HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN (HMK)

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

Jl. Gedongsongo, Candirejo - Ungaran, Kab. Semarang, Jawa Tengah
E-mail: himapsik14@gmail.com Telp/Fax. (024) 6925408

FORMULIR PENCAIRAN DANA PENGEMBANGAN

KEMAHASISWAAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Nomor : 151/DPM/I/2019

JENIS KEGIATAIN Kongres ILMIKI X

UNIT PENYELENGGARA Himpunan Mahasiswa S1 Keperawatan
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN 1. Dekan Fakultas Keperawatan
2. Ketua Program Studi Kesehatan
Masyarakat
KOORDINATOR ACARA/TELEPON Nur AFIFAH / 081328756301
WAKTU KEGIATAN 21 September – 24 September 2019
TEMPAT KEGIATAN Universitas Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
PESERTA 1. Semua Delegasi Kongres ILMIKI
X Seluruh Indonesia
2. Delegasi Program Studi S1
Keperawatan Universitas Ngudi
Waluyo
a. Haris Muslim Al choir
b. Nur Afifah
JUMLAH PESERTA 2 Orang Delegasi
PIHAK LAIN YANG TERLIBAT -
PERAN PIHAK LAIN YANG Penyelenggara Kegiatan
TERLIBAT
TOTAL BIAYA YANG DIPERLUKAN Rp. 1.570.000,-
SUMBER BIAYA DPM
DANA YANG DIKELUARKAN DARI Rp. 1.570.000,-
DPM

Ungaran, 06 September 2019

 HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN (HMK)
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. Gedongsongo, Candirejo - Ungaran, Kab. Semarang, Jawa Tengah
E-mail: himapsik14@gmail.com Telp/Fax. (024) 6925408

Menyetujui
Ketua HMK Koordinator Acara

Haris Muslim Al Choir Nur Afifah

(010117A037) (010117A069)

Mengetahui
Dekan Fakultas Keperawatan Ketua Program Studi S1 Keperawatan

(Rosyalina, S.Kp.,M.Kes) (Ns. Faridah Aini, M. Kep., Sp., KMB)

Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

(Ns. Eko Susilo, S.Kep.,M.Kep)

Telah dicairkan dana pengembangan kemahasiswaan sesuai rincian di atas,

Ungaran, 06 September 2019
Bendahara Kepala Bagian
Administrasi Kemahasiswaan dan Kealumnian

Senja Dwi Prasetyani, A.Md.

Ungaran, 06 September 2019

 HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN (HMK)
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. Gedongsongo, Candirejo - Ungaran, Kab. Semarang, Jawa Tengah
E-mail: himapsik14@gmail.com Telp/Fax. (024) 6925408

Nomor : 150/HMK/pan/I/2017
Lampiran : 3 lembar
Hal : Pengajuan Delegasi

Kepada,
Yth. Dekan Fakultas Keperawatan dan Ketua Prodi S1 Keperwatan
Di Tempat

Dengan hormat,

Terkait dengan undangan dari Ikatan Lembaga Mahasiswa S1 Keperawatan

(ILMIKI) tentang acara Kongres x ILMIKI yang akan diadakan pada:

Hari : Sabtu - Selasa

Tanggal : 21 September – 24 September 2019

Tempat: Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Bersama kami mengajukan pengiriman delegasi untuk mengikuti kegiatan

tersebut. Terlampir proposal kegiatan dan rincian biaya yang diperlukan untuk
mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua HMK

(Haris Muslim Al Choir)

 HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN (HMK)
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. Gedongsongo, Candirejo - Ungaran, Kab. Semarang, Jawa Tengah
E-mail: himapsik14@gmail.com Telp/Fax. (024) 6925408

RENCANA ANGGARAN KEGIATAN SEMINAR DAN DISKUSI

NASIONAL MUSYAWARAH NASIONAL ISMKMI XV

NO JENIS PENGAJUAN BANYAK BIAYA JUMLAH

1. Registrasi 2 orang @Rp. 675.000,- Rp. 1.350.000,-

2. Transportasi Rp. 220.000,-

Transportasi keberangkatan @Rp. 50.000,-
2 orang
delegasi = 100.000
Transpot kepulangan @Rp. 50.000,-
2 orang
delegasi = 100.000,-
Transpot lokal dari stasiun –
@Rp. 20.000,-
Universitas Jenderal Achmad 2 orang
= 20.000,-
Yani Yogyakarta
TOTAL Rp.1.570.000,-
 HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN (HMK)
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. Gedongsongo, Candirejo - Ungaran, Kab. Semarang, Jawa Tengah
E-mail: himapsik14@gmail.com Telp/Fax. (024) 6925408

Ungaran, 06 September 2019

Menyetujui
Ketua HMK Koordinator Acara

Haris Muslim Al Choir Nur Afifah

(010117A037) (010117A069)
Mengetahui
Dekan Fakultas Keperawatan Ketua Program Studi S1 Keperawatan

(Rosyalina, S.Kp.,M.Kes) (Ns. Faridah Aini, M. Kep., Sp., KMB)