NO. SURAT
NO PENERIMA TANGGAL
Jenis Pelayanan, visi, misi, tupoksi dan kegiatan
di UPTD Puskesmas Ulak Pandan 445/010/XVI/1.2/P.1601081202/2018
1 Kades A

Kades B

Pemberitahuan jadwal pelaksanaan kampanye

Campak Rubela 445/135/XVI/3.1/P.1601081202/2018
Gur 8 agt 2018

Pelatihan Kader PPOM Filariasis Tahap IV tahun

2018 445/157/XVI/3.1/P.1601081202/2018
13-Sep-18

Kepala UPTD Pusk

Sirajuddin Fikri,
NIP. 197907052007
LU

com

MASYARAKAT,

EVALUASI
TINDAK LANJUT
TIDAK
JELAS JELAS

V
-

epala UPTD Puskesmas

Sirajuddin Fikri, SKM

P. 197907052007011024
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KE4SEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ES

PROGRAM : GIZI
NAMA : Indah PermataSari AMG
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul Vit. A
78 97 124
dosis tinggi
2 Persentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif 47 28 60
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beryod 80 100 125
4 Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan
100 0 0

5
70 69 99
Persentase balita ditimbang berat badanya D/S
6 Persentase bayi baru lahir mendapat IMD 47 65 138
7 Persentase balita kurus mendapat PMT 85 100 118
8 Persentase remaja putri mendapat tablet tambah 25 67 268
darah
9 Persentase ibu hamil mendapat 90 tablet tambah dar 95 65 68
10 Persentase ibu hamil KEK yang mendapat makanan
80 65 81
tambahan
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

Yang Menilai
PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KE4SEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ES

PROGRAM : GIZI
NAMA : Indah PermataSari AMG
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Juli 2019

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul Vit. A
39 38 97
dosis tinggi
2 Persentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif 23 10 43
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beryod 40 40 100
4 Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan
50 0 0

5
35 35 100
Persentase balita ditimbang berat badanya D/S
6 Persentase bayi baru lahir mendapat IMD 24 24 100
7 Persentase balita kurus mendapat PMT 42 100 238
8 Persentase remaja putri mendapat tablet tambah 12 16 133
darah
9 Persentase ibu hamil mendapat 90 tablet tambah dar 47 48 102
10 Persentase ibu hamil KEK yang mendapat makanan
40 45 113
tambahan
B Kepemimpinan (20%)
 1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

Yang Menilai
PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KE4SEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
 KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ES

PROGRAM : GIZI
NAMA : Indah PermataSari AMG
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul Vit. A
85 98 115
dosis tinggi
2 Persentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif 80 38 48
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beryod 90 100 111
4 Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan
100 0 0

5
80 69 86
Persentase balita ditimbang berat badanya D/S
6 Persentase balita kurus mendapat PMT 5 100 2000
7 Persentase remaja putri mendapat tablet tambah 85 65 76
darah
8 Persentase ibu hamil mendapat 90 tablet tambah dar 85 49 58
9 Persentase ibu hamil KEK yang mendapat makanan 100 49 49
tambahan
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

Yang Menilai
Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Febrianto
M UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

4 128 Baik

4 64 Kurang
4 129 Baik

4 4 Kurang

4 103 Baik

4 142 Baik
4 122 Baik

4 272 Baik

4 72 Kurang

4 85 Baik

0
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Indah Permata Sari, AMGZ

andingan
M UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

4 101 Baik

4 47 Kurang
4 104 Baik

4 4 Kurang

4 104 Baik

4 104 Baik
4 242 Baik

4 137 Baik

4 106 Baik

4 117 Baik

0
 10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Indah Permata Sari, AMGZ

andingan
M UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

4 119 Baik

4 52 Kurang
4 115 Baik

4 4 Kurang

4 90 Cukup

4 2004 Baik

4 80 Cukup

4 62 Kurang

4 53 Kurang

0
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Indah Permata Sari, AMGZ

n
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ES

PROGRAM : PROMKES
NAMA : Hairiati, AM.Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Penyuluhan PHBS pada
a. Rumah Tangga (Keluarga) 75 70 93
b. Institusi Pendidikan (sekolah) 100 100 100
c. Institusi TTU 100 100 100
d. Fasilitas Kesehatan 100 100 100
2 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan jiwa minimal satu kali dalam setahun 70 100 143

3 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada kelompok

70 18 26
masyarakat dalam 1 tahun
4 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan reproduksi minimal satu kali dalam 70 100 143
setahun
5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan Gizi seimbang minimal satu kali dalam 70 100 143
setahun
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan PHBS minimal satu kali dalam setahun 70 100 143

7 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan Penyakit berpotensi wabah yang dapat
dicegah minimal satu kali dalam setahun 70 13 19

