BUPATI LOMBOK TIMUR

P E N G U M U M A N
Nomor : 800 / 1492 / KPSDM/2018

TENTANG

PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2018

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 500 Tahun 2018 Tanggal
30 Agustus 2018 tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara Di
Lingkungan Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2018 dan Surat
Keputusan Bupati Lombok Timur Nomor : 813/279/KPSDM/2018 tanggal 20
September 2018 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2018,
maka Pemerintah Kabupaten Lombok Timur akan melaksanakan seleksi
Pengadaan PNS Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2018 dengan
lowongan formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan unit kerja sebagaimana
tercantum dalam lampiran I Pengumuman ini.

PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN

I. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan
(jenjang dan jurusan) sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dibutuhkan;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/Pegawai BUMN/
BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri
serta Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara Lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
10. Berkelakuan baik;
11. Calon Pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) instansi/daerah
dalam satu periode/event pelaksanaan seleksi;
12. Persyaratan lain sesuai kebutuhan Jabatan yang ditetapkan oleh
Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK
II. PERSYARATAN KHUSUS BAGI PELAMAR
1 Usia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-
tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun 0 (nol) bulan 0 (nol) hari pada saat
pendaftaran;
2. Persyaratan Pendaftaran:
Surat Lamaran dibuat dengan tulisan tangan sendiri, memakai tinta
hitam cair, menggunakan huruf capital, kertas bergaris (double folio),
sebanyak 2 (dua) rangkap dan ditandatangani, salah satu dintaranya
bermaterai Rp.6000,- ditujukan kepada Bupati Lombok Timur di
Selong, dengan melampirkan :
a. Foto Copy Ijazah yang disahkan/dilegalisir oleh Rektor/
Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik/Ketua/Pembantu
Ketua Bidang Akademik/Direktur/Pembantu Direktur Bidang
Akademik bagi Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/ Akademi/
Politeknik, dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopy
sebanyak 2 (dua) rangkap;
b. Foto Copy Transkrip Nilai Akademik yang disahkan/dilegalisir
oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik/Ketua/
Pembantu Ketua Bidang Akademik/Direktur/Pembantu Direktur
Bidang Akademik bagi Universitas/Institut/ Sekolah Tinggi/
Akademi/ Politeknik, dengan stempel basah dan bukan stempel
fotocopy sebnayak 2 (dua) rangkap;
c. Surat Keterangan Perubahan Nama Perguruan Tinggi, bagi yang
mengalami perubahan nama Perguruan Tinggi;
d. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) dan Kartu
Keluarga (KK) yang masih berlaku yang disahkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
e. Pas foto warna berlatar belakang merah ukuran 3x4 cm
sebanyak 3 lembar dan 4x6 cm sebanyak 3 lembar, baju warna
putih dan tidak memakai kacamata serta ditulis nama
dibelakang foto.
f. Bukti pendaftaran secara online yang diperoleh melalui website :
http://sscn.bkn.go.id;
g. Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri/digugurkan
apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi
jabatan dan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak
rangkap 2 (dua), salah satu bermaterai Rp.6.000,-
h. Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan diri apabila
memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah
satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
dinyatakan GUGUR yang ditandatangani sebanyak rangkap 2
(dua), salah satu bermaterai Rp.6.000,-
i. Khusus untuk jabatan Tenaga Kesehatan semua kualifikasi
pendidikan diwajibkan melampirkan foto copy Surat Tanda
Registrasi (STR)/Surat Keterangan Sudah Terregistrasi bagi
yang belum Keluar STR-nya sesuai dengan Jenjang dan
Kualifiikasi Pendidikan jabatan yang dilamar rangkap 2 (dua);
j. Khusus Tenaga Guru, wajib melampirkan foto copy Sertifikat
Pendidik yang dikeluarkan oleh Kemendikbud (bagi yang telah
memiliki) sebanyak rangkap 2 (dua);
k. Khusus Bagi Pelamar Eks Kategori II melampirkan Foto copy
Tanda Bukti Nomor Ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun
2013 sebanyak rangkap 2 (dua).
3. Dalam lamaran harus menyebutkan jabatan yang akan dilamar;
4. Penerimaan lamaran dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan dalam
pengumuman;
5. Untuk memudahkan pemeriksaan administrasi, setiap pelamar agar
melengkapi lamarannya dengan stopmap ukuran folio dengan
ketentuaan, isi map disusun secara rapi dan berurutan sesuai dengan

