BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An RAS

Umur : 10 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Tuntang Kabupaten Semarang

Tanggal masuk RS : 18 September 2017

Tanggal keluar RS : 23 September 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien dan autoanamnesis kepada
pasien serta catatan medis pada tanggal 20 September 2017.

Keluhan Utama
Demam naik turun sejak 5 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam naik turun sejak 5 hari SMRS, demam tinggi terutama pada malam hari, keluhan
disertai batuk pilek, nyeri perut sejak 5 hari yang lalu, terdapat mual, muntah lebih dari 5 kali
sehari, mimisan satu kali, belum BAB sejak 3 hari sebelumnya, BAK dalam batas normal.
Bercak-bercak kemerahan pada ekstremitas ataupun gusi berdarah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya memang kadang mimisan bila sakit atau terlalu lelah.

4
Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga dan lingkungan sekitar yang sakit dengan keluhan nyeri perut seperti pasien
disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah minum obat penurun panas sebelumnya, tapi setelah panasnya turun sesaat
kemudian akan naik lagi.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

ANC : Kontrol teratur di dokter sejak usia 2 bulan, muntah-muntah berlebih (-), sakit kepala
berat (-), riwayat trauma (-), minum tablet penambah darah dan vitamin (-), minum obat-obatan
bebas (-), riwayat terkena paparan radiasi (-).

NC : Anak lahir spontan, cukup bulan dengan presentasi kepala, menangis, BBL: 3300 gram.
Tidak ada tanda-tanda ikterik dan sianosis.

PNC : Rutin kontrol untuk timbang badan dan imunisasi

Riwayat Tumbuh Kembang

Umur Motorik kasar Motorik Halus Bahasa Sosial

1 bulan Lengan bergerak Mengeluarkan Menatap ibu

aktif suara Tersenyum
Kaki bergerak aktif
2-3 Tengkurap - Mulai tertawa
bulan Mengamati tangannya
4-6 Tengkurap Memegang benda Bersuara meniru Mampu berinteraksi
bulan Merangkak disekitarnya bunyi dengan lingkungan
seperti menoleh ke arah
suara
7-9 Duduk sendiri Mampu Bersuara tanpa Dapat mengenali orang
bulan Belajar berdiri memindahkan arti tua
dengan kedua benda dari 1 Mengucapkan Senang bermain sendiri
kakinya sendiri tangan ke tangan ma... da....
lain

5
 Memegang
biscuit
1 th Berjalan Menunjuk Mengucapkan 10 Menangis bila terpisah
Menaiki tangga gambar di buku kata berbeda dari orang tua
Menyusun balok
2 th Berlari Menggambar Menyusun Menirukan sikap atau
Menuruni tangga Melempar benda kalimat dari 2 kata-kata
tepat sasaran kata
3 th Naik sepeda roda Mengancing baju Bicara lebih jelas Bisa bermain
tiga Menangkap bola Dapat bicara berkelompok
dengan kalimat Mengenali nama diri
lengkap sendiri
4 th Melompat dengan Menyisir rambut Dapat bercerita Berkhayal
satu kaki sendiri Kalimat yang Meniru peran orang
Menyikat gigi terstruktur dewasa
5 th Memakai baju Dapat berhitung Senang bermain
sendiri sampai 10 berkelompok
Bertanya arti
suatu kata
6 – 12 th Menaiki sepeda Mengikat tali Mengerti abstrak Berolahraga
Kontrol motoric sepatu Memakai logika Mengerti peraturan
yang baik Menulis permainan

Riwayat imunisasi

Imunisasi Umur
HBO 0 hari
BCG, Polio 1 1 bulan
DPT/HB1, Polio 2 2 bulan
DPT/HB2, Polio 3 3 bulan
DPT/HB3, Polio 4 4 bulan
Campak 9 bulan

III.PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: : 20 September 2017
Tinggi badan : 130 cm

6
Berat badan : 42 kg

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Tidak dilakukan
Laju nadi : frekuensi 100 kali/menit, regular, isi cukup
Laju napas : frekuensi 22 kali/menit, regular, dalam
Suhu : 37,9◦C

