CASE STUDI

Tn. R berusia 25 tahun berprofesi sebagai seorang arsitek yang sering

berpergian ke luar negri, Tn. R mulai merasakan kesulitan bernapas. Setelah 10
hari kepulangannya dari Singapura, dikarenakan kesulitan bernapas yang semakin
parah dan disertai demam tinggi, Tn. R masuk RS melalui UGD pada tanggal 5
Agustus 2019, dengan kesadaran somnolen, sehingga tidak bisa ditanyai apa yang
dikeluhan, saudara perempuan klien mengatakan klien mengeluh sesak, batuk,
demam tinggi dan kaku otot. Selama dua hari terakhir telah BAB cair sebanyak 5
kali, keadaan pasien kulit kemerahan,bising usus 32x/menit,BB 60 Kg, TB 175
cm, turgor kurang, akral hangat, basah, pucat, CRT < 3, pasien tampak gelisah dan
mudah mengantuk, terdapat penggunaan otot bantu nafas, pernapasan cuping
hidung (+), dispnea (+), rongkhi (+). Pasien dipasang ventilasi assist-control -
dengan volume tidal awal 8 ml/kg dan kemudian menurun sampai 6 ml/kg. dan
terpasang dower kateter ukuran 17. Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD :
80/50 mmHg, RR : 36x/menit, S : 38,8 0C, N : 115x/menit, setelah dilakukan
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Gas Darah Arteri (AGD) sebagai
berikut: Ph 7.16; PaO2 73 mmHg; PaCO2 47 mmHg; HCO3 16 mEq/l; dan SaO2
pada FiO2 88%.
Selama 48 jam berikutnya, perawat memeriksa AGD setiap 6 jam;
melakukan pengkajian setiap jam tentang parameter pernafasan, tanda vital, suara
nafas, status mental, dan haluaran urine; dan melakukan perubahan posisi miring
secara sering disertai fisioterapi dada setiap 4 jam. Obat dan cairan dititrasi secara
kolaboratif berdasarkan pada parameter pengkajian. Setting ventilator disesuaikan
dengan menurunkan FiO2 dan meminimalkan tekanan jalan nafas.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 5 Agustus 2019 Jam Masuk : 07.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 5 Agustus 2019 No. RM : 4652xxx
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Diagnosa Masuk : SARS
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. R
2. Umur : 25 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Arsitek
7. Alamat : Malang
8. Sumber Biaya : Umum

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: saudara pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sesak,
batuk kering, demam tinggi dan kaku otot sejak 2 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang:
Tn. R masuk RS melalui UGD pada tanggal 5 Agustus 2019, dengan
kesadaran somnolen, sehingga tidak bisa ditanyai apa yang dikeluhan, saudara
perempuan klien mengatakan klien mengeluh sesak, batuk kering, demam tinggi
dan kaku otot. Selama dua hari terakhir telah BAB cair sebanyak 5 kali, keadaan
pasien kulit kemerahan,bising usus 32x/menit,BB 60 Kg, TB 175 cm, turgor
kurang, akral hangat, basah, pucat, CRT < 3, pasien tampak gelisah dan mudah
mengantuk, terdapat penggunaan otot bantu nafas, pernapasan cuping hidung (+),
dispnea (+), rongkhi (+). Pasien dipasang ventilasi assist-control dengan volume
tidal awal 8 ml/kg dan kemudian menurun sampai 6 ml/kg. dan terpasang dower
kateter ukuran 17. Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD : 80/50 mmHg, RR :
36x/menit, S : 38,80C, N : 115x/menit, setelah dilakukan pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasil Gas Darah Arteri (AGD) sebagai berikut: Ph 7.16;
PaO2 73 mmHg; PaCO2 47 mmHg; HCO3 16 mEq/l; dan SaO2 pada FiO2 88%.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis : -
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis : Tidak Ada
Makanan ya tidak jenis : Tidak Ada
Lain-lain ya tidak jenis : Tidak Ada

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : Tidak Pernah
- Jenis operasi : Tidak Ada
5. Lain-lain:
Tidak Ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis : Tidak Ada
- Genogram:

