BPJS KESEHATAN CAB.

KEDIRI
FORMULIR PENONKATIFANPESERTAKLUB PROLANIS
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

No.Kartu :

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Telp/Hp :

E-mail :

Alamat :

Pembina Club : dr. Yoke Retnaningpuri

Nama Club : Klub Prolanis Mauni

Ketua Club :

Kontak Ketua Club:

Alamat Club : Jl. Brigjend pol Imam Bachri no 238 Kediri

Menyatakan bahwa saya sudah tidak aktif mengikuti kegiatan Prolanis

Mulai Tanggal.......Bulan...........................Tahun..................

Dengan alasan.........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanggal,

Yang Membuat Pernyataan

( )