2
 urutan persyaratan administrasi pada point 2, kemudian dimasukkan ke
dalam amplop berwarna cokelat. Adapun ketentuan warna Stopmap yang
digunakan bagi calon pelamar sebagai berikut:
- Tenaga Guru (Pendidik) : merah
- Tenaga Kesehatan : hijau
- Tenaga Teknis : biru
- Formasi Khusus Eks K2 : kuning
Pada bagian depan map tersebut ditulis Jenis Formasi, Nama Lengkap,
Pendidikan, Jabatan Yang Dilamar, Alamat Lengkap Sesuai KTP dan KK,
Nomor Telepon/HP;
6. Surat lamaran dan persyaratan lainnya harus dikirim melalui Kantor
Pos yang dialamatkan ke Bupati Lombok Timur c.q Kepala Badan
Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM)
Kabupaten Lombok Timur Jalan Mt. Haryono No.15 Selong KODE POS
(83612) dengan ketentuan sebelah kiri atas amplop lamaran ditulis
Nama Formasi Jabatan;
7. Berkas lamaran diterima panitia, paling lambat tanggal 10 Oktober 2018
Cap/Stempel Pos.

III. PERSYARATAN KHUSUS PELAMAR EKS KATEGORI II

1. Memenuhi Persyaratan Umum Pengadaan PNS Tahun 2018 pada poin I di
atas;
2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahundan paling tinggi 35 (tiga
puluh lima) tahun 0 (nol) bulan 0(nol) hari per 01 Agustus 2018, masih
aktif bekerja secara terus-menerus sampai sekarang;
3. bagi Tenaga Pendidik minimal berijazah Strata 1 yang diperoleh sebelum
pelaksanaan seleksi Tenaga Honorer Kategori II pada tanggal 3 November
2013;
5. memiliki tanda bukti nomor ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun
2013;
6. memiliki Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
7. pada bagian depan map tersebut ditulis jenis formasi, Nama Lengkap,
Pendidikan, Jabatan Yang Dilamar, Alamat Lengkap Sesuai KTP dan KK,
Nomor Telepon/HP;
8. mekanisme/sistem pendaftaran untuk Eks Tenaga Honorer Kategori II,
dilakukan secara tersendiri di bawah koordinasi Badan Kepegawaian
Negara.

IV. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Calon pelamar seleksi Pengadaan PNS Formasi Umum Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur Tahun 2018 dapat melakukan pendaftaran
secara Online ke alamat website Portal SSCN 2018
https://sscn.bkn.go.id;
2. Pada saat pendaftaran secara Online, pelamar harus membaca dengan
cermat petunjuk pendaftaran Online dan mencermati setiap
keterangan/instruksi/pemberitahuan/peringatan yang muncul di
halaman-halaman pendaftaran Online tersebut;
3. Calon Pelamar Seleksi Pengadaan PNS Formasi Umum dan Khhusus
Pemerintah Kabupaten Lombok Timur tahun 2018 wajib memiliki Surat
Elektronik (e-mail) yang masih aktif/berlaku;
4. Untuk melakukan pendaftaran secara Online, Calon pelamar Seleksi
Pengadaan PNS Formasi Umum dan Khusus Pemerintah Kabupaten
Lombok Timur Tahun 2018, wajib mempersiapkan NIK (Nomor Induk
Kependudukan) Calon Pelamar, Nomor Kartu Keluarga, dan NIK kepala
keluarga yang tercantum sesuai pada Kartu Keluarga Calon Pelamar;
5. Pendaftaran dilakukan 2 (dua) tahap yaitu pendaftaran awal untuk akun
Calon Peserta Seleksi di Portal SSCN (https://sscn.bkn.go.id)
dilanjutkan dengan pendaftaran formasi jabatan sesuai dengan