Keterangan :

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki ------ : Serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan Tidak Ada
Merokok ya tidak keterangan Tidak Ada
Obat ya tidak keterangan: Tidak Ada
Olah raga ya tidak keterangan Tidak Ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 38.80C N : 115 x/menit T : 80/50 mmHg RR : 36 x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
1. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 36 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
orthopnea
Batuk produktif tidak produktif Masalah Keperawatan :
Sekret: Tidak Ada Konsistensi : Tidak Ada Hambatan Ventilasi Spontan
Warna: Tidak Ada Bau : Tidak Ada (00033)

c. Penggunaan otot bantu nafas: Ada

d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:. Tidak Ada
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : Ventilator assist control
j. Penggunaan WSD: Tidak dilakukan
- Jenis : Tidak Ada
- Jumlah cairan : Tidak Ada
- Undulasi: Tidak Ada
- Tekanan: Tidak Ada
k. Tracheostomy: ya tidak
l. Lain-lain:
Gas darah arteri (AGD) saat masuk UGD adalah sebagai berikut:
Ph 7.16; PaO2 73 mmHg; PaCO2 47 mmHg; HCO3 16 mEq/l, saturasi
oksigen 88%, terpasang ventilator mekanik.
2. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TDKeperawatan
Masalah : 80/50 mmHg:
b. N : 115 x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
Tidak ada masalah keperawatan
P : Tidak Ada
Q : Tidak Ada
R : Tidak Ada
S : Tidak Ada
T : Tidak Ada
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: Teraba
g. CRT : <3 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP : tidak ada pembesaran
k. CVP : normal
l. CTR : normal
m. ECG & Interpretasinya: Tidak dilakukan Pemeriksaan
n. Lain-lain : Tidak Ada
3. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E : 3 V : 3 M: 3 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps Tidak ada masalah
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
keperawatan
Lain-lain Tidak Ada
d. Keluhan pusing ya tidak
P : Tidak Ada..
Q : Tidak Ada
R : Tidak Ada
S : Tidak Ada
T : Tidak Ada
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N2 : normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N3 : normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N4 : normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N5 : normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N6 : normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N7 : normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N8 : normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N9 : normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N10: normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N11: normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
N12: normal tidak Ket.: Tidak Ada Kelainan
f. Pupil anisokor isokor
Diameter : 3mm/3mm
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 6 jam/hari Gangguan tidur : Tidak Ada
j. Lain-lain: Tidak Ada

4. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor Masalah Keperawatan
b. Sekret: Ada Tidak Tidak ada masalah
c. Ulkus: Ada Tidak keperawatan
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan: Tidak ada kelainan
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: Katheter
Jenis : Dower katether
Ukuran : 17
Hari ke :1
 g. Produksi urine : 500 ml/6 jam
Warna : kuning
Bau : khas amoniak
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 1500 cc/6 jam parenteral : 3000 cc/6 jam
k. Balance cairan:
IWL : 15x 60 : 4 = 225 ml
Output = 500+225 = 725
Input = 3000+1500 = 4500
Balance cairan = input – output
= 4500 – 725 = 3775/6 jam
Keterangan : input cairan lebih banyak daripada output cairan
l. Lain-lain: Tidak ada
5. Sistem pencernaan (B5)
Masalah Keperawatan :
a. TB : 175 cm BB : 60 kg
b. IMT : 20 Interpretasi : BB cukup Diare (00013)
c. Mulut: bersih kotor berbau Resiko deficit volume
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis cairan (00028)
e. Tenggorokan: tidak ada kelainan
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekak
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
Drain : ada tidak
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
i. Peristaltik: 32 x/menit
j. BAB: 5x/ sejak 2 hari yll Terakhir tanggal : 5 Agustus 2019
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus: diet rendah serat, diet TKTP
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: habis ½ porsi
p. Lain-lain:

6. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :

