Imunoglobulin Intravena Vs Pengamatan Pada Trombositopenia Imun Masa

Kanak-Kanak: Uji Coba Terkontrol Secara Acak

Penatalaksanaan anak-anak dengan trombositopenia imun yang baru didiagnosis terdiri dari
pengamatan cermat atau pengobatan imunomodulator. Studi observasional menunjukkan risiko
lebih rendah untuk ITP kronis pada anak-anak setelah perawatan imunoglobulin (IVIg) intravena.
Dalam uji coba multisenter acak ini, anak-anak berusia 3 bulan hingga 16 tahun dengan ITP yang
baru didiagnosis, jumlah trombosit 20 x 109 / L atau kurang, dan pendarahan ringan hingga sedang
secara acak ditugaskan untuk menerima infus tunggal 0,8 g / kg IVIg atau dengan hati-hati.
pengamatan. Hasil primer adalah pengembangan ITP kronis, yang pada saat inisiasi penelitian
didefinisikan sebagai jumlah trombosit lebih rendah dari 150 x 109 / L setelah 6 bulan. Dua ratus
enam anak dialokasikan untuk menerima IVIg (n5102) atau observasi yang cermat (n5104). ITP
kronis terjadi pada 18,6% pasien dalam kelompok IVIg dan 28,9% pada kelompok pengamatan
(risiko relatif [RR], 0,64; interval kepercayaan 95% [CI], 0,38-1,08). Jumlah trombosit lebih
rendah dari 100 x 109 / L pada 12 bulan (definisi saat ini dari ITP kronis) diamati pada 10% anak-
anak dalam kelompok IVIg dan 12% pada kelompok pengamatan (RR, 0,83; 95% CI, 0,38-1,84) .
Tingkat respons lengkap dalam 3 bulan pertama secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
IVIg. Variasi genetik reseptor imunoglobulin G Fc IIb dikaitkan dengan respons komplit awal
pada kedua kelompok. Pendarahan grade 4 sampai 5 terjadi pada 9% pasien dalam kelompok
observasi vs 1% pada kelompok IVIg. Uji coba ini terdaftar di www.trialregister.nl sebagai NTR
1563. (Darah. 2018; 132 (9): 883-891)

POIN PENTING

Pada anak-anak dengan ITP yang baru didiagnosis, perawatan IVIg pada saat diagnosis tidak
menghasilkan tingkat ITP kronis yang lebih rendah.

Perawatan di muka dengan IVIg menyebabkan pemulihan yang lebih cepat dan perdarahan yang
tidak terlalu parah.

Pendahuluan
Trombositopenia imun masa kanak-kanak (ITP) adalah penyakit imunemediasi yang ditandai
dengan jumlah trombosit rendah yang terisolasi (jumlah trombosit darah perifer, 100 x 109 / L)
tanpa adanya penyebab lain yang berhubungan dengan trombositopenia. Mayoritas pasien
mengalami perkembangan akut purpura dan memar, seringkali setelah infeksi virus ringan dan
dengan jumlah trombosit di bawah 20 x 109/L. Sebagian besar anak pulih dalam 3 hingga 12 bulan.
ITP kronis, yang hingga 2009 didefinisikan sebagai jumlah trombosit lebih rendah dari 150 x 109
/ L pada 6 bulan setelah diagnosis, dilaporkan terjadi pada sekitar 20% hingga 25% anak-anak
dengan ITP. Sejak 2009, ITP kronis telah didefinisikan sebagai jumlah trombosit lebih rendah dari
100 x 109 / L pada 12 bulan setelah diagnosis, 1 dan tingkat kejadian belum sepenuhnya ditentukan,
tetapi dilaporkan sebagai 28%, berdasarkan data dalam Kelompok Studi ITP Intercontinental
Cooperative.

Patogenesis ITP kompleks, tetapi banyak pasien memiliki autoantibodi spesifik trombosit yang
mengarah pada percepatan pembersihan trombosit yang di-opsonized oleh Fc-g reseptor (FcgR)
yang mengandung fagosit-fagosit, khususnya di limpa. Baik FcgR pengaktif maupun FcgRIIb
penghambat tunduk pada variasi genetik yang memengaruhi fungsinya. Variasi genetik FCGR2B
dikaitkan dengan respons terhadap pengobatan IVIg pada pasien dengan penyakit Kawasaki, tetapi
ini belum dinilai pada anak-anak dengan ITP. Polimorfisme FCGR2B juga telah dilaporkan terlibat
dalam program ITP.

Penatalaksanaan anak-anak dengan ITP yang baru didiagnosis terdiri dari pengamatan yang cermat
terlepas dari jumlah trombosit dalam kasus perdarahan kulit saja. Pendarahan hebat, hanya terjadi
pada 3% hingga 5% anak-anak, membutuhkan pengobatan dengan kortikosteroid, imunoglobulin
intravena (IVIg), atau imunoglobulin anti-Rh-D, baik sendiri atau dalam kombinasi.