8 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan Penyakit penyakit menuar HIV AIDS, TB,
Malaria, DBD, Napza minimal satu kali dalam 70 26 37
setahun
9 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok
masyarakat peduli kesehatan yang aktif ( Jumantik,
Kader Posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS) dalam 1 70 100 143
tahun
10 Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan
33 0
Bersumberdaya Masyarakat
a. Posyandu Madya (baru) 100 100 100
b. Pos yandu Purnama 60 100 167
c. Posyandu Mandiri 100 100 100
B Kepemimpinan (20%) 0
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
 2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai 81 81 100
rencana

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

Yang Menilai
PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ES

PROGRAM : PROMKES
NAMA : Hairiati, AM.Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Juli 2019

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Penyuluhan PHBS pada
a. Rumah Tangga (Keluarga) 38 19 50
b. Institusi Pendidikan (sekolah) 50 100 200
c. Institusi TTU 50 100 200
d. Fasilitas Kesehatan 50 100 200
2 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan jiwa minimal satu kali dalam setahun 35 100 286

3 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada kelompok

35 18 51
masyarakat dalam 1 tahun
4 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan reproduksi minimal satu kali dalam 35 100 286
setahun
 5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan Gizi seimbang minimal satu kali dalam 35 100 286
setahun
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan PHBS minimal satu kali dalam setahun 35 100 286

7 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan Penyakit berpotensi wabah yang dapat
dicegah minimal satu kali dalam setahun 35 12 34

8 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan Penyakit penyakit menuar HIV AIDS, TB,
Malaria, DBD, Napza minimal satu kali dalam 35 12 34
setahun
9 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok
masyarakat peduli kesehatan yang aktif ( Jumantik,
Kader Posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS) dalam 1 70 100 143
tahun
10 Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan
0 33 0
Bersumberdaya Masyarakat
a. Posyandu Madya (baru) 100 100 100
b. Pos yandu Purnama 60 0 0
c. Posyandu Mandiri 100 0 0
B Kepemimpinan (20%) 0
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai 81 81 100
rencana

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

Yang Menilai
PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ES

PROGRAM : PROMKES
NAMA : Priska Pakpahan, S,kep, ners
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Penyuluhan PHBS pada
a. Rumah Tangga (Keluarga) 75 73 97
b. Institusi Pendidikan (sekolah) 100 18 18
c. Institusi TTU 100 0 0
d. Fasilitas Kesehatan 100 0
2 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan jiwa minimal satu kali dalam setahun 100 100 100

3 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada kelompok

100 100 100
masyarakat dalam 1 tahun
4 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan reproduksi minimal satu kali dalam 100 100 100
setahun
5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan Gizi seimbang minimal satu kali dalam 100 100 100
setahun
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan PHBS minimal satu kali dalam setahun 100 100 100

7 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan Penyakit berpotensi wabah yang dapat
dicegah minimal satu kali dalam setahun 100 100 100

8 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan Penyakit penyakit menuar HIV AIDS, TB,
Malaria, DBD, Napza minimal satu kali dalam 100 100 100
setahun
9 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok
masyarakat peduli kesehatan yang aktif ( Jumantik,
Kader Posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS) dalam 1 100 100 100
tahun
10 Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan
0 0 0
Bersumberdaya Masyarakat
a. Posyandu Madya (baru) 100 100 100
b. Pos yandu Purnama 40 0 0
c. Posyandu Mandiri 100 100 100
B Kepemimpinan (20%) 0
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai 81 81 100
rencana

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

Yang Menilai
Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Febrianto
M UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

4 97 Baik
4 104 Baik
4 104 Baik
4 104 Baik

4 147 Baik

4 30 Kurang

4 147 Baik

4 147 Baik

4 147 Baik

4 23 Kurang

4 41 Kurang

4 147 Baik

4 4 Kurang

4 104 Baik
4 171 Baik
4 104 Baik
0
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
100 Baik
10 110 Baik
 10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Hairiati, AM.Keb

andingan

M UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

4 54 Kurang
4 204 Baik
4 204 Baik
4 204 Baik

4 290 Baik

4 55 Kurang

4 290 Baik
 4 290 Baik

4 290 Baik

4 38 Kurang

4 38 Kurang

4 147 Baik

4 4 Kurang

4 104 Baik
4 4 Kurang
4 4 Kurang
0
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
100 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Hairiati, AM.Keb

andingan
M UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

4 101 Baik
4 22 Kurang
4 4 Kurang
4 4 Kurang

4 104 Baik

4 104 Baik

4 104 Baik

4 104 Baik

4 104 Baik

4 104 Baik

4 104 Baik

4 104 Baik

4 4 Kurang

4 104 Baik
4 4 Kurang
4 104 Baik
0
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
100 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
 Petugas yang dinilai

Priska Pakpahan, S,kep, ners

dingan
NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI BOBOT TOTAL KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ESSENSIAL

PROGRAM : P2P
NAMA : Hengki chandra, am. Kep
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Juli 2019