OD OS
Normal Visus Normal Tidak ada masalah
Normal Palpebra Normal keperawatan
 Normal Conjunctiva Normal
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Normal Pupil Normal
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Normal TIO Normal

b. Keluhan nyeri ya tidak

P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Lain-lain : Tidak ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Tidak ada masalah
Normal Aurcicula Normal
Normal MAE Normal keperawatan
Normal Membran Normal
Normal Normal
Tymphani
Normal Normal
Rinne
Normal Normal
Weber
Normal Normal
Swabach
b. Tes Audiometri
Tidak Dilakukan Pemeriksaan

c. Keluhan nyeri ya tidak

P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
d. Luka operasi: ada tidak
 Tanggal operasi : Tidak pernah
Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
e. Alat bantu dengar: Tidak Ada
f. Lain-lain : Tidak ada

9. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: Masalah Keperawatan :
3 3
Tidak ada masalah
3 3
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak keperawatan
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: Tidak ada
e. Fraktur: ya tidak
-Jenis : tidak ada
f. Traksi: ya tidak
-Jenis : tidak ada
-Beban : tidak ada
-Lama pemasangan : tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri:ya tidak
P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
i. Sirkulasi perifer: <3 detik
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
Drain : ada tidak
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
n. ROM : tidak dilakukan
o. Cardinal Sign : tidak ada
p. Lain-lain: Tidak Ada
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Kriteria Penilaian Nilai
 Aspek
Yang 1 2 3 4
Dinilai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasa Tidak Ada 3
Sensori Sepenuhn Terbatas n Ringan Gangguan
ya
Kelembab Terus Sangat Kadang2 Jarang 4
an Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih 2
Jalan Sering jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasa Tidak Ada 3
Sepenuhn Terbatas n Ringan Keterbatasa
ya n
Nutrisi Sangat Kemungki Adekuat Sangat Baik 2
Buruk nan Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasal Potensial Tidak 2
Pergeseran ah Bermasala Menimbulk
h an Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai 16
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami
dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12
or less = high risk)
b. Warna : kemerahan
c. Pitting edema: tidak ada grade: tidak ada
d. Ekskoriasis: ya tidak Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak Tidak ada masalah
f. Pruritus: ya tidak keperawatan
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain: Tidak Ada

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening:ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Masalah Keperawatan :
Jenis : tidak ada
- Lama luka : tidak ada Tidak ada masalah
- Warna : tidak ada keperawatan
- Luas luka : tidak ada
- Kedalaman : tidak ada
- Kulit kaki : tidak ada
- Kuku kaki : tidak ada
 - Telapak kaki : tidak ada
- Jari kaki : tidak ada
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya: : tidak ada
- Tahun : tidak ada
- Jenis Luka : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya: tidak ada
- Tahun : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
f. ABI : Normal
g. Lain-lain:
Tidak Ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Masalah keperawatan :
Pasien menerima penyakitnya, ia berdoa berharap segera sembuh Tidak ada masalah
sehingga mampu melakukan aktivitas tanpa mengalami keluhan keperawatan
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/di gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: Tidak ada
e. Lain-lain: Tidak Ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan : Sebelum sakit pasien mandi 2x/ hari, keramas 2 hari sekali, Tidak ada masalah

dan memotong kuku seminggu sekali keperawatan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Klien dibantu oleh keluarga untuk menyiapkan peci, dan melakukan tayamum.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
keperawatan
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
a. Radiologi : hasil pemeriksaan sinar-X dada terdapat penimbunan cairan yang
didapat dari komunitas pada lobus kanan bawah.
b. Laboratorium : dilakukan pemeriksaan darah lengkap, SGOT,SGPT,antigen,
dan kultur virus

TERAPI
a. Infus : - infuse RL 3000 cc/6 jam
b. Injeksi : - roxitromisin 3x250 mg per i.v
c. Terpasang O2 ventilasi assist control
d. Diet rendah serat

DATA TAMBAHAN LAIN :

Tidak Ada

Malang, 5 Agustus 2019

(Perawat Santi)
 ANALISIS DATA

Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Senin/ DS : saudara pasien Kontaminasi corona Hambatan Ventilasi
5 mengatakan pasien virus Spontan (00033)
Agustu sering mengeluh sesak
s 2019/ nafas Invasi sal.nafas
08.00 DO :
WIB 1. Kesadaran : Masuk sal.nafas bawah
somnolen
2. RR 36x/menit Aktifan Antibody
3. Irama: irregular
4. Penggunaan otot Antigen Antibody
bantu nafas (+)
5. PCH (+) sekresi mukus
6. Ronkhi (+)
7. Dispnea (+) ketidakseimbangan
8. Batuk (+) ventilasi perfusi
9. Penumpukan cairan
pada lobus bawah Keletihan otot
10. Volume tidal akhir 6 pernapasan
ml/kg
11. SaO2 88%, Tidak seimbang suplai
12. klien tampak gelisah O2
13. Terpasang ventilasi
assist control

Senin/ DS : saudara klien Kontaminasi corona Hipertermia (00007)

5 mengatakan klien juga virus
Agustu disertai demam tinggi
s 2019/ dan kaku pada otot Invasi sal.nafas
08.00
WIB DO : Masuk sal.nafas bawah
1. S : 38,80C
2. N : 115x/menit Aktifan Antibody
3. TD : 80/50 mmHg
4. Kulit kemerahan Antigen Antibody
5. Akral hangat,
basah, pucat Reaksi Inflamasi
6. Pasien mudah
mengantuk peningkatan suhu
7. Kekuatan otot 3333 tubuh

peningkatan laju
metabolisme

Senin/ DS : saudara pasien Kontaminasi corona Diare (00013)

5 mengatakan klien BAB virus
Agustu cair 5x dalam 2 hari
s 2019/ DO : Invasi sal.nafas
08.00 1. Warna feses kuning
WIB kecoklatan Masuk sal.nafas bawah
2. Konsistensi cair
3. Bising usus Aktifan Antibody
32x/menit
4. Turgor kulit kurang Antigen Antibody

Reaksi Inflamasi

peningkatan suhu
tubuh
 Ansietas

peningkatan laju
metabolisme

peningkatan peristaltik

Diare

Senin/ DS : - Kontaminasi corona Resiko deficit

5 DO : virus volume cairan
Agustu 1. BB 60 kg (00028)
s 2019/ 2. TD 80/50 Invasi sal.nafas
08.00 3. Turgor kulit kurang
WIB 4. IWL : 15x 60 : 4 = Masuk sal.nafas bawah
225 ml
Output = 500+225 =
Aktifan Antibody
725
Input = 3000+1500 =
Antigen Antibody
4500
Balance cairan = input –
output = 4500 – 725 = Reaksi Inflamasi
3775/6 jam
5. Membran mukosa
peningkatan suhu
lembab
tubuh
6. Perut asites

Ansietas

peningkatan laju
metabolisme

peningkatan peristaltik
 Diare

Kehilangan cairan
aktif
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 05 Agustus 2019/ Jam 08.00 WIB

1. (00033) Hambatan Ventilasi Spontan b.d keletihan otot pernapasan d.d

Kesadaran : somnolen, RR 36x/menit, Irama: irregular, Penggunaan otot bantu
nafas (+), Ronkhi (+), Dispnea (+), Batuk (+), PCH (+), Penumpukan cairan
pada lobus bawah, Volume tidal akhir 6 ml/kg, SaO2 88%, klien tampak
gelisah, Terpasang ventilasi assist control.
2. (00007) Hipertermia b.d peningkatan laju metabolisme d.d saudara klien
mengatakan klien juga disertai demam tinggi dan kaku pada otot, S : 38,8 0C,
N : 115x/menit, TD : 80/50 mmHg, Kulit kemerahan, Akral hangat, basah,
pucat, Pasien mudah mengantuk, Kekuatan otot 3333.
3. (00013) Diare b.d ansietas d.d saudara pasien mengatakan klien BAB cair 5x
dalam 2 hari, Warna feses kuning kecoklatan, Konsistensi cair, Bising usus
32x/menit, turgor kulit kurang.
4. (00028) Resiko defisien volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
 RENCANA KEPERAWATAN

