PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KEMLAGI
Jalan Pakutomo 01 Desa Mojogebang Kecamatan Kemlagi
MOJOKERTO
Email : smkn1Kemlagi@yahoo.co.id
Kode Pos 61353

Mojokerto, 07 Agustus 2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Adalah Orang tua/wali murid dari
Nama :
Kelas :
Alamat :

Menyampaikan bahwa kami mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti organisasi Pasukan
Disiplin Siswa (PASDAWA) yang berada di SMK Negeri 1 KEMLAGI dan bersedia menjalankan aturan
yang ditetapkan serta menerima segala konsekuensi yang terkandung didalamnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya.

Mojokerto, Agustus 2021

Orang tua/wali murid Siswa yang

bersangkutan

*Materai 10000*

(.......................................)
(....................................