3
 kualifikasi pendidikan pelamar yang sudah ditentukan dalam
pangumuman. Untuk Daerah yang menggukanan SSCN dapat langsung
ke menu LOGIN di Portal SSCN;
6. Calon peserta seleksi diberikan kesempatan melamar hanya di 1 (satu)
instansi/daerah untuk 1 (satu) pilihan nama jabatan dalam 1 (satu)
jenis formasi jabatan (formasi umum) pada 1 (satu) periode Pendaftaran.
7. Seleksi atau tes dilakukan secara nasional dengan menggunakan sistem
CAT (Computer Assisted Test);
8. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran
berdasarkan dokumen asli secara benar dan dapat dipertanggung
jawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar, maka Pelamar dapat
dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut serta akan
dilaporkan ke pihak kepolisian setempat;
9. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu
Keluarga Calon Pelamar, silahkan menghubungi Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil sesuai dengan KTP pelamar, bukan menghubungi ke
Instansi/Daerah/Badan Kepegawaian Negara/BKPSDM Kab. Lombok
Timur;
10.Pada Halaman daftar di tampilan SSCN, pelamar mengisi dan
membandingkan data di KTP dengan data Ijazah. Proses pemberkasan
CPNS menggunakan data Ijazah sebagai data pokok kepegawaian yang
terdiri dari Nama tanpa gelar, Tempat dan Tanggal Lahir. Pastikan
bahwa anda mengisi data tersebut dengan benar;
11.Pastikan anda mengisi semua data dengan benar. Data yang telah
disimpan tidak dapat diperbaiki atau diubah;
12.Jika anda telah berhasil melakukan pendaftaran ke Portal SSCN 2018,
selanjutnya anda harus mencetak Kartu informasi Akun sebagai bukti
bahwa pelamar berhasil mendaftar ke Portal SSCN 2018. Simpan kartu
tersebut dengan baik;
13.Setelah pelamar berhasil daftar, silahkan LOGIN ke
https://sscn.bkn.go.id kemudian masukan NIK dan PASSWORD yang
telah anda daftarkan, lalu akan tampil halaman FORM BIODATA
PESERTA;
14.Setelah pelamar mengisi biodata, pelamar dapat melanjutkan proses
pendaftaran instansi/daerah yang dituju;
15.Pilih jenis formasi sesuai dengan formasi yang dibuka oleh
instansi/daerah, pilihan jenis formasi dapat dilihat di pengumuman;
16.Pastikan bahwa pelamar sudah yakin akan melamar di instansi/daerah
tersebut karena pelamar hanya dapat mendaftar di 1 (satu) jabatan pada
1 (satu) instansi /daerah dan 1 (satu) periode;
17.Setelah semua tahapan pendaftaran selesai, data pelamar akan masuk
ke database SSCN 2018, selanjutnya pelamar dapat mencetak kartu
pendaftaran;
18.Setelah pelamar menyelesaikan pendaftaran Online, pelamar wajib
menyerahkan semua berkas persyaratan yang telah ditentukan,
ditambah dengan printout asli tanda bukti pendaftaran Online beserta
dokumen lamaran lengkapnya untuk diverifikasi. Dokumen wajib
dikirim melalui PT. POS Indonesia oleh pelamar/pendaftar ke Panitia
Seleksi Pengadaan PNS Pemerintah Kabupaten Lombok Timur Pada
Badan Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
(BKPSDM) Kabupaten Lombok Timur Jalan Mt. Haryono No.15 Selong
Kab. Lombok Timur KODE POS (83612);
19.Pelamar dapat mengikuti seleksi selanjutnya apabila dinyatakan lulus
seleksi administrasi oleh panitia seleksi Kabupaten, sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan;
20.Informasi lengkap tentang petunjuk pendaftaran SSCN 2018 dapat
dilihat atau diunduh dilaman https://sscn.bkn.go.id/alur dan
https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id;

4
 21.Pelamar harus mengupload/mengunggah Dokumen sebagai berikut
pada saat mendaftar :
a. KTP ASLI;
b. Pas foto 4 x 6 cm latar merah dan tidak berkacamata;
c. Swafoto (Selfie) menghadap ke depan dengan ketentuan
memperlihatkan KTP dan Bukti Tanda Pendaftaran pada saat
mendaftar;
d. Ijazah dan Transkrip Nilai Asli;
e. Surat Lamaran bermaterai 6.000,- dan sudah ditandatangani;
Dokumen pendukung lainnya yang harus di Upload/Unggah
a. Sertifikat Pendidik Asli bagi formasi umum Jabatan Guru yang sudah
memiliki sertifikat pendidik;
b. Tanda Bukti Nomor Ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013
Bagi pelamar dari formasi khusus (tenaga Pendidik dari Eks Kategori
II);
c. Dokumen yang diunggah berupa hasil scan dari dokumen asli dengan
format harus berupa JPG/JPEG/PNG atau PDF dan besar file
maksimal 200 kb.
22. Pelamar memasukkan seluruh kelengkapan persyaratan pendaftaran ke
dalam amplop Iamaran dan di amplop lamaran ditulis Formasi yang
dilamar;
23. Pelamar mengirim berkas melalui pos yang ditujukan kepada Bupati
Lombok Timur cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten
Lombok Timur dengan alamat Jalan MT. Haryono Nomor 15 Selong
sesuai jadwal yang ditentukan (cap/stempel pos);
24. Jadwal penerimaan berkas akan tentukan kemudian;
25. Panìtia hanya menerima surat lamaran melalui Kantor Pos;
26. Pelamar yang dinyatakan Lulus Administrasi dapat langsung mengambil
Kartu Tanda Peserta Ujian dengan menunjukkan Tanda Terima
Penyerahan Berkas Lamaran (Resi Pengiriman Lamaran) dari Kantor Pos
sesuai jadwal yang ditentukan.