N NO. NAMA &

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
O DX TTD
1. 00033 Tujuan : setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan 1. Bantuan ventilasi (3390) - Posisi semifowler dapat
- Posisikan pasien semi fowler
selama 3x24 jam, diharapkan status pernapasan klien mengurangi rasa sesak
- Ajarkan pernafasan lambat yang dalam,
membaik sesuai skala NOC. klien akibat tekanan
berbalik dan batuk
NOC : Status pernafasan (0415) - Evaluasi keefektifan teknik pernafasan ekspansi paru
- Monitor status pernapasan, AGD, SaO2,
Indikator 1 2 3 4 5 - Mengetahui perubahan
RR <60 70-60 90-80 110- 130-120 dan volume tidal akhir
dari efektifitas terapi Santi
100 - Auskultasi suara nafas dan catat adanya
oksigen
Irama Sangat irregul Sedikit Pelan Teratur suara nafas tambahan setiap 6 jam
- Mengetahui perubahan
irregule er cepat - Monitor kelelahan otot pernafasan setiap 6
r penentu pengantar
jam
Otot Berat cukup Sedan Ringan Tidak - Kolaborasi perubahan setting ventilator oksigen
bantu berat g ada - Distres pernapasan
nafas mekanis setiap 4 jam sekali sesuai kondisi
Dispnea Berat Cukup sedang ringan Tidak yang dibuktikan dengan
pasien
berat ada - Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam dispnea dan takipnea
kesadara Koma Sopor somno Apatis Compos sebagai indikasi
n len mentis penurunan kemampuan
menyediakan oksigen
Suara Berat Cukup Sedan ringan Tidak
nafas berat g ada bagi jaringan.
- Gelisah, mudah
PCH Berat Cukup Sedan Ringan Tidak
berat g ada terangsang, bingung,

Batuk Berat Cukup Sedan Ringan Tidak dan somnolen sebagai

berat g ada petunjuk hipoksemia
 Volume <4 4-5 6-7 8-9 10 ml/kg atau penurunan
tidal ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg
oksigenasi serebral.
akhir
Saturasi 60-78% 79-84 85- 90-94% 95-
O2 % 89% 100%

