LEMBAR KONFIRMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________________

Lembaga/Media/

Organisasi : _________________________________________________________

Jabatan : _________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________

_________________________________________________________

E-mail : _________________________________________________________

No. Telp. & Hp. : _________________________________________________________

NPWP : _________________________________________________________

No. Rekening : _________________________________________________________

Menyatakan bersedia / tidak bersedia* untuk menjadi Narasumber Web Seminar dengan tema
…… pada hari …… November 2020, yang diselenggarakan oleh Dewan Pers bekerjasama
dengan Ditjen Informasi dan Komunikasi Publik Kementerian Kominfo.

(nama daerah), …. November 2020

..................................................

Catatan :
1) * Coret yang tidak perlu
2) Lembar Konfirmasi ini harap dikirim paling lambat tanggal (tgl pelaksanaan)
November 2020 melalui : fax ke nomor : 021-3452030 e-mail : adip002@kominfo.go.id
atau lewat WA Sdr. Adi Pramudita (08884300148)