SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN MELAKUKAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Unit Kerja : Puskesmas Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : LIVIYANIE,A.Md.Kep
NIP : 19780621 200604 2 009
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu Tarusan Danum

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Kegiatan 01 Januari 2015 s/d
1 Kali
Pengabdian Masyarakat 30 Juni 2015

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, ………………….2015
Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Puskesmas Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Unit Kerja : Puskesmas Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : LIVIYANIE,A.Md.Kep
NIP : 19780621 200604 2 009
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu Tarusan Danum

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
01 Januari 2015 s/d
1 Anggota Kali 0.5 0,175 Terlampir
30 Juni 2015

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, ………………….2015
Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Puskesmas Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Unit Kerja : Puskesmas Pendahara

Menyatakan nama :

Nama : LIVIYANIE,A.Md.Kep
NIP : 19780621 200604 2 009
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu Tarusan Danum

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/B

No Tanggal
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan AK ukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan Kegiatan 01 Januari 2015 s/d
1 Kali
Profesi Keperawatan 30 Juni 2015

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, ………………….2015
Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Puskesmas Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP. 19730306 199202 1 001