1. Perawatan Demam (3740)

Tujuan : setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan - Monitor suhu, tekanan darah dan nadi
selama 3x24 jam, diharapkan suhu klien turun sesuai skala setiap 4 jam 1. Perawatan Demam
2. 00007 NOC. - Monitor perubahan warna kulit setiap 4 (3740)
NOC : Thermoregulasi jam - Mengetahui perubahan
Indikator 1 2 3 4 5 - Pemberian diit TKTP 3x sehari TTV pasien
Suhu >40 39,1-40 38,1- 37,6-38 36-37,5
39 - Tingkatkan pemberian intake cairan - Mencegah terjadinya
Denyut >130 109- 106- 96-105 <95 dalam 24 jam dehidrasi sewaktu
nadi 115 110
radial - Monitor tanda tanda infeksi setiap 4 panas
Mengant Berat cukup Sedan Ringan Tidak - Menunjukkan demam
jam
uk berat g ada
- Edukasi keluarga memastikan langkah ringan atau tidak Santi
Peningkat Berat Cukup Sedan Ringan Tidak - Mencegah terjadinya
keamanan pasien
an Suhu berat g ada
kulit - Kolaborasi pemberian Paracetamol trauma pada pasien
Warna Kuni sianosis Merah Pucat Tidak - Membantu dalam
3x250 mg per i.v
kulit ng berubah
penurunan panas
Kaku otot Berat Cukup Sedan Ringan Tidak
berat g ada
 Tujuan : setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan
1. Manajemen Diare (0460)
selama 2x24 jam, diharapkan eliminasi klien membaik sesuai
- Monitor tanda gejala diare setiap 6 jam
skala NOC. 1. Manajemen Diare
3. 00013 NOC : eliminasi usus (0501) - Instruksikan keluarga mencatat warna, (0460)
Indikator 1 2 3 4 5 volume, frekuensi dan konsistensi feses - Mencegah adanya
Pola >10 7-9 5-6 kali 2-4 <2 saat klien BAB dehidrasi
eliminasi kali kali kali kali
- Berikan diet rendah serat 3x/hari - Mencegah terjadinya
Warna Hitam Hijau merah Kuning Kunin - Berikan makanan dengan porsi sedikit pengurangan BB
feses g
kecokl tapi sering berlebih
atan - Amati turgor kulit setiap 6 jam - Memenuhi kebutuhan
Diare Berat Cukup Sedang Ringan Tidak - Monitor frekuensi suara bising usus
berat ada kalori pasien
setiap 6 jam - Memudahkan intake
Bentuk Sangat Keras Cair Lembut Lunak
feses keras - Bantu pasien melakukan teknik makanan terhadap
Suara >40 36-40 31-35 16-30 5-15 penurunan stress pasien Santi
bising - Mencegah diare
usus
bertambah parah
- Stress dapat
menyebabkan diare
Tujuan : setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan bertambah parah
1. Manajemen cairan (4120)
selama 1x24 jam, diharapkan risiko deficit volume cairan
- Timbang berat badan klien setiap hari
tidak terjadi diukur sesuai skala NOC. 1. Manajemen Cairan
4. 00028 NOC : Keseimbangan Cairan (0601) - Monitor kateter urin setiap 6 jam (4120)
- Penurunan BB indikasi
indikat 1 2 3 4 5 - Catat output pasien setiap 6 jam
or terjadinya penurunan
- Monitor mukosa mulut, tekanan darah
TD <80/50 80/50 90/60 100/70 120/80
volume cairan
dan turgor kulit setiap 6 jam
- Memonitor output urin,
Balanc Sangat banyak Cukup Sedikit Tidak - Berikan diuretic yang diresepkan (k.p)
e Banyak banyak ada dan mencegah terjadinya
cairan infeksi
BB >40C 39,1-40C 38,5- 37,5- 36,5- - Melihat keseimbangan
39C 38,4C 37,5C
cairan Santi
Turgor Buruk Jelek Kurang Cukup Baik - Indikasi adanya
kulit baik kekurangan volume
Membr Sangat stomatitis kering Cukup Baik cairan
an buruk baik - Mengganti cairan yang
mukosa
hilang
Asites Berat Cukup sedang Ringan Tidak
berat ada
IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

NO NAMA & TANDA

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX TANGAN
00033 05 Agustus 08.30 - Memposisikan pasien semi fowler
Hasil : RR : 34x/menit
2019 Santi
08.35 - Mengajarkan pernafasan lambat yang dalam, berbalik dan batuk
Hasil : pasien masih belum mampu mengikuti karena kesadaran masih somnolen
08.45 - Memeriksa status pernapasan, AGD, SaO2, dan volume tidal akhir Santi
Hasil : irama nafas irregular, Ph 7.20, PaO2 78 mmHg, PaCO2 45 mmHg, HCO3 20 mEq/l,
SaO2 pada FiO2 90%, volume tidal 7 ml/kg Santi

- Mengauskultasi suara nafas Santi

Hasil : rongkhi (+)
- Memeriksa penggunaan otot bantu pernafasan Santi
09.00
Hasil : penggunaan otot bantu nafas (+)
- Merubah setting ventilator mekanis santi
Hasil : SaO2 90 %
00007 09.00 santi
05 Agustus
2019 - Memeriksa suhu, tekanan darah dan nadi santi
0
Hasil : S: 38,6 C, TD : 80/60 mmHg, nadi 110x/menit
santi
- Memeriksa perubahan warna kulit
09.10
Hasil : warna kulit kemerahan
santi
- Memonitor tanda tanda infeksi santi
09.30 Hasil : akral hangat basah pucat, tumor (-), dolor (-), rubor (-)
- Memberikan diit TKTP pada pasien Santi
13.00
Hasil : klien menghabiskan ½ porsi makanan
santi
 - Memberikan edukasi pada keluarga untuk memastikan langkah keamanan pasien
Hasil : keluarga mengerti dan bergantian untuk mengawasi setiap kegiatan klien santi
- Memberikan Paracetamol 250 mg per i.v santi

