SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : SANAJI
Tempat /Tgl Lahir : Mojokerto,
Pekerjaaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dsn Gamping Rt 01/01 Ds Mojorejo Kec. Jetis Kab, Mojokerto

Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan.

II. Nama : SUPARNO

Tempat /Tgl Lahir : Mojokerto,
Pekerjaaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn Gamping Rt 03/01 Ds Mojorejo Kec. Jetis Kab, Mojokerto

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah 80 m2 (Delapan
puluh meter persegi) yang berlokasi di Dsn Gamping Desa Mojorejo Kecamatan Jetis Kabupaten
Mojokerto.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan dengan :

 Sebelah Selatan berbatasan dengan :
 Sebelah Timur berbatasan dengan :
 Sebelah Barat berbatasan dengan :

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
saksi-saksi yang cukup.

Mojokerto,…………………
Penerima Hibah (Pihak Ke-II) Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

SUPARNO SANAJI

Saksi-saksi :
1. Fauzi (RT. 06 LK III) ( ………… )

2. Tobari R (saudara kandung) ( ………… )

Tanggal Lahir, 05 Mei 1954
3. Mri. Safari (saudara kandung)
( ………… )
Tanggal Lahir, 21 April 1958 Mengetahui,
4. Dawiyah (saudara kandung) ( ………… ) KEPALA DESA MOJOREJO
Tanggal Lahir, 20 Agustus 1961
5. G. Hendrik (saudara kandung)
( ………… )
Tanggal Lahir, 24 Maret 1964
6. Fauziah (saudara kandung) ( ………… ) SLAMET MULYA SUHARJO SPd
Tanggal Lahir, 09 April 1966
7. Hamli Fajri (saudara kandung)
( ………… )
Tanggal Lahir, 01 Februari 1969