SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN MELAKUKAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Unit Kerja : Puskesmas Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : LIVIYANIE, A.Md.Kep

NIP : 19780621 200604 2 009
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu Tarusan Danum

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Kegiatan 01 Januari 2017 s/d
1 Kali 0 0
Pengabdian Masyarakat 30 Juni 2017

Jumlah 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 30 Juni 2017

Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Puskesmas Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Unit Kerja : Puskesmas Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : LIVIYANIE, A.Md.Kep

NIP : 19780621 200604 2 009
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu Tarusan Danum

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Menjadib Anggota
01 Januari 2017 s/d
1 Organisasi Profesi, Kali 0.5 0,375 Terlampir
30 Juni 2017
sebagai anggota

Jumlah 0,375

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 30 Juni 2017

Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Puskesmas Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Unit Kerja : Puskesmas Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : LIVIYANIE, A.Md.Kep

NIP : 19780621 200604 2 009
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu Tarusan Danum

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Kegiatan 01 Januari 2017 s/d
1 Kali 0 0
Profesi Keperawatan 30 Juni 2017

Jumlah 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 30 Juni 2017

Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Puskesmas Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001