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI BOBOT TOTAL KETERANGAN

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Cakupan desa/kelurahan UCI 42 66 157 2 159 Baik
2 Imunisasi lengkap pada bayi usi < 1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 47 58 123 2 125 Baik
3 kali, Polio 4 kali, campak 1 kali)
3 Imunisasi HB-1 < 7 hari (0-7 HARI) 47 56 119 2 121 Baik
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 47 59 126 2 128 Baik
5 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 3 47 51 109 2 111 Baik
6 ISPA 0
Penemuan kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh puskesmas
a dan kader ( 363/1000 x 10 % x jlh Penduduk) 1 100 10000 2 10002 Baik
b Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani 50 100 200 2 202 Baik
NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI BOBOT TOTAL KETERANGAN
7 TB Paru 0
a Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif 35 20 57 2 59 Kurang
b Angka kesembuhan 43 20 47 2 49 Kurang
c Penemuan kasus 20 0 2 2 Kurang
8 Malaria*) 2 2 Kurang
a Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria 50 296 592 592 Baik
klinis*)
b Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar <1/1000 2 2 Kurang
Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang
c dirujuk ke RS *) 50 0 0 Kurang
9 Kusta Kurang
Penemuan tersangka penderita kusta ( Prevalensi Kusta <
a 100.000 x jlh Penduduk) 0 0 2 2 Kurang
b Pengobatan penderita kusta 0 0 2 2 Kurang
c Pemeriksaan kontak penderita 0 0 0 Kurang
10 Diare 2 2 Kurang
Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader ( Prevalensi
a diare : 843/1000 x 20% x Jlh Penduduk)
8.430 0 0 Kurang
Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral
b rehidrasi
100 0 2 2 Kurang
11 Demam Berdarah Dengue (DBD)*) 0 Kurang
a Angka Bebas Jentik (ABJ) 1 0 0 0 Kurang
12 Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0 0 0 Kurang
a Kasus PMS yang diobati 50 0 0 0 Kurang
b Deteksi HIV/AIDS pada orang beresiko terinfeksi HIV sesuai
50 100 200 200 Kurang
standar
c
<2,5% 0 0 0 Kurang
Jumlah penderita HIV/AIDS ditemukan (<5% dari jlh penduduk)
d Persentase penderita HIV/AIDS mendapat pelayanan sesuai
50 0 0 0 Kurang
standar
NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI BOBOT TOTAL KETERANGAN
13 Pencegahan dan penanggulangan Rabies*) 0 Kurang
a Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 50 20 40 40 Kurang
b Vaksinansi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 50 20 40 40 Kurang
14 Pencegahan dan penanggulangan Filariasis dan
Schistozomiasis*) 0 Kurang
1 Pemberian obat Pencegahan Masal (POPM) Filariasis 48 320 667 667 Kurang
15 Surveilans Epidemiologi 0 Kurang
1 surveilan Epidemiologi dan Penanganan wabah < 24 jam 50 0 0 0 Kurang
2 Surveilan Acute Flacid Paralisis (Prevalensi AFP 2/100.000 x
jumlah penduduk < 15 Tahun 50 0 0 0 Kurang
16 Penyakit Tidak Menular 0 Kurang
a Cakupan desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan
100 57 57 57 Kurang
Posbindu PTM
b Persentase skrining kesehatan pada usia produktif (15-59 thn)
35 51 146 146 Kurang
sesuai standar
17 Hipertensi 0 Kurang
a Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapat pelayanan
42 70 167 167 Kurang
pemeriksaan tekanan darah
b Persentase kasus hipertensi yang mendapat pelayanan
0 70 0 0 Kurang
pengobatan
c Persentase rujukan penderita hipertensi ke FKTRL untuk
0 0 Kurang
mencegah komplikasi
18 Diabetes Militus 0 Kurang
a Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapat pelayanan
40 66 165 165 Kurang
pemeriksaan gula
b Persentase kasus Diabetes Militus yang mendapat pelayanan
65 0 0 Kurang
pengobatan
19 CA Serviks dan CA Payudara 0 Kurang
a Persentase wanita usia 30-50 thn terdeteksi dini CA serviks dan
0 100 0 0 Kurang
CA Payudara
b Jumlah penderita CA serviks dan CA Payudara ditemukan 0 100 0 0 Kurang
NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI BOBOT TOTAL KETERANGAN
c Persentase Penderita CA serviks dan CA Payudara mendapat
0 100 0 0 Kurang
pelayanan sesuai standar
B Kepemimpinan (20%) 0 Kurang
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100 10 110 Baik
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100 10 110 Baik
C Kerja sama (10%) 81 81 100 100 Baik
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100 100 Baik
E Perilaku (20%) 81 81 100 100 Baik
1 Keramahan 81 81 100 10 110 Baik
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100 10 110 Baik

Yang Menilai Petugas yang dinilai

PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang Hengki candra, am. Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ES

PROGRAM : KESLING
NAMA : Yose Farizal, AMKL
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1. Penyehatan Air
a Persentase Sarana Air Minum yang dilakukan
50 85 170
pengawasan
b Pembinaan kelompok pengguna air minum komunal 75 85 113
c Penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air
90 75 83
minum berkualitas
d Persentase kualitas air minum di penyelenggara air
minum yang memenuhi syarat kesehatan 65 58 89

