PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

DINAS KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH

JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 9 TANJUNGBALAI 21311 TELP. 0623 - 5917709

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /KOP.UKM/V/2019

Dasar : Surat Keputusan Kepala Dinas Koperasi Usaha Kecil dan Menengah
Kota Tanjungbalai Nomor : 900/41/SK/KUMKM/2019 tanggal 01
Februari 2019 tentang Penetapan Tenaga Pendamping Pendidikan dan
Pelatihan Koperasi dan UKM Kota Tanjungbalai Tahun Anggaran
2019.

Nama : NEDI HAMLET, SE, M.I.Kom

Jabatan : Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Kota
Tanjungbalai.

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
NAMA TUJUAN TANGGAL
BERANGKAT
Nama : FAUZI RANIAN
Jabatan : Pendamping Koperasi

Untuk : Mengindentifikasi Permasalahan Koperasi Pasca Pelatihan

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tanjungbalai
Pada tanggal : Mei 2019

KEPALA DINAS KOPERASI USAHA KECIL

DAN MENENGAH KOTA TANJUNGBALAI

NEDI HAMLET, SE., M.I.Kom.

Pembina Utama Muda
NIP. 196105081989031002
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH
JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 9 TANJUNGBALAI 21311 TELP. 0623 - 5917709

I Diketahui II Diketahui
Tiba di Tiba di
Pada tanggal Pada tanggal
Kembali ke Kembali ke
Pada tanggal Pada tanggal
___________________________ ___________________________

III Diketahui IV Diketahui

Tiba di Tiba di
Pada tanggal Pada tanggal

Kembali ke Kembali ke
Pada tanggal Pada tanggal

___________________________ ___________________________

V Diketahui VI Diketahui
Tiba di Tiba di
Pada tanggal Pada tanggal
Kembali ke Kembali ke
Pada tanggal Pada tanggal
___________________________ ___________________________

Mengetahui :
Kepala Dinas Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kota
Tanjungbalai

Nedi Hamlet, SE., M.I.Kom.

NIP. 196105081989031002
 BAB III
IDENTIFIKASI PERMASALAHAN PESERTA PELATIHAN

A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
1. Nama Peserta :
2. NIK :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat, Tanggal, Lahir :
5. Nama UMKM/Koperasi :
6. Alamat UMKM/Koperasi :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
No. HP :
7. Tanggal Pendirian UMKM/Koperasi:
8. Nomor Badan Hukum Koperasi :
9. NIK Koperasi :
10. No. IUMK :
11. Jabatan di UMKM/Koperasi :
12. Kondisi saat ini :
Asset :
Volume Usaha Tahun Terakhir :
Laba Usaha :
Modal Sendiri :
Modal Luar :
Jumlah Karyawan :
13. Diklat yang pernah diikuti :
14. Permasalahan yang dihadapi dalam
Pengembangan Usaha/Pengelolaan :
15. Kebutuhan Diklat :
16. Rencana Usaha :
17. Rekomendasi :
18. Saran :

2019
Yang Melaksanakan Tugas, Mengetahui Peserta Pelatihan
Koordinator Pendamping

FAUZI RANIAN, SH MANGANDAR ARITONANG, SE

NIP. 19680111 198903 1 004