V. PELAKSANAAN UJIAN / SELEKSI

1. Seleksi Administrasi
a. Berkas/dokumen yang sudah diunggah dan telah terkirim ke
Pemerintah Kabupaten Lombok Timur akan diverifikasi kebenaran
dan kelengkapannya berdasarkan persyaratan pendaftaran yang telah
ditetapkan oleh Tim Verivikator Kabupaten Lombok Timur;
b. Pelamar yang memenuhi syarat dan lulus seleksi administrasi akan
diumumkan melalui situs Online https://sscn.bkn.go.id dan
https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id;
c. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi dan lulus Seleksi
Administrasi akan diberikan Kartu Tanda Peserta Ujian;
d. Bagi Pelamar yang sudah mendapatkan Kartu Peserta Ujian akan
mengikuti Seleksi Kemampuan Dasar (SKD) menggunakan sistem
Computer Asissted Test (CAT);
e. Bagi Pelamar yang dinyatakan tidak memenuhi syarat dinyatakan
tidak lulus dengan alasannya;
2. Seleksi Akademik
a. Syarat mengikuti ujian dengan membawa
1) KTP dan KK asli,
2) Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik Asli, dan
3) Kartu Tanda Peserta Ujian Asli;
4) Perysaratan Pendukung (Sertifikat Pendidik/STR/Kartu Tanda
Peserta Ujian Tahun 2013)
b. Apabila peserta ujian tidak membawa persyaratan sebagaimana
tersebut pada poin (a), peserta tidak dapat mengikuti ujian dan
dinyatakan gugur;

5
c. Pangumuman dan jadwal ujian dapat dilihat di situs Online BKPSDM
Kabupaten Lombok Timur https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id ;
d. Apabila peserta ujian tidak hadir pada jadwal yang telah ditentukan,
peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
e. Seleksi Akademik Terdiri Dari :
1) Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS menggunakan CAT dengan
materi meliputi :
a) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)
b) Tes Intelegensia Umum (TIU)
c) Tes Karakteristik Pribadi (TKP)
d) Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) didasarkan pada nilai
passing grade yang diatur dalam peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
37 Tahun 2018 sebagai berikut :
- Untuk Formasi Umum
 75 (tujuh puluh lima) untuk Tes Wawasan Kebangsaan
(TWK);
 80 (delapan puluh) untuk Tes Intelegensia Umum (TIU);
 143 (seratus empat puluh tiga) untuk Tes Karakteristik
Pribadi (TKP);
- Untuk Formasi Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori II paling
sedikit 260 (dua ratus enam puluh), dengan nilai Tes
Intelegensia Umum (TIU) paling sedikit 60 (enam puluh).
e) Hasil SKD secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Timur berdasarkan
hasil SKD dari BKN secara Online melalui https://sscn.bkn.go.id
dan https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id ;
f) Dalam hal terdapat beberapa peserta yang memperoleh nilai
SKD yang sama pada 3 (tiga) komponen sub tes (TWK, TIU, TKP)
dan berada pada ambang batas jumlah kebutuhan formasi,
maka terhadap peserta dimaksud diikutkan dalam seleksi
kompetensi bidang;
g) Apabila peserta seleksi memperoleh total nilai seleksi
Kompetensi Dasar sama, maka penentuan kelulusan
didasarkan pada nilai yang lebih tinggi secara berurutan mulai
dari nilai TKP, TIU, dan TWK;
2) Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilaksanakan dengan sistem CAT
a) Peserta dan pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB);
(1) SKB dilaksanakan setelah pelamar/peserta seleksi
dinyatakan telah memenuhi nilai ambang batas/Passing
Grade Seleksi Kompetensi Dasar (SKD);
(2) Jumlah peserta yang dapat mengikuti Seleksi Kompetensi
Bidang (SKB) paling banyak 3 (tiga) kali jumlah kebutuhan
pada masing-masing jabatan berdasarkan peringkat nilai
seleksi Kompetensi Dasar (SKD) minimal memenuhi passing
grade/nilai ambang batas;
(3) Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) harus
menggunakan CAT sesuai dengan kebutuhan jabatan
menggunakan fasilitas komputer dan penunjang lain yang
dikoordinasikan oleh BKN;
(4) Hasil Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) disampaiakan ke
BKN dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
b) Pengolahan hasil Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
(1) Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) di
dilingkungan Kabupaten Lombok Timur, menjadi tanggung
jawab panitia seleksi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur;