2 Hygiene Sanitasi Makanan dan Minuman

a Insfeksi TPM 83 85 102
b Pembinaan TPM 50 85 170
c Persentase TPM Memenuhi syarat kesehatan 70 75 107
d Persentase TPM Memenuhi syarat kesehatan dengan 30 58 193
laik Hygiena
3 Penyehatan Lingkungan Pemukiman
a Pemeriksaan kondisi rumah 68 74 109
b Cakupan rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75 66 88
c Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan STBM 80 100 125
d Penduduk dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
90 77 86
(Jamban ) Layak
4 Cakupan Pengawasan Limbah ( Fasilitas Rawat
Jalan/Rawat Inap)
a Fasyankes yang melakukan pengelolaan limbah
40 100 250
medis sesuai standar
5 Penyehatan tempat pembuangan sampah dan limbah
a Inspeksi sanitasi tempat pembuangan sampah 75 97 129
b Persentase tempat sampah yang memenuhi syarat ke 69 54 78
c Inspeksi sanitasi sarana Pembuangan Air Limbah (SP 73 76 104
d Persentase SPAL memenuhi syarat kesehatan 66 59 89
6 Pengawasan sanitasi TTU
a Inspeksi sanitasi TTU 76 77 101
b Persentase TTU memenuhi syarat kesehatan 65 68 105
7 Pengamanan tempat pengolahan pestisida
a Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida 70 75 107
b Pembinaan tempat pengelolan pestisida 60 75 125
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
 2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai 81 81 100
rencana

Yang Menilai
PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ES

PROGRAM : KESLING
NAMA : Yose Farizal, AMKL
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Juli 2019

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1. Penyehatan Air
a Persentase Sarana Air Minum yang dilakukan
25 85 340
pengawasan
b Pembinaan kelompok pengguna air minum komunal 37 57 154
c Penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air
45 62 138
minum berkualitas
d Persentase kualitas air minum di penyelenggara air
minum yang memenuhi syarat kesehatan 32 62 194

2 Hygiene Sanitasi Makanan dan Minuman

a Insfeksi TPM 42 57 136
b Pembinaan TPM 25 57 228
c Persentase TPM Memenuhi syarat kesehatan 35 66 189
d Persentase TPM Memenuhi syarat kesehatan dengan 30 55 183
laik Hygiena
 3 Penyehatan Lingkungan Pemukiman
a Pemeriksaan kondisi rumah 34 71 209
b Cakupan rumah yang memenuhi syarat kesehatan 38 57 150
c Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan STBM 40 90 225
d Penduduk dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
45 50 111
(Jamban ) Layak
4 Cakupan Pengawasan Limbah ( Fasilitas Rawat
Jalan/Rawat Inap)
a Fasyankes yang melakukan pengelolaan limbah
20 66 330
medis sesuai standar
5 Penyehatan tempat pembuangan sampah dan limbah
a Inspeksi sanitasi tempat pembuangan sampah 38 72 189
b Persentase tempat sampah yang memenuhi syarat ke 35 22 63
c Inspeksi sanitasi sarana Pembuangan Air Limbah (SP 37 25 68
d Persentase SPAL memenuhi syarat kesehatan 33 23 70
6 Pengawasan sanitasi TTU
a Inspeksi sanitasi TTU 38 66 174
b Persentase TTU memenuhi syarat kesehatan 65 60 92
7 Pengamanan tempat pengolahan pestisida
a Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida 35 50 143
b Pembinaan tempat pengelolan pestisida 30 50 167
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai 81 81 100
rencana

Yang Menilai
PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ES

PROGRAM : KESLING
NAMA : Yose Farizal, AMKL
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1. Penyehatan Air
a Persentase Sarana Air Minum yang dilakukan
80 75 94
pengawasan
b Pembinaan kelompok pengguna air minum komunal 30 71 237
c Penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air
80 0 0
minum berkualitas
d Persentase kualitas air minum di penyelenggara air
minum yang memenuhi syarat kesehatan 75 68 91

2 Hygiene Sanitasi Makanan dan Minuman

a Insfeksi TPM 80 75 94
b Pembinaan TPM 70 83 119
c Persentase TPM Memenuhi syarat kesehatan 75 58 77
d Persentase TPM Memenuhi syarat kesehatan dengan 0 0
laik Hygiena
3 Penyehatan Lingkungan Pemukiman
a Pemeriksaan kondisi rumah 80 73 91
b Cakupan rumah yang memenuhi syarat kesehatan 85 64 75
c Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan STBM 11 4 36
d Penduduk dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
100 65 65
(Jamban ) Layak
4 Cakupan Pengawasan Limbah ( Fasilitas Rawat
Jalan/Rawat Inap)
a Fasyankes yang melakukan pengelolaan limbah
90 66 73
medis sesuai standar
5 Penyehatan tempat pembuangan sampah dan limbah
a Inspeksi sanitasi tempat pembuangan sampah 100 73 73
b Persentase tempat sampah yang memenuhi syarat ke 100 73 73
c Inspeksi sanitasi sarana Pembuangan Air Limbah (SP 100 43 43
d Persentase SPAL memenuhi syarat kesehatan 100 43 43
6 Pengawasan sanitasi TTU
a Inspeksi sanitasi TTU 90 80 89
b Persentase TTU memenuhi syarat kesehatan 85 69 81
7 Pengamanan tempat pengolahan pestisida
a Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida 80 75 94
b Pembinaan tempat pengelolan pestisida 80 75 94
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai 81 81 100
rencana
 Yang Menilai
Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Febrianto
M UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

