Nomor : ………./………/………/20…..

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Bidan

Lampiran : 1 Berkas

KepadaYth :

Direktur RSUD Meuraxa

di

Tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenagan klinis,kepada
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh sebagai Bidan.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan.Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

…………………………….

Pemohon,

(……………………………………………………)

Keterangan :

*Coret yang dianggap tidak perlu

*Berkas yang dilampirkan : Fotocopy STR, Fotocopy Surat Pindah/SK Pensiun, Fotocopy Ijazah dan CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

BIDAN

BIDAN YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUSAN :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

………………………………

No Rincian Kewenagan Klinis Disetujui Keterangan Klinis

1 2 3 4
1 Memberikan asuhan yang bermutu
tinggi,tanggap terhadap kebudayaan setempat
selama persalinan, memimpin selama
persalinan yang bersih dan aman, menangani
situasi kegawatdaruratan tertentu untuk
mengoptimalkan kesehatan wanita dan
bayinya yang baru lahir.

2 Memberikan asuhan pada ibu nifas dan

menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap
terhadap budaya setempat.

3 Memberikan asuhan yang bermutu tinggi,

komperhensif pada bayi baru lahir sehat
sampai dengan 1 bulan.

4 Memberikan asuhan yang bermutu tinggi,

komperhensif pada bayi dan balita sehat ( 1
bulan – 5 tahun )

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK BIDAN :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat,atau didemontrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Ketua Sub Komite Kredensial Pemohon

…………………………. ……………………………………………………..

Anggota :

1. ………………………………………….

2. ………………………………………….
Nomor : …………/…………./…………./……………/20……..

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Bidan

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Keperawatan

Di Tempat.

Dengan hormat.

Mengenai permohonan ………………………………, sebagai Bidan……………………………….yang mengajukan

permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi bidan di rumah sakit
setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan /
belum memberikan*rincian kewenangan klinis dengan alasan :

1. ……………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

………………………………………………………

Ketua Sub Komite Kredensial

……………………………………………………..

Anggota :

1. ………………………………..
2. ………………………………..

Keterangan :

*Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : …/……/……./20…..

Perihal : Permohonan Surat Penugasan klinis dan rincian kewenagan klinis sebagai Bidan

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas

KepadaYth,

Direktur RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh

Di tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan
nama Bidan…………………………………………Kompetensi………………………………………Dapat diberikan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai Bidan di rumah sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Meuraxa Kota Banda Aceh untuk dapat
memproses surat penugasan klinis sebagai Bidan.

Demikian surat ini kami sampikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

…………………………………

Hormat Kami,

Ketua Komite Keperawatan

 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA

Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238)

Telp./Faks. (0651) 43097/ 43095 Email: rsum@bandaacehkota.go.id

Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id

KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAHMEURAXA

KOTA BANDA ACEH

NOMOR : / / / /2015

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bidan ……………………………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA KOTA BANDA ACEH,

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Kebidanan Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an.
…………………..sebagai Bidan rumah sakit sebagaimana surat
Nomor : tanggal
…………………………….perihal : Permohonan surat penugasan
klinis dan rincian kewenangan klinis Bidan;

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur RSUD Meuraxa Kota Banda
Aceh
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 369/ Menkes
/ SK / III /2007 tentang Standar Profesi Bidan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT PENUGASAN KLINIK DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

BIDAN

Kesatu : Memberikan Penugasan Klinis pada …………………sesuai dengan

Rincian Kewenangan klinis tersebut;

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan klinis kepada

……………………………………sebagai Bidan………………….di rumah
sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam surat keputusan ini;

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tangga lditetapkannya,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan
ini,maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya;

Ditetapkandi : Banda Aceh

Padatanggal :

--------------------------------------------------

Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa

Kota Banda Aceh

Direktur,

Dr. dr. Syahrul, Sp. S-K

Pembina Utama Muda

NIP. 19620202 198903 1 001

LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA KOTA BANDA ACEH

NO. ………………………………………

KEWENANGAN KLINIS BIDAN

………………………………

No Rincian Kewenagan Klinis Disetujui Keterangan Klinis

1 2 3 4
1 Memberikan asuhan yang bermutu
tinggi,tanggap terhadap kebudayaan setempat
selama persalinan, memimpin selama
persalinan yang bersih dan aman, menangani
situasi kegawatdaruratan tertentu untuk
mengoptimalkan kesehatan wanita dan
bayinya yang baru lahir.

2 Memberikan asuhan pada ibu nifas dan

menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap
terhadap budaya setempat.
3 Memberikan asuhan yang bermutu tinggi,
komprehensif pada bayi baru lahir sehat
sampai dengan 1 bulan.
4 Memberikan asuhan yang bermutu tinggi,
komprehensif pada bayi dan balita sehat ( 1
bulan – 5 tahun )

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK BIDAN :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemontrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Ditetapkandi : Banda Aceh

Padatanggal :

--------------------------------------------------

Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa

Kota Banda Aceh

Direktur,

Dr. dr. Syahrul, Sp. S-K

Pembina Utama Muda

NIP. 19620202 198903 1 001