6
 (2) Pengolahan SKB dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten
Lombok Timur yang hasilnya disampaikan kepada Badan
Kepegawaian Negara (BKN);
(3) Bobot hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) yaitu:
 Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan bobot 40%
 Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan bobot 60%
(4) Khusus untuk Tenaga Guru
 Pelamar yang melampirkan Sertifikat Pendidik yang
dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, tidak perlu mengikuti SKB.
 Sertifikat pendidik tersebut sebagai pengganti nilai SKB
yang nilainya sebesar nilai maksimum dar nilai SKB.
 Sertifikat Pendidik tersebut hanya berlaku jika yang
bersangkutan memenuhi passing grade SKD dalam batas
jumlah formasi.
(5) Khusus tenaga Honorer Eks Kategori II (Guru), pengalaman
kerja selama minimal 10 (sepuluh) tahun dan terus menerus
menjadi Tenaga Pendidik ditetapkan sebagai pengganti SKB;
(6) Integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan nilai
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilakukan oleh Badan
Kepegawaian Negara (BKN), dan selanjutnya BKN
menyampaikan hasil integrasi SKD dan SKB kepada Pejabat
Pembina Kepegawaian;

3. Prinsip Kelulusan
a. Pengumuman peserta yang dinyatakan lulus dilakukan oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian berdasarkan hasil integrasi nilai Seleksi
Kompetensi Dasar (SKD) dan nilai Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
dari BKN;
b. Penetepan dan pengumuman terhadap peserta seleksi yang
dinyatakan lulus harus sesuai dengan jumlah formasi pada masing-
masing jabatan dan kualifikasi pendidikan sebagaimana ditetapkan
oleh Menteri PANRB;
c. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian, namun tidak memenuhi persyaratan untuk
ditetapkan NIP oleh Badan Kepegawaian Negara, maka Pejabat
Pembina Kepegawaian tidak dapat menetapkan Surat Keputusan
pengangkatan yang bersangkutan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;

VI. WAKTU DAN TEMPAT

1. Pengumuman Pendaftaran CPNSD Pemerintah Kabupaten Lombok
Timur beserta persyaratannya melalui media cetak, papan
pengumuman BKPSDM Kab. Lombok Timur dan media online yang bisa
diakses melalui :
a. Layanan Informasi
 https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id
b. Layanan Pengaduan
 Call center : 085934811113
 Help desk : https://sscn.bkn.go.id
2. Pendaftaran CPNS secara online melalui portal nasional :
https://sscn.bkn.go.id direncanakan mulai tanggal 26 September
sampai dengan tanggal 10 Oktober 2018 pukul 24.00 Wita.
3. Hasil seleksi administrasi ditetapkan kemudian;
4. Pengambilan Kartu peserta / nomor tes ditentukan kemudian;
5. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi
Bidang (SKB) dilaksanakan bekerja sama dengan BKN;
7
 6. Panitia seleksi Pengadaan PNS Kabupaten Lombok Timur menyediakan Video
tutorial tentang tata cara pendaftaran yang dapat diakses melalui layanan
informasi sebagaimana angka 1 (satu) huruf a dari tanggal 27 September
sampai dengan 5 Oktober 2018;
7. Pengumuman dan jadwal seleksi dapat berubah sewaktu-waktu.

VII. KETENTUAN LAIN

1. Pemerintah Kabupaten Lombok Timur tidak bertanggung jawab atas pungutan
atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Tim
Pengadaan PNS Tahun 2018, sehingga peserta diharapkan tidak melayani
tawaran-tawaran untuk mempermudah pengadaan sebagai PNS Tahun 2018;
2. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan
keharusan menyediakan sejumlah uang dalam bentuk lain;
3. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri, apabila diketahui
dan dapat dibuktikan bahwa kelulusannya karena kecurangan/pelanggaran,
maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya;
4. Apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan dokumen atau penyampaian
data yang tidak benar, maka pelamar/peserta akan dikenakan sanksi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku;
5. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus dan diterima kemudian
mengundurkan diri/digugurkan, maka panitia dapat menggantikan dengan
peserta yang memiliki peringkat terbaik dibawahnya berdasarkan hasil
keputusan rapat;
6. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus wajib membuat surat pernyataan
bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak
mengajuka pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangya selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
7. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian sebagaimana dimaksud tetap mengajukan pindah, yang
bersangkutan dianggap mengundurkan diri;
8. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian, tetapi di kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikanya tidak
sesuai dengan yang dibutuhkan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya
yang telah ditetapkan, maka Pejabat Pembina Kepegawaian harus
mengumumkan pembatalan kelulusan yang bersangkutan;
9. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan
sudah mendapat persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang
bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada seleksi Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya;
10. Untuk mengikuti seluruh seleksi pengadaan PNS Tahun 2018, para peserta tes
Tidak Dipungut Biaya apapun;
11. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu
Keluarga Calon Pelamar, silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil sesuai dengan dengan KTP pelamar, bukan menghubungi ke
Instansi/Daerah/Badan Kepegawaian Negara/Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kab. Lombok Timur;
12. Keputusan Tim pengadaan PNS Tahun 2018 tidak dapat diganggu gugat dan
bersifat mutlak.

