PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

DAN
SELEKSI TERAPI EMPIRIK PNEUