BLANGKO

SEKTOR KOPERASI DAN

UKM
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Usaha Pintu Kabupaten Mojokerto
(Izin Koperasi Simpan Pinjam) Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha
Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2018 tentang Perizinan Usaha
Simpan Pinjam Koperasi, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Usaha
(Izin Koperasi Simpan Pinjam) sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai
berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor tlp :
- Pekerjaan :
- Email :

2. Koperasi Simpan Pinjam

- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Koperasi Simpan Pinjam :
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor tlp :
- Nomor Fax :
- Email :

3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain

- Nama pemilik sarana :
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto copy KTP;
6. Foto copy NPWP;
7. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual Beli/Sewa/Dokumen lain yang
sah);
8. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin
yang Wajib Berbadan Hukum);
 9. Foto copy IMB Lokasi Usaha;
10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
12. Denah bangunan beserta ukurannya;
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro;
14. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
15. Foto copy bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama
Koperasi, pada bank umum untuk KSP;
16. Foto copy bukti setoran modal yang ditempatkan koperasi pada USP berupa
rekening tabungan atas nama koperasi yang disediakan oleh koperasi kepada USP
Koperasi, pada Bank umum untuk USP;
17. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan mengenai rencana
permodalan, rencana kegiatan usaha, serta rencana bidang organisasi dan sumber
daya manusia;
18. Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam pada KSP atau USP koperasi yang
dikelola secara khusus dan terpisah dari pembukuan koperasinya;
19. Membuat bagan struktur organisasi, dan daftar riwayat hidup pengurus, pengawas,
dan calon pengelola yang ditandatangani dan berstempel koperasi;
20. Daftar sarana dan prasarana kerja koperasi;
21. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format
PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.;
22. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,.....................................200

Pemohon,

Materai 6.000

(.............................................)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Usaha Pintu Kabupaten Mojokerto
(Izin Koperasi Simpan Pinjam dan Di –
Pembiayaan Syariah) MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha
Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2018 tentang Perizinan Usaha
Simpan Pinjam Koperasi, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Usaha
(Izin Koperasi Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah) sebagai pemenuhan komitmen
dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor tlp :
- Pekerjaan :
- Email :

2. Koperasi Simpan Pinjam dan

Pembiayaan Syariah :
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Koperasi Simpan Pinjam dan :
Pembiayaan Syariah
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor tlp :
- Nomor Fax :
- Email :

3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain

- Nama pemilik sarana :
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto copy KTP;
6. Foto copy NPWP;
 7. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual Beli/Sewa/Dokumen lain yang
sah);
8. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin
yang Wajib Berbadan Hukum);
9. Foto copy IMB Lokasi Usaha;
10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
12. Denah bangunan beserta ukurannya;
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro;
14. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
15. Foto copy bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama
Koperasi, Bank Syariah untuk KSPPS;
16. Foto copy bukti setoran modal yang ditempatkan koperasi pada USPPS berupa
rekening tabungan atas nama koperasi yang disediakan oleh koperasi kepada USSPS
Koperasi, pada Bank Syariah untuk USPPS;
17. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan mengenai rencana
permodalan, rencana kegiatan usaha, serta rencana bidang organisasi dan sumber
daya manusia;
18. Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam pada USPPS koperasi
yang dikelola secara khusus dan terpisah dari pembukuan koperasinya;
19. Membuat bagan struktur organisasi, dan daftar riwayat hidup pengurus, pengawas,
dan calon pengelola yang ditandatangani dan berstempel koperasi;
20. Daftar sarana dan prasarana kerja koperasi;
21. Daftar dewan pengawas syariah dengan rekomendasi DSN-MUI atau MUI
provinsi/kabupaten/kota setempat atau memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan
DPS dari DSN-MUI bagi KSPPS dan USPPS koperasi;
22. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format
PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.;
23. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,.....................................200

Pemohon,

Materai 6.000

(.............................................)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Operasional (Izin Pembukaan Di –
Kantor Cabang) MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha
Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2018 tentang Perizinan Usaha
Simpan Pinjam Koperasi, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin
Operasional (Izin Pembukaan Kantor Cabang) sebagai pemenuhan komitmen dengan data –
data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor tlp :
- Pekerjaan :
- Email :

2. Pembukaan Kantor Cabang

- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Kantor Cabang :
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor tlp :
- Nomor Fax :
- Email :

3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain

- Nama pemilik sarana :
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto copy KTP;
6. Foto copy NPWP;
7. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual Beli/Sewa/Dokumen lain yang
sah);
 8. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin
yang Wajib Berbadan Hukum);
9. Foto copy IMB Lokasi Usaha;
10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
12. Denah bangunan beserta ukurannya;
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro;
14. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
15. Melampirkan Izin Usaha yang telah berjalan minimal 2 (dua) tahun;
16. KSPPS dan USPPS wajib memiliki DPS yang telah bersertifikat pelatihan dari DSN-
MUI;
17. Mempunyai predikat kesehatan paling rendah “cukup sehat” pada 1 (satu)
tahun terakhir;
18. Beranggotakan minimal 20 orang di daerah yang akan dibuka
jaringan pelayanannya;
19. Modal kerja untuk kantor cabang mkinimal Rp. 15.000.000,- (Lima Belas
Juta Rupiah);
20. Melampirkan laporan keuangan koperasi yang bersangkutan dalam 2 (dua) tahun
terakhir;
21. Persetujuan pembukaan kantor canbang dari Bupati/ Walikota setempat;
22. Rencana kerja kantor cabang minimal 1 (satu) tahun;
23. Daftar nama dan riwayat hidup, calon pimpinan dan daftar nama calon
karyawan kantor cabang;
24. Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat kompetensi;
25. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format
PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.;
26. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,.....................................200

Pemohon,

Materai 6.000

(.............................................)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Operasional (Izin Pembukaan Di –
Kantor Cabang Pembantu) MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha
Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2018 tentang Perizinan Usaha
Simpan Pinjam Koperasi, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin
Operasional (Izin Pembukaan Kantor Cabang Pembantu) sebagai pemenuhan komitmen
dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor tlp :
- Pekerjaan :
- Email :

2. Pembukaan Kantor Cabang

Pembantu :
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Kantor Cabang Pembantu :
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor tlp :
- Nomor Fax :
- Email

3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain

- Nama pemilik sarana :
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto copy KTP;
6. Foto copy NPWP;
7. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual Beli/Sewa/Dokumen lain yang
sah);
 8. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin
yang Wajib Berbadan Hukum);
9. Foto copy IMB Lokasi Usaha;
10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
12. Denah bangunan beserta ukurannya;
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro;
14. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
15. Memiliki Izin Operasional Pembukaan Kantor Cabang;
16. Kantor cabang telah melaksanakan kegiatan usaha simpan pinjam paling sedikit 6
(enam) bulan;
17. Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang; di daerah yang akan di
buka jaringan pelayanannya;
18. Memiliki laporan keuangan kantor cabang yang bersangkutan dalam 1 (satu)
tahun terakhir;
19. Memiliki persetujuan pembukaan kantor cabang pembantu dari bupati/ walikota
setempat, jika tidak memiliki kantor cabang pada kabupaten/ kota setempat;
20. Memiliki rencana kerja kantor cabang pembantu paling sedikit 1 (satu) tahun;
21. Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon
karyawan kantor cabang pembantu;
22. Calon kepala cabang pembantu wajib memiliki sertifikat kompetensi;
23. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format
PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.;
24. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,.....................................200

Pemohon,

Materai 6.000

(.............................................)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Operasional (Izin Pembukaan Di –
Kantor Kas) MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha
Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2018 tentang Perizinan Usaha
Simpan Pinjam Koperasi, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin
Operasional (Izin Pembukaan Kantor Kas) sebagai pemenuhan komitmen dengan data –
data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Pembukaan Kantor Kas
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Kantor Kas :
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor tlp :
- Nomor Fax :
- Email :
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana :
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto copy KTP;
6. Foto copy NPWP;
7. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual Beli/Sewa/Dokumen lain yang
sah);
8. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin
yang Wajib Berbadan Hukum);
9. Foto copy IMB Lokasi Usaha;
10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
 11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
12. Denah bangunan beserta ukurannya;
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro;
14. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
15. Memiliki Izin Operasional Pembukaan Kantor Cabang;
16. Kantor cabang telah melaksanakan kegiatan usaha simpan pinjam paling sedikit 6
(enam) bulan;
17. Jumlah anggota kantor kas yang akan dibuka paling sedikit 20 (dua puluh) orang;
18. Nama calon kepala kantor kas;
19. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format
PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.;
20. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,.....................................200

Pemohon,

Materai 6.000

(.............................................)