00013 09.10 Hasil : S : 38,40C

05 Agustus - Monitor suhu, tekanan darah dan nadi
2019 Hasil : S : 380C, TD : 90/60, nadi 98x/menit santi
- Monitor perubahan warna kulit
Santi
Hasil : warna kulit kemerahan santi
- Monitor tanda-tanda infeksi
santi
09.10 Hasil : Hasil : akral hangat basah pucat, tumor (-), dolor (-), rubor (-)
Santi

13.10 santi
- Memberikan diet rendah serat
Hasil : pasien menghabiskan ½ porsi makanan santi
- Menginstruksikan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses santi
saat klien BAB
santi
00028 08.30 Hasil : keluarga mengerti dan berusaha untuk mengikuti instruksi perawat

05 Agustus - Memonitor tanda gejala diare

2019 Hasil : keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB santi

- Mengamati turgor kulit pasien
Hasil : turgor kulit kurang santi
09.00 - Memonitor frekuensi suara bising usus
santi
 Hasil : peristaltic 30x/menit
- Membantu pasien melakukan teknik penurunan stress
santi
Hasil : pasien tidak kooperatif dan belum dapat mengikuti sesuai instruksi
- Memonitor tanda gejala diare
Hasil : keluarga mengatakan pasien BAB cair 1x, warna kuning dengan jumlah sedikit
- Mengamati turgor kulit pasien
Hasil : turgor kulit pasien cukup baik
- Memonitor frekuensi suara bising usus pasien
Hasil : peristaltic 28x/menit

- Menimbang berat badan klien

Hasil : BB 60 Kg
- Memonitor kateter urin
Hasil : output urin 500cc/6 jam
- Mencatat output pasien
Hasil : IWL : 15x 60 : 4 = 225 ml
Output = 500 + 225 = 725 ml
- Memonitor mukosa mulut
Hasil : membrane mukosa lembab
CATATAN PERKEMBANGAN
1. EVALUASI FORMATIF

DIAGNOSA 1 (0004) DIAGNOSA 2 (00030) DIAGNOSA 3 (00007)

Nama Perawat
05 Agustus 2019/ jam 13.45 05 Agustus 2019/ jam 13.45 05 Agustus 2019/ jam 13.45
S:- S:- S : keluarga pasien mengatakan pasien BAB
O: O: cair 1x, warna kuning dengan jumlah sedikit
1. Keadaan Umum : kurang 1. S : 380C O:
2. Kesadaran : somnolen 2. N : 98x/menit 1. Warna feses kuning
3. RR 34x/menit 3. TD : 90/60 mmHg 2. Konsistensi cair
4. Irama: irregular 4. Kulit kemerahan 3. Bising usus 28x/menit Santi
5. Penggunaan otot bantu nafas (+) 5. Akral hangat, basah, pucat 4. Turgor kulit cukup baik
6. PCH (+) 6. Pasien mudah mengantuk 5. Pasien menghabiskan ½ porsi diet
7. Ronkhi (+) 7. Kekuatan otot 3333 rendah serat
8. Dispnea (+) 8. Pasien menghabiskan ½ porsi diet TKTP 6. Klien tampak cemas dan gelisah
9. Batuk (+) A : Masalah teratasi sebagian
10. Penumpukan cairan pada lobus bawah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
11. Volume tidal akhir 7 ml/kg P : Lanjutkan Intervensi - Berikan diet rendah serat 3x/hari
12. SaO2 90%, - Monitor suhu, tekanan darah dan nadi - Berikan makanan dengan porsi
13. Ph 7.20; setiap 4 jam sedikit tapi sering
14. PaO2 78 mmHg - Monitor perubahan warna kulit setiap 4 jam - Bantu pasien melakukan teknik
15. PaCO2 45 mmHg penurunan stress
16. HCO3 20 mEq/l - Kolaborasi pemberian Paracetamol 3x250
17. klien tampak gelisah mg per i.v
18. Terpasang ventilasi assist control - Berikan diet TKTP 3x sehari
 DIAGNOSA 1 (0004) DIAGNOSA 2 (00030) DIAGNOSA 3 (00007)
Nama Perawat
05 Agustus 2019/ jam 13.45 05 Agustus 2019/ jam 13.45 05 Agustus 2019/ jam 13.45
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Ajarkan pernafasan lambat yang dalam,
berbalik dan batuk Santi
- Evaluasi keefektifan teknik pernafasan
- Monitor status pernapasan, AGD, SaO2, dan
volume tidal akhir
- Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara
nafas tambahan setiap 6 jam
- Monitor kelelahan otot pernafasan setiap 6
jam
- Kolaborasi perubahan setting ventilator
mekanis setiap 4 jam sekali sesuai kondisi
pasien