Demikian pengumuman ini disampaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di S e l o n g
Pada tanggal : September 2018

Pj. BUPATI LOMBOK TIMUR,

Drs. H. LALU SYAFII, MM

8
 LAMPIRAN I
PENGUMUMAN BUPATI LOMBOK TIMUR
NOMOR : 800/1492/KPSDM/2018
TANGGAL : 20 September 2018
JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JUMLAH ALOKASI FORMASI DAN RENCANA PENEMPATAN

ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI
1 2 3 4 5
JUMLAH SELURUHNYA 225
A. FORMASI KHUSUS EKS TH-K2
1 TENAGA GURU PALING RENDAH S-1 (STRATA SATU) SEBELUM BULAN NOVEMBER 2013 79 79 SEKOLAH NEGERI DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN

2 TENAGA KESEHATAN PALING RENDAH D-III (DIPLOMA III) BIDANG KESEHATAN SEBELUM BULAN 0 0 PUSKESMAS DILINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
NOVEMBER 2013
B. FORMASI UMUM
B.1 . TENAGA GURU 29
1 GURU KELAS AHLI PERTAMA S-1 PGSD 15 1 SDN 5 GERENENG
1 SDN 4 SANTONG
1 SDN 8 JENGGIK
1 SDN 5 MONTONG BETOK
1 SDN 2 TETEBATU
1 SDN 3 LENDANG NANGKA
1 SDN 5 AIKMEL UTARA
1 SDN 1 KERONGKONG
1 SDN 1 BAGIK PAYUNG
1 SDN 3 PUNCAK JERINGO
1 SDN 2 SUKARAJA
1 SDN 5 SUKARAJA
1 SDN 2 SUANGI
1 SDN 5 SUANGI
1 SDN 5 LEPAK

2 GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 3 1 SDN 1 SELEBUNG KETANGGA
1 SDN 1 SAMBELIA

1
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI
1 2 3 4 5
1 SMPN 1 LABUHAN HAJI

3 GURU PENJAS AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 2 1 SDN 4 TANJUNG LUAR
1 SMPN 4 JEROWARU

4 GURU PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN S-1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN 1 1 SMPN 2 JEROWARU
AHLI PERTAMA

5 GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA S-1/ D-IV PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA/ PENDIDIKAN BAHASA, SASTRA 1 1 SMPN1 MASBAGIK
INDONESIA DAN DAERAH

6 GURU BAHASA INGGRIS AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS 1 1 SMPN1 SAKRA TIMUR

7 GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA S-1/D-IV PENDIDIKAN MATEMATIKA 1 1 SMPN 1 PRINGGABAYA

8 GURU IPA AHLI PERTAMA S-1/D-IV PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM / BIOLOGI/FISIKA 1 1 SMPN 1 SAKRA

9 GURU IPS AHLI PERTAMA S-1/D-IV PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL/GEOGRAFI/SEJARAH 1 1 SMPN 1 SAMBELIA

10 GURU SENI BUDAYA AHLI PERTAMA S-1/D-IV PENDIDIKAN SENI DAN BUDAYA/PENDIDIKAN SENI RUPA/PENDIDIKAN SENI 2 1 SMPN 1 MASBAGIK
MUSIK
1 SMPN 1 MONTONG GADING

11 GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA S-1 BIMBINGAN DAN KONSELING 1 1 SMPN 2 SAKRA

B.2 . TENAGA KESEHATAN 92

1 BIDAN AHLI PERTAMA S-1 / D-IV KEBIDANAN 8 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
1 PUSKESMAS AIKMEL
1 PUSKESMAS BELANTING
1 PUSKESMAS JEROWARU
1 PUSKESMAS SAMBELIA
1 PUSKESMAS TERARA

2
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI
1 2 3 4 5
1 PUSKESMAS WANASABA

2 DOKTER GIGI AHLI PERTAMA DOKTER GIGI 6 1 RSUD DR. R SOEDJONO SELONG
1 PUSKESMAS BELANTING
1 PUSKESMAS JEROWARU
1 PUSKESMAS KERUAK
1 PUSKESMAS MONTONG BETOK
1 PUSKESMAS SAMBELIA

3 DOKTER UMUM AHLI PERTAMA DOKTER UMUM 12 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG
1 PUSKESMAS AIKMEL
1 PUSKESMAS BELANTING
1 PUSKESMAS KERONGKONG
1 PUSKESMAS KORLEKO
1 PUSKESMAS LABUHAN HAJI
1 PUSKESMAS LENDANG NANGKA
1 PUSKESMAS LENEK
1 PUSKESMAS LEPAK
1 PUSKESMAS RENSING
1 PUSKESMAS SAMBELIA

