PANITIA BIOLOGY EDUCATION WEEK

HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
Sekretariat :Gedung Student Center R.3.67 Lt.3, UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Jln. MarsdaAdisucipto No.1 Yogyakarta 55281 CP : 0895397504986 (kholifah)

FORMULIR PENDAFTARAN
FUTSAL BIOLOGI EDUCATION WEEK 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tim :
Nama Sekolah :
Alamat :
No. Telepon :
Nama Penanggungjawab Tim :

Dengan ini mendaftar menjadi peserta “Biology Education Futsal 2019” dengan biaya
pendaftaran sebesar Rp250.000.00 ( Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) dan bersedia mengikuti
prosedur pendaftaran oleh panitia dan menaati semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan
panitia.
Dalam pendfataran ini, kami telah menyetujui persyaratan yang telah ditetapkan oleh panitia
antara lain :
1. Setiap Tim maksimal terdiri dari 12 orang, yaitu : 10 Pemain dan 2 official tim. Setiap
anggota tim merupakan siswa aktif berasal dari SMA yang sama.
2. Mengisi formulir, surat peryataan, dan lembar biodata secara lengkap sebelum diserahkan
kepanitia.
3. Fotocopy kartu pelajar atau kartu identitas lainnya yang menerangkan siswa di SMA
tersebut dan masih berlaku, untuk selanjutnya diserahkan kepada panitia
4. Menyerahkan pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
5. Menyerahkan berkas paling lambat
Keterangan lebih lanjut akan disampaikan pada saat Techical Meeting

Yogyakarta, ............................ 2019

(.....................................................)

FORMULIR DATA OFFICIAL DAN PEMAIN

 PANITIA BIOLOGY EDUCATION WEEK
HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
Sekretariat :Gedung Student Center R.3.67 Lt.3, UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Jln. MarsdaAdisucipto No.1 Yogyakarta 55281 CP : 0895397504986 (kholifah)

BIOLOGY EDUCATION FUTSAL 2019

Nama Tim :
Nama Penanggungjwab :
No. Telepon :
Alamat :

PEMAIN

No NAMA PEMAIN TEMPAT /TGL NO POSISI

LAHIR PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

OFFICIAL

No NAMA OFFICIAL TEMPAT/TGL LAHIR NO EMAIL

HANDPHONE
1
2
 PANITIA BIOLOGY EDUCATION WEEK
HIMPUNAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
Sekretariat :Gedung Student Center R.3.67 Lt.3, UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Jln. MarsdaAdisucipto No.1 Yogyakarta 55281 CP : 0895397504986 (kholifah)

FOTO OFFICIAL DAN PEMAIN

BIOLOGY EDUCATION FUTSAL 2019

3x4 3x4
NAMA TIM :

Nama : Nama :
Jabatan : Official Jabatan : Official

3x4 3x4 3x4 3x4

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

3x4 3x4 3x4 3x4

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

3x4 3x4

Nama : Nama :
No Punggung : No Punggung :