DIAGNOSA 4 (00002)
Nama Perawat
05 Agusuts 2019/ jam 13.45
S:-
O:
1. BB 60 kg
 DIAGNOSA 4 (00002)
Nama Perawat
05 Agusuts 2019/ jam 13.45
2. TD 90/60 mmHg
3. Turgor kulit baik
4. IWL : 15x 60 : 4 = 225 ml Santi
5. Output = 500+225 = 725
6. Input = 3000+1500 = 4500
7. Balance cairan = input – output = 4500 –
725 = 3775/6 jam
8. Membran mukosa lembab
9. Perut asites (-)
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
2. EVALUASI SUMATIF
Tn. R masuk RS melalui UGD pada tanggal 5 Agustus 2019, dengan
kesadaran somnolen, sehingga tidak bisa ditanyai apa yang dikeluhan, saudara
perempuan klien mengatakan klien mengeluh sesak, batuk, demam tinggi dan
kaku otot. Selama dua hari terakhir telah BAB cair sebanyak 5 kali, keadaan
pasien kulit kemerahan,bising usus 32x/menit,BB 60 Kg, TB 175 cm, turgor
kurang, akral hangat, basah, pucat, CRT < 3, pasien tampak gelisah dan mudah
mengantuk, terdapat penggunaan otot bantu nafas, pernapasan cuping hidung (+),
dispnea (+), rongkhi (+), perut asites. Pasien dipasang ventilasi assist-control -
dengan volume tidal awal 8 ml/kg dan kemudian menurun sampai 6 ml/kg. dan
terpasang dower kateter ukuran 17. Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD :
80/50 mmHg, RR : 36x/menit, S : 38,80C, N : 115x/menit, setelah dilakukan
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Gas Darah Arteri (AGD) sebagai
berikut: Ph 7.16; PaO2 73 mmHg; PaCO2 47 mmHg; HCO3 16 mEq/l; dan SaO2
pada FiO2 88%. Diet yang diberikan adalah diet TKTP dan rendah serat. Masalah
keperawatan yang muncul yaitu hambatan ventilasi spontan, hipertermia, diare
dan resiko deficit volume cairan.
Setelah dilakukan serangkaian tindakan keperawatan pada tanggal 05 Agustus
2019 jam 13.45 WIB masalah keperawatan yang teratasi hanya resiko deficit
volume cairan, dengan kondisi pasien yaitu keadaan umum kurang, kesadaran
somnolen, GCS 3,3,3, TD 90/60 mmHg, S : 380C, N : 98x/menit, RR : 34x/menit,
batuk (+), PCH (+), ronkhi (+),CRT <3detik, dispnea (+), Ph 7.20; PaO2 78
mmHg, PaCO2 45 mmHg, HCO3 20 mEq/l, SaO2 pada FiO2 90%, volume tidal
akhir 7 ml/kg, kekuatan otot 3333, pasien tampak gelisah, cemas, mudah
mengantuk, kulit kemerahan, akral hangat basah pucat, membrane mukosa
lembab, bising usus 28x/menit, pasien menghabiskan ½ porsi makanan, pasien
masih terpasang ventilator mekanik dan selang katheter. Karena masa jaga
Perawat Santi berakhir pada pukul 14.00, perawat santi melimpahkan tugas ke
perawat jaga siang untuk melanjutkan intervensi pada Tn.R.