4 FISIOTERAPIS AHLI PERTAMA S-1 / D-IV FISIOTERAPI 2 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

5 NUTRISIONIS AHLI PERTAMA S-1 / D-IV GIZI 2 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

6 PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI PERTAMA S-1 / D-IV KESEHATAN MASYARAKAT 1 1 DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR

7 PERAWAT AHLI PERTAMA S-1 KEPERAWATAN + NERS 7 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG
1 PUSKESMAS AIKMEL
1 PUSKESMAS BATUYANG
1 PUSKESMAS BELANTING

3
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI
1 2 3 4 5
1 PUSKESMAS JEROWARU
1 PUSKESMAS KERONGKONG

8 PEREKAM MEDIAS AHLI PERTAMA S-1 / D-IV SISTEM INFORMASI KESEHATAN DAN REKAM MEDIS /MANAJEMEN 2 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG
INFORMATIKA REKAM MEDIS

9 PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN AHLI PERTAMA S-1 / D-IV ANALIS KESEHATAN 2 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

10 TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI PERTAMA S-1 / D-IV ELEKTROMEDIS 3 3 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

11 SANITARIAN AHII PERTAMA S-1 TEKNIK LINGKUNGAN/TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN 1 1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

12 ASISTEN APOTEKER TERAMPIL D-III FARMASI 13 2 DINAS KESEHATAN

2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG
1 PUSKESMAS AIKMEL
1 PUSKESMAS BATUYANG
1 PUSKESMAS BELANTING
1 PUSKESMAS JEROWARU
1 PUSKESMAS KORLEKO
1 PUSKESMAS LENEK
1 PUSKESMAS SAMBELIA
1 PUSKESMAS SEMBALUN
1 PUSKESMAS SIKUR

13 BIDAN TERAMPIL D-III KEBIDANAN 8 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

1 PUSKESMAS AIKMEL
1 PUSKESMAS BATUYANG
1 PUSKESMAS BELANTING
1 PUSKESMAS KALIJAGA
1 PUSKESMAS KERUAK

4
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI
1 2 3 4 5
1 PUSKESMAS TERARA

14 FISIOTERAPIS TERAMPIL D-III FISIOTERAPI 1 1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

15 NUTRISIONIS TERAMPIL D-III GIZI 2 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

16 PERAWAT TERAMPIL D-III KEPERAWATAN 9 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

1 PUSKESMAS AIKMEL
1 PUSKESMAS LABUHAN HAJI
1 PUSKESMAS LENDANG NANGKA
1 PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
1 PUSKESMAS MONTONG BETOK
1 PUSKESMAS SAKRA
1 PUSKESMAS SAMBELIA

17 PERAWAT GIGI TERAMPIL D-III KEPERAWATAN GIGI 4 1 PUSKESMAS BELANTING

1 PUSKESMAS JEROWARU
1 PUSKESMAS SAMBELIA
1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

18 PEREKAM MEDIS TERAMPIL D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN 2 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

19 PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL D-III ANALIS KESEHATAN 3 3 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

20 RADIOGRAFER TERAMPIL D-III TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI/ TEKNIK RONTGEN/TEKNIK 2 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG
RADIOLOGI/TEKNIK RADIODIAGNOSTIK/ TEKNIK RADIOTERAPI

21 TEKNIS ELEKTROMEDIS TERAMPIL D-III ELEKTRO MEDIS 2 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

B.3 TENAGA TEKNIS 25

5
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI
1 2 3 4 5
1 ANALIS KEPEGAWAIAN AHLI PERTAMA S-1 ILMU KEPEGAWAIAN/ MANAJEMEN/ POLITIK/ ADMINISTRASI 1 1 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
NEGARA/ADMINISTRASI PUBLIK/HUKUM/PEMERINTAHAN/SOSIAL POLITIK/ MANUSIA
KEBIJAKAN PUBLIK/EKONOMI MANAJEMEN SDM/SOSIOLOGI

2 ARSIPARIS AHLI PERTAMA S-1/D-IV MANAJEMEN KEARSIPAN / ARSIPARIS / PERPUSTAKAAN 1 1 DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

3 MEDIK VETERINER AHLI PERTAMA DOKTER HEWAN 1 1 DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN

4 PENYULUH PERTANIAN AHLI PERTAMA S-1 / D-IV PERTANIAN 1 1 DINAS PERTANIAN

5 PRANATA KOMPUTER AHLI PERTAMA S-1/D-IV KOMPUTER / TEKNIK INFORMATIKA / MANAJEMEN TEKNIK INFORMATIKA 4 1 DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PERSANDIAN