2 172 Baik

2 115 Baik

2 85 Cukup

2 91 Baik

0
2 104 Baik
2 172 Baik
2 109 Baik

2 195 Baik

0 Kurang
2 111 Baik
2 90 Cukup
2 127 Baik

2 88 Cukup

0 Kurang

2 252 Baik

0 Kurang
2 131 Baik
2 80 Cukup
2 106 Baik
2 91 Baik
0 Kurang
2 103 Baik
2 107 Baik
0 Kurang
2 109 Baik
1 126 Baik
0 Kurang
10 110 Baik
10 110 Baik
100 Baik
100 Baik
100 Baik
10 110 Baik
 10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Yose Farizal, AMKL

M UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

2 342 Baik

2 156 Baik

2 140 Baik

2 196 Baik

0 Kurang
2 138 Baik
2 230 Baik
2 191 Baik

2 185 Baik
 0 Kurang
2 211 Baik
2 152 Baik
2 227 Baik

2 113 Baik

0 Kurang

2 332 Baik

0 Kurang
2 191 Baik
2 65 Kurang
2 70 Kurang
2 72 Kurang
0 Kurang
2 176 Baik
2 94 Baik
0 Kurang
2 145 Baik
1 168 Baik
0 Kurang
10 110 Baik
10 110 Baik
100 Baik
100 Baik
100 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Yose Farizal, AMKL

M UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

2 96 Baik

2 239 Baik

2 2 Kurang

2 93 Baik

2 96 Baik
2 121 Baik
2 79 Kurang

2 2 Kurang

2 93 Baik
2 77 Kurang
2 38 Kurang

2 67 Kurang

2 75 Kurang

2 75 Kurang
2 75 Kurang
2 45 Kurang
2 45 Kurang

2 91 Baik
2 83 Cukup

2 96 Baik
1 95 Baik

10 110 Baik
10 110 Baik
100 Baik
100 Baik
100 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
Petugas yang dinilai

Yose Farizal, AMKL

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENG

PROGRAM : JIWA
NAMA : Hermannadi, AM. Kep
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam
upaya penemuan dini dan rujukan kasus gangguan 0 0
jiwa
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan
perilaku,masalah Napza, dll, dari rujukan kader dan 0 0
masyarakat:
3 Jumlah penderita Gangguan jiwa dirujuk ke FKRTL
100 0

4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa ( gangguan

perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik,
masalah napza dll ) yang datang berobat di 100 0
puskesesmas
5 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
80 88 110
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
6 Jumlah ODGJ berat bebas pasung 27 100 370.3704
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas

Agus Nanang
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENG

PROGRAM : JIWA
NAMA : Hermannadi, AM. Kep
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Juli 2019

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam
upaya penemuan dini dan rujukan kasus gangguan 0 0
jiwa
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan
perilaku,masalah Napza, dll, dari rujukan kader dan 0 0
masyarakat:
3 Jumlah penderita Gangguan jiwa dirujuk ke FKRTL
100 0

4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa ( gangguan

perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik,
masalah napza dll ) yang datang berobat di 100 0
puskesesmas
5 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
40 85 213
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
6 Jumlah ODGJ berat bebas pasung 13 100 769
B Kepemimpinan (20%)
 1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
 KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENG

PROGRAM : JIWA
NAMA : Hermannadi, AM. Kep
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam
upaya penemuan dini dan rujukan kasus gangguan 100 100
jiwa
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan
perilaku,masalah Napza, dll, dari rujukan kader dan 0 0
masyarakat:
3 Jumlah penderita Gangguan jiwa dirujuk ke FKRTL
0 0

4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa ( gangguan

perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik,
masalah napza dll ) yang datang berobat di 100 0
puskesesmas
5 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
100 0
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
6 Jumlah ODGJ berat bebas pasung 100 0
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

Kepala UPTD Puskesmas

Febrianto
UKM PENGEMBANGAN

BOBOT TOTAL KETERANGAN

6 6 Kurang

8 8 Kurang

8 8 Kurang

6 6 Kurang

6 116 Baik

6 376 Baik

10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Hermanadi, AM. Kep

UKM PENGEMBANGAN

BOBOT TOTAL KETERANGAN

6 6 Kurang

8 8 Kurang

8 8 Kurang

6 6 Kurang

6 219 Baik

6 775 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Hermanadi, AM. Kep

UKM PENGEMBANGAN

BOBOT TOTAL KETERANGAN

6 106 Baik

8 8 Kurang

8 8 Kurang

6 6 Kurang

6 6 Kurang

6 6 Kurang

10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Hermanadi, AM. Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENGEM

PROGRAM : LANSIA
NAMA : Indah Purnama Putri, AM. Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Jumlah Posyandu Lansia Aktif 100 100 100
2 Persentase Lansia (≥ 60 tahun ) mendapat
80 32 40
skrining sesuai standar
Pemantauan Kesehatan Pada Anggota kelompok
100 0 0
3
4 Persentase lansia mendapatkan pelayanan 70
kesehatan sesuai standar
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencan 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

Kepala UPTD Puskesmas

Febrianto, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENGEM

PROGRAM : LANSIA
NAMA : Indah Purnama Putri, AM. Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Jumlah Posyandu Lansia Aktif 100 100 100
2 Persentase Lansia (≥ 60 tahun ) mendapat
80 32 40
skrining sesuai standar
Jumlah Lansia (≥ 60 tahun ) yang dirujuk ke FKTP
100 0 0
3
4 Persentase lansia mendapatkan pelayanan 70
kesehatan sesuai standar
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencan 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

 Deasy Rianawati, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENGEM

PROGRAM : LANSIA
NAMA : Indah Purnama Putri, AM. Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018
NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI
A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Jumlah Posyandu Lansia Aktif 35 6 4
2 Persentase Lansia (≥ 60 tahun ) mendapat
35 35 35
skrining sesuai standar
Jumlah Lansia (≥ 60 tahun ) yang dirujuk ke FKTP
50 50 23
3
4 Persentase lansia mendapatkan pelayanan 35 35 29
kesehatan sesuai standar
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencan 81 81 100
81 81 100

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Deasy Rianawati, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas

Agus Nanang
UKM PENGEMBANGAN

BOBOT TOTAL KETERANGAN

10 110 Baik

10 50 Kurang

10 10 Kurang

10

10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Indah Purnama Putri, AM.Keb

UKM PENGEMBANGAN

BOBOT TOTAL KETERANGAN

10 110 Baik

10 50 Kurang

10 10 Kurang

10

10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

 Indah Purnama Putri, AM.Keb

UKM PENGEMBANGAN
BOBOT TOTAL KETERANGAN

10 66 Kuang

10 100 Baik

10 50 Kurang

10 100 Baik

10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Indah Purnama Putri, AM.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENG

PROGRAM : KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

NAMA : Edo Mardiansyah, am. Kep
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu 0 0 0
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK 9 0 0
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD 12 100 83
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI 12 100 83
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi 163 100 61
6 Gigi tetap yang dicabut 0 0 0
7 Gigi tetap yang ditambal permanen 0 0 0
B Kepemimpinan (20%) 0 0
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Esensial

Deasy Rianawati, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENG

PROGRAM : KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

NAMA : Rahma Femilindha , AMKG
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Juli 2019

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu 0 0 0
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK 0 0 0
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD 1 1 100
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI 1 1 100
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi 140 20 14
6 Gigi tetap yang dicabut 0 0 0
7 Gigi tetap yang ditambal permanen 0 0 0
B Kepemimpinan (20%) 0 0
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100
Penanggung Jawab UKM Esensial

Deasy Rianawati, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENG

PROGRAM : KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

NAMA : Edo mardiansyah.am, kep
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu 0 0 0
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK 9 100 111

3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD 12 100 83

4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI 12 100 833
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi 420 100 23
6 Gigi tetap yang dicabut 0 0 0
7 Gigi tetap yang ditambal permanen 0 0 0
B Kepemimpinan (20%) 0 0 0
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Esensial

Deasy Rianawati, AM.Keb

Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Febrianto, SKM
UKM PENGEMBANGAN

BOBOT TOTAL KETERANGAN

6 0 Kurang
6 0 Kurang
6 89 Cukup
6 89 Cukup
6 67 Kurang
5 0 Kurang
5 0 Kurang
0 Kurang
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Edo mardiansyah, am. Kep

UKM PENGEMBANGAN

BOBOT TOTAL KETERANGAN

6 0 Kurang
6 0 Kurang
6 106 Baik
6 106 Baik
6 20 Kurang
5 0 Kurang
5 0 Kurang
0 Kurang
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
 Petugas yang dinilai

Rahma Pemilindha, AMKG

UKM PENGEMBANGAN

BOBOT TOTAL KETERANGAN

6 0 Kurang
6 117 Baik
6 89 Cukup
6 839 Baik
6 29 Kurang
5 0 Kurang
5 0 Kurang
0 0 Kurang
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Edo mardiansyah, am, kep

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM E

PROGRAM : UKS
NAMA : Linda Mayasari AM.Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Jumlah Sekolah yang melaksanakan UKS 30 100 333
2 Jumlah Sekolah yang mendapat pembinaan UKS 30 100 333
3 Sekolah yang ada dokter kecil/Kader Kesehatan Rema 10 100 1000
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Esensial