Pengobatan dengan IVIg telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak dengan ITP. Umumnya
ditoleransi dengan baik dengan sakit kepala sementara sebagai efek samping yang paling umum.
Beberapa rejimen dosis telah digunakan dalam pengobatan ITP, bervariasi antara 0,4 dan 1,0 g /
kg berat badan per hari selama 1 hingga 5 hari, tetapi dalam pedoman American Society of
Hematology terbaru, dosis tunggal 0,8 hingga 1,0 g / kg direkomendasikan. Jumlah trombosit
meningkat dalam 48 jam pada 70% hingga 80% pasien, dan efek ini berlangsung selama 2 hingga
4 minggu. Studi observasional menunjukkan insiden ITP kronis yang lebih rendah pada anak-anak
yang diobati dengan IVIg. Ini dikonfirmasi oleh metaanalisis baru-baru ini, tetapi penelitian acak
masih kurang. Karena ITP kronis dapat memiliki efek besar pada anak-anak dan keluarga mereka,
karena risiko pendarahan, kelelahan, dan masalah lain yang menghambat kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan, kemampuan untuk mencegah penyakit kronis akan menjadi
sangat penting.

Untuk menjawab pertanyaan apakah pengobatan IVIg pada permulaan dapat mencegah perjalanan
penyakit kronis pada anak-anak dengan ITP, multicenter randomized controlled trial Perawatan
dengan atau tanpa IVIg untuk Anak-anak Dengan ITP (TIKI) dilakukan.

Gambar 1. Diagram Alir.

Pengacakan dan tindak lanjut dari pasien uji coba TIKI. Dua ratus enam pasien terdaftar di situs
Web. Empat pasien menolak untuk berpartisipasi, 1 pasien tampaknya memiliki ITP kronis, dan 1
pasien tampaknya memiliki sindrom Evans. Dari 200 pasien yang memenuhi syarat, 100 pasien
secara acak ditugaskan untuk menerima IVIg dan 100 untuk observasi. Satu pasien tidak menerima
IVIg karena pemulihan trombosit yang cepat dan spontan, dan 3 pasien dalam kelompok
pengamatan menerima IVIg dalam 72 jam setelah inklusi karena perdarahan mukosa grade 4.
Tidak ada pasien yang mangkir sebelum mereka pulih.
Metode

Desain percobaan

Uji coba TIKI adalah fase 3 pusat multicenter, bertingkat, terbuka, studi paralelgroup dan dibuka
di 60 dari 90 rumah sakit (departemen pediatrik dari 7 rumah sakit universitas dan 53 rumah sakit
umum) di Belanda. Insiden ITP anak di Belanda adalah sekitar 100 hingga 150 pasien baru setiap
tahun.

Titik akhir primer adalah kemanjuran dosis tunggal IVIg dalam mengurangi tingkat ITP kronis
pada anak-anak dengan ITP yang baru didiagnosis. Menurut undang-undang Belanda untuk uji
coba multicenter, Badan Tinjauan Institusi Universitas Medis Utrecht yang terakreditasi
memberikan persetujuan Dewan Tinjauan Institusi pusat. Setelah persetujuan ini, dewan semua
pusat yang berpartisipasi memberikan izin untuk pelaksanaan studi di lembaga mereka sendiri.
Investigator utama memiliki akses penuh ke data.

Analisis data dilakukan oleh K.M.J.H.-P., M.C.A.B., dan M.d.H. dan diverifikasi secara
independen oleh Julius Support for Research and Trials Center untuk akurasi dan kepatuhan
terhadap protokol. Penelitian ini terdaftar dalam daftar Pengadilan Belanda (NTR 1563) dan
dilakukan sesuai dengan pedoman Good Clinical Practice.

Peserta

Anak-anak berusia 3 bulan hingga 16 tahun dengan ITP yang baru didiagnosis, jumlah trombosit
20 x 109 / L atau kurang dan dengan perdarahan ringan hingga sedang (grade 1-3 pada skor
perdarahan Buchanan yang diadaptasi) memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam uji coba TIKI.
Diagnosis ITP dibuat sesuai dengan pedoman yang diterima secara internasional. Pasien
dikeluarkan jika mereka mengalami perdarahan hebat saat diagnosis (grade 4-5), menerima obat
imunomodulator dalam 1 bulan setelah diagnosis, atau menderita kondisi yang membentuk
kontraindikasi untuk IVIg (seperti gagal ginjal atau defisiensi IgA), atau jika pemahaman tentang
bahasa Belanda tidak cukup untuk memberikan persetujuan. Semua orang tua dan pasien berusia
12 tahun ke atas memberikan persetujuan tertulis sebelum dimasukkan.
Intervensi

Dalam 72 jam setelah diagnosis, pasien secara acak ditugaskan untuk menerima baik dosis tunggal
0,8 g / kg IVIg (Nanogam, Sanquin, Belanda) atau pengamatan yang cermat dan pengobatan
imunomodulator hanya dalam kasus perdarahan parah.

Di beberapa pusat kesehatan, biasanya diberikan steroid bersama dengan IVIg untuk mencegah
sakit kepala. Ini tidak terjadi di Belanda, jadi tidak ada premedikasi diberikan dalam persidangan
kami.

Pengumpulan data

Saat diagnosis, data demografis dikumpulkan. Saat diagnosis, setelah 1 minggu, 1 bulan, 3 bulan,
6 bulan, dan 12 bulan, kuesioner kualitas hidup terkait kesehatan (HRQoL) (PedsQL