1 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA

MANUSIA

1 BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASSET DAERAH

1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

6 PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR TERAMPIL D-III PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR 1 1 DINAS PERHUBUNGAN

7 TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN AHLI PERTAMA S-1 / D-IV TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN/TEKNIK SIPIL 3 3 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

8 ANALIS DATA DAN INFORMASI S-1/D-IV MANAJEMEN/HUKUM/ADMINISTRASI NEGARA/PSIKOLOGI/SOSIAL DAN 1 1 DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PERSANDIAN
POLITIK/TEKNIK INFORMATIKA/MANAJEMEN TEKNIK INFORMATIKA

9 ANALIS JABATAN S-1 / D-IV MANAJEMEN / EKONOMI / ADMINISTRASI / PSIKOLOGI 1 1 BAGIAN ORGANISASI SEKRETARIAT DAERAH

10 ANALIS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR S-1 TEKNIK SIPIL 1 1 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

11 ANALIS PENATAAN KAWASAN S-1 / D-IV PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA/TEKNIK LINGKUNGAN/TEKNIK 1 1 DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PEMUKIMAN
KELAUTAN DAN ILMU KELAUTAN/STUDI PEMBANGUNAN/EKONOMI
PEMBANGUNAN/KEPENDUDUKAN

6
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI
1 2 3 4 5

12 ANALIS LINGKUNGAN HIDUP S-1/D-IV TEKNIK LINGKUNGN / KESEHATAN LINGKUNGAN 1 1 DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEBERSIHAN

13 ANALIS PELAYANAN S-1/D-IV ILMU HUKUM / ILMU ADMINISTRASI 1 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

14 ANALIS PELABUHAN S-1/D-IV MANAJEMEN TRANSPORTASI 1 1 DINAS PERHUBUNGAN

15 ANALIS PERENCANAAN S-1 / D-IV EKONOMI /TEKNIK SIPIL 1 1 BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

16 ANALIS TATA RUANG S-1/D-IV TEKNIK SIPIL/TEKNIK ARSITEKTUR/RANCANG KOTA 1 1 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

17 PENGELOLA PENYELENGGARAAN DIKLAT D-III MANAJEMEN / ILMU ADMINISTRASI / PSIKOLOGI 1 1 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA

18 ANALIS SISTEM INFORMASI S-1/D-IV TEKNIK INFORMATIKA/TEKNIK KOMPUTER/MANAJEMEN TEKNIK 1 1 DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PERSANDIAN

19 PENGELOLA SITUS WEB D-III TEKNIK INFORMATIKA/MANAJEMEN TEKNIK INFORMATIKA/TELEKOMUNIKASI 2 2 DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PERSANDIAN

Pj. BUPATI LOMBOK TIMUR,

Drs. H. LALU SYAFII, MM

7
Contoh Surat Lamaran.
Lombok Timur, ........................... 2018

Kepada
Perihal : Lamaran Sebagai Yth. Bapak Bupati Lombok Timur
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di -
Selong

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir / Tahun :
Formasi Jabatan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Alamat :
No. Telpon/HP :

Dengan ini mengajukan lamaran kepada Bapak untuk menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.
Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah dan transkrip nilai akademik (masing-masing dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan aturan yang berlaku), sebanyak 2 (dua) rangkap;
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku
(dilegalisir oleh pejabat yang berwenang) sebanyak 2 (dua) rangkap;
3. Pas foto berwarna terbaru latar merah ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing
sebanyak 4 (empat) lembar;
4. Bukti Pendaftaran yang diperoleh setelah melakukan pendaftaran secara online pada website
: http://sscn.bkn.go.id;
5. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak
sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat
diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS sebanyak 2 (dua) rangkap;
6. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar
lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
dinyatakan GUGUR sebanyak 2 (dua) rangkap;
7. Foto Copy Sertifikat Pendidik sebanyak 2 (dua) rangkap (bagi pelamar umum dengan
formasi jabatan guru yang sudah memiliki sertifikat pendidik);
8. Foto Copy Surat Tanda Register (STR) sebanyak 2 (dua) rangkap (bagi pelamar umum
dengan formasi jabatan tenaga kesehatan);
9. Foto Copy tanda bukti Nomor Ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013 sebanyak 2
(dua) rangkap (khusus bagi pelamar eks kategori II).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000.-

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir / Tahun :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan

diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi
pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya
paksaan dari siapapun.

…………….., …………..………. 2018

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000.-

(……………………………………..)

2
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir / Tahun :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila
memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan dinyatakan GUGUR;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari
siapapun.

…………….., …………..………. 2018

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000.-

(……………………………………..)