Keadaan umum
Keadaan sakit: tampak sakit sedang

Kesadaran
- GCS: E4 M6 V5
- Kompos mentis

Status mental
- Tenang

Gizi
- IMT/U : Diatas persentil 95
- Berat badan-Tinggi badan : Di atas persentil 95
- Tinggi badan-usia : Di antara persenti 5 dan persentil 10
- Kesimpulan : Overweight

Kelainan mukosa/ kulit/ subkutan menyeluruh

- Pucat : tidak ada
- Sianosis : tidak ada
- Ikterik : tidak ada
- Perdarahan : tidak ada
- Edema generalisata : tidak ada
- Perabaan kulit : halus

7
- Turgor : baik

Kelenjar getah bening

- Leher : tidak teraba adanya pembesaran
- Submandibula : tidak teraba adanya pembesaran
- Supraklavikula : tidak teraba adanya pembesaran
- Aksila : tidak teraba adanya pembesaran
- Inguinal : tidak teraba adanya pembesaran

Kepala
- Bentuk kepala : normocephal
- Rambut : hitam, tebal, berkilau, distribusi merata, tidak mudah dicabut
- Ubun-ubun besar : sudah menutup
- Kulit kepala : tidak ada lesi dan tanda infeksi
- Transiluminasi : negative

Wajah
- Raut muka : membengkak (-)
- Nyeri tekan sinus : tidak ada

Mata
- Palpebra : simetris, terdapat edema
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterik
- Kornea : jernih
- Pupil : isokor, refleks cahaya positif
- Lensa : jernih
- Bola mata : normal
- Visus : normal

Telinga

8
- Daun telinga : normotia
- Lubang telinga : tidak ada serumen dan benda asing
- Gendang telinga : utuh
- Perdarahan/secret : tidak ada

Hidung
- Bentuk : simetris
- Kulit : tidak eritema
- Septum : tidak deviasi
- Konka : tidak hipertrofi
- Mukosa : tidak hiperemis

Mulut
- Bibir : tidak sianosis
- Lidah : normal, tidak tremor
- Langit-langit : menutup
- Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
- Faring : hiperemis
- Mukosa : lembab
- Gusi : tidak ada perdarahan

Leher
- Bentuk : simetris
- Kulit : tidak ada lesi
- Pergerakan : normal
- Tiroid : tidak ada pembesaran
- Trakea : tidak ada deviasi
- JVP : tidak meningkat

Kelenjar getah bening

- Leher : tidak teraba adanya pembesaran

9
- Submandibula : tidak teraba adanya pembesaran
- Supraklavikula : tidak teraba adanya pembesaran
- Aksila : tidak teraba adanya pembesaran
- Inguinal : tidak teraba adanya pembesaran

Toraks
- Bentuk : normochest
- Kulit : tidak ada lesi

Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi.
- Palpasi : tidak teraba massa, vokal fremitus simetris.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis
- Palpasi : teraba iktus cordis
- Perkusi : normal
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen
- Inspeksi : datar, supel
- Auskultasi : bising usus positif
- Perkusi : timpani
- Palpasi : nyeri tekan (+)
o Hepar: tidak teraba membesar
o Limpa: tidak teraba membesar
o Ginjal: tidak teraba pembesaran

10
 Genitalia
- Uretra : Sekret (-), radang (-), fimosis (+)

Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
- Bentuk : simetris
- Posisi : ekstensi
- Kulit : tidak ada lesi
- Motorik : normal
- Edema : terdapat edema
- Tonus : normotonus
- Sianosis : tidak ada
- Jari tabuh : tidak ada

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Obs Febris H5 dd tifoid dd ISK

2. ISPA
3. Konstipasi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi lengkap Tgl 07/09//17
Hemoglobin 13.0 10.7 – 14.7 g/dL
Hematokrit 38.4 35-47%
Eritrosit 5.00 3.7-5.7 juta/µL
Leukosit 7.9 5.500 – 15.500 / µL
Trombosit 153000 150.000 – 400.000 / µL
Hitung jenis:
-basofil% 1.1 0–1%
-eosinofil% 0.0 1–3%
-neutrofil% 4.92 50 – 70 %
-limfosit% 30.5 25 – 40 %
11
 -monosit% 5.8 2–8%
MCV 76.9 82 – 98 fL
MCH 26.1 27 – 32 pg
MCHC 33.9 32 – 37 g/dL
RDW 14.1 10-18%
MPV 10.4 7-11 mikro m3
Serologi
Anti Salmonella IgM 2