Deasy Rianawati, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM E

PROGRAM : UKS
NAMA : Linda Mayasari AM.Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Juli 2019

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Jumlah Sekolah yang melaksanakan UKS 15 100 667
2 Jumlah Sekolah yang mendapat pembinaan UKS 15 100 667
3 Sekolah yang ada dokter kecil/Kader Kesehatan Rema 5 100 2000
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Esensial

Deasy Rianawati, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
 KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAP
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM E

PROGRAM : UKS
NAMA : Linda Mayasari AM.Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Jumlah Sekolah yang melaksanakan UKS 0 100 0
2 Jumlah Sekolah yang mendapat pembinaan UKS 0 100 0
3 Sekolah yang ada dokter kecil/Kader Kesehatan Rema 0 100 0
B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai rencana 81 81 100

Penanggung Jawab UKM Esensial

Deasy Rianawati, AM.Keb

Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Febrianto
M UKM ESENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

15 348 Baik
15 348 Baik
10 1010 Baik

10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Linda Mayasari AM.Keb

M UKM ESENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

15 682 Baik
15 682 Baik
10 2010 Baik

10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Linda Mayasari AM.Keb
M UKM ESENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

15 15 Kurang
15 15 Kurang
10 10 Kurang

10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Linda Mayasari AM.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ESSENSI

PROGRAM : KIA
NAMA : Deasy RianaWaty, AM. Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2018

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Cakupan K1 100 78 78
2 Cakupan K4 96 51 53
3 Cakupan Persalinan oleh Nakes (Pn) 96 65 68
4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas (KF 3) 90 67 74
5 Cakupan Kunjungan Neonatal (KN 1) 97 71 73
6 Cakupan Pelayanan Neonatal (KN Lengkap) 97 71 73
7 Cakupan pemberiann Tablet FE minimal 90 Tablet
95 78 82
selama kehamilan
8 Cakupan Skrining status imunisasi TT Ibu Hamil
78 0

9 Persentase Ibu Hamil, Bersalin, dan Nifas yang

Mendapatkan penanganan komplikasi Kebidanan 70 20 29
(Cakupan PK)
10 Komplikasi kegawatdaruratan yang ditangani
0 0
(untuk PONED)
11 Cakupan Neonatal dengan komplikasi yang
80 0 0
ditangani (untuk PONED)
12 Cakupan Kunjungan Bayi 97 95 98
13 Cakupan BBLR ditangani 0 0
14 Cakupan pelayanan anak sakit dengan MTBS 96 0
15 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh
90 84 93
kembang Anak Pra Sekolah
16 Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh
nakes atau tenaga terlatih/ guru UKS/dokter kecil 30 84 280

17 Cakupan pelayanan kesehatan Remaja 0 0

18 Skrining Kesehatan pada siswa SD yang meliputi
keadaan kesehatan umum (hygiene perorangan,
gangguan kesehatan pd mata, telinga dll),
penilaian status gizi dan mulut (karies), 30 88 293
pemeriksaan indera, gangguan mental, pubertas

19 Cakupan peserta keluarga berencana aktif 81 108 133

B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai 81 81 100
rencana
 Penanggung Jawab UKM Esensial

Deasy Rianawati, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ESSENSI

PROGRAM : KIA
NAMA : Deasy RianaWaty, AM. Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Juli 2019

NO INDIKATOR PENIALAIAN AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI

A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Cakupan K1 50 78 156
2 Cakupan K4 48 51 106
3 Cakupan Persalinan oleh Nakes (Pn) 48 39 81
4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas (KF 3) 45 67 149
5 Cakupan Kunjungan Neonatal (KN 1) 48 72 150
6 Cakupan Pelayanan Neonatal (KN Lengkap) 48 72 150
7 Cakupan pemberiann Tablet FE minimal 90 Tablet
47 78 166
selama kehamilan
8 Cakupan Skrining status imunisasi TT Ibu Hamil
0 73 0

9 Persentase Ibu Hamil, Bersalin, dan Nifas yang

Mendapatkan penanganan komplikasi Kebidanan 35 8 23
(Cakupan PK)
10 Komplikasi kegawatdaruratan yang ditangani
0 0 0
(untuk PONED)
11 Cakupan Neonatal dengan komplikasi yang
40 0 0
ditangani (untuk PONED)
12 Cakupan Kunjungan Bayi 48 88 183
13 Cakupan BBLR ditangani 0 0 0
14 Cakupan pelayanan anak sakit dengan MTBS 45 60 0
 15 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh
45 77 171
kembang Anak Pra Sekolah
16 Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh
nakes atau tenaga terlatih/ guru UKS/dokter kecil 15 0 0

17 Cakupan pelayanan kesehatan Remaja 0 0 0

18 Skrining Kesehatan pada siswa SD yang meliputi
keadaan kesehatan umum (hygiene perorangan,
gangguan kesehatan pd mata, telinga dll),
penilaian status gizi dan mulut (karies), 15 43 287
pemeriksaan indera, gangguan mental, pubertas