Urinalisis
Tgl 08/09/17 Nilai Rujukan
Urin Lengkap
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1030 1000 – 1030
pH 5.0 5–9
Protein +-15 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Biliribun Negatif Negatif
Urobilinogen +-1 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Negatif Negatif
Sedimen Urin
Leukosit 27.9 <7.4 uL
Eritrosit 7.1 <8.7 uL
Silinder 1.8 <0.47 uL
Epitel 21.7 12.9 uL
Kristal 0.1 Negatif
Bakteri 24.8 <83 uL
Yeast 0.0 Negatif
Epitel tubulus 20.0 Negatif
Silinder patologis 0.24 Negatif
Mucus 0.84 Negatif

VI. RESUME

Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 5 hari SMRS, keluhan disertai batuk
pilek, mimisan satu kali, mual, muntah lebih dari 5 kali sehari dan nyeri perut. Pasien belum
BAB sejak 3 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat mimisan sebelumnya. Dalam pemeriksaan
fisik didapatkan suhu badan febris, nyerit tekan pada perut serta fimosis pada urogenitalia. Pada

12
pemeriksaan lab, ditemukan lab darah rutin normal, sedangkan urinalisa menunjukkan hasil
terdapat proteinuria dan leukosit yang tinggi.

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. ISK
2. Fimosis
3. ISPA
4. Konstipasi
5. Status gizi: Overweight

IX. TATA LAKSANA

1. Farmakologis:
 Infus KAEN 3A 20 tpm
 Inj Ceftriaxon 1 x 1 gr
 Inj Ondansentron 3 x 4 mg
 Paracetamol tab 3 x 500 mg
 Laktulosa 2 x 10 cc
 Salbutamol syr 3x2.5 ml

2. Non Farmakologi
 Menjaga kebersihan alat kelamin
 Melakukan sirkumsisi ketika keadaan umum sudah baik
 Perbanyak minum air putih

3. Asuhan Gizi
 Kebutuhan kalori : 2700 kcal
 Protein : 67,5 kcal
 Asupan gula perhari : max 50 gram
 Konsul gizi

13
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Qou ad functionam : ad bonam
Qou ad sanationam : ad bonam

XI. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
19/9/2017 Pusing (+), KU : cukup Obs febris H5  Infus KAEN 3A 20
demam (+), HR : 108 x/mnt Obs vomitus tpm
muntah (-), RR : 22x/menit dengan  Inj Ceftriaxon 1 x 1 gr
nyeri perut Suhu : 37,8 dehidrasi  Inj Ondansentron 3 x 4
(+), BAB (-) Abdomen: nyeri ISPA mg
tekan (+) Konstipasi  Paracetamol tab 3 x
500 mg
 Laktulosa 2 x 10 cc
 Salbutamol syr 3x2.5
ml
20/9/2017 Pusing (+), KU : cukup ISK  Infus KAEN 3A 20
mual (+), HR : 102 x/mnt ISPA tpm
muntah 3x, RR : 24 x/mnt  Inj Ceftriaxon 1 x 1 gr
demam (+), Suhu : 37,5  Inj Ondansentron 3 x 4
BAB (+), Abdomen: nyeri mg
batuk (+), tekan (-)  Paracetamol tab 3 x
pilek (+), Anti salmonella: 2 500 mg
mimisan 2x Urinalisa:  Salbutamol syr 3x2.5
proteinuria (+), ml
leukosit ↑
22/9/2017 Demam saat KU : cukup ISK  Infus aff
malam (+), HR : 100 x/mnt ISPA  Cefixime 2 x 200 mg
mual (-), RR : 20 x/mnt  Paracetamol 3 x 500
muntah (-), Suhu : 37,0 mg tab
mimisan (-), Spo2 : 99%
batuk pilek
berkurang
23/9/2017 Demam (-), KU : cukup ISK  BLPL
batuk pilek HR : 98 x/mnt ISPA
berkurang RR : 20 x/mnt

14
Suhu : 36,8
Spo2 : 99%

15