19 Cakupan peserta keluarga berencana aktif 81 108 133

B Kepemimpinan (20%) 0
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai 81 81 100
rencana

Penanggung Jawab UKM Esensial

HAIRIATI, AM.Keb

PLH Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Agus Nanang

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENYANDINGAN
KECAMATAN SOSOH BUAY RAYAB
Jalan Raya Muara Dua KM 10 Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Telepon (0735) 7328550 Kode Pos 32151

EVALUASI AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM ESSENSI

PROGRAM : KIA
NAMA : Deasy RianaWaty, AM. Keb
PELAKSANAAN PENILAIAN : Januari s/d Desember 2017
OR PENIALAIAN
NO AKUNTABILITAS TARGET PENCAPAIAN NILAI
A Capaian Kinerja Program (40%)
1 Cakupan K1 100 84 84
2 Cakupan K4 95 84 88
3 Cakupan Persalinan oleh Nakes (Pn) 95 69 73
4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas (KF 3) 90 72 80
5 Cakupan Kunjungan Neonatal (KN 1) 95 97 102
6 Cakupan Pelayanan Neonatal (KN Lengkap) 95 97 102
7 Cakupan pemberiann Tablet FE minimal 90 Tablet
95 84 88
selama kehamilan
8 Cakupan Skrining status imunisasi TT Ibu Hamil
100 84 0

9 Persentase Ibu Hamil, Bersalin, dan Nifas yang

Mendapatkan penanganan komplikasi Kebidanan 80 90 113
(Cakupan PK)
10 Komplikasi kegawatdaruratan yang ditangani
0 0 0
(untuk PONED)
11 Cakupan Neonatal dengan komplikasi yang
0 0 0
ditangani (untuk PONED)
12 Cakupan Kunjungan Bayi 95 99 104
13 Cakupan BBLR ditangani 100 100 0
14 Cakupan pelayanan anak sakit dengan MTBS 90 96 0
15 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh
90 48 53
kembang Anak Pra Sekolah
16 Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh
nakes atau tenaga terlatih/ guru UKS/dokter kecil 100 63 63

17 Cakupan pelayanan kesehatan Remaja 100 67 0

18 Skrining Kesehatan pada siswa SD yang meliputi
keadaan kesehatan umum (hygiene perorangan,
gangguan kesehatan pd mata, telinga dll),
penilaian status gizi dan mulut (karies), 0 0
pemeriksaan indera, gangguan mental, pubertas

19 Cakupan peserta keluarga berencana aktif 80 0

B Kepemimpinan (20%)
1 Memberi arahan pada anak buah 81 81 100
2 Melaksanakan monitoring kinerja 81 81 100
C Kerja sama (10%) 81 81 100
D Tanggung jawab (10 %) 81 81 100
E Perilaku (20%) 81 81 100
1 Keramahan 81 81 100
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas sesuai 81 81 100
rencana

Penanggung Jawab UKM Esensial

Deasy Rianawati, AM.Keb

Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

Febrianto
UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

3 81 Cukup
3 56 Kurang
2 70 Kurang
2 76 Kurang
2 75 Kurang
2 75 Kurang

2 84 Cukup

2 2 Kurang

2 31 Kurang

2 2 Kurang

2 2 Kurang

2 100 Baik
2 2 Kurang
2 2 Kurang

2 95 Baik

2 282 Baik

2 2 Kurang

2 295 Baik

2 135 Baik
0 Kurang
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
 Petugas yang dinilai

Deasy Rianawati, AM.Keb

UKM ESSENSIAL

BOBOT TOTAL KETERANGAN

3 159 Baik
3 109 Baik
2 83 Cukup
2 151 Cukup
2 152 Cukup
2 152 Cukup

2 168 Cukup

2 2 Kurang

2 25 Kurang

2 2 Kurang

2 2 Kurang

2 185 Baik
2 2 Kurang
2 2 Kurang
 2 173 Baik

2 2 Kurang

2 2

2 289 Baik

2 135 Baik
0 Kurang
10 110 Kurang
10 110 Kurang
10 110 Kurang
10 110 Kurang
10 110 Kurang
10 110 Kurang
10 110 Kurang

Petugas yang dinilai

Deasy Rianawati, AM.Keb

32151

UKM ESSENSIAL
BOBOT TOTAL KETERANGAN

3 87 Cukup
3 91 Baik
2 75 Kurang
2 82 Cukup
2 104 Baik
2 104 Baik

2 90 Cukup

2 2 Kurang

2 115 Baik

2 2 Kurang

2 2 Kurang

2 106 Baik
2 2 Kurang
2 2 Kurang

2 55 Kurang

2 65 Kurang

2 2 Kurang

2 2 Kurang

2 2 Kurang
0 Kurang
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik
10 110 Baik

Petugas yang dinilai

Deasy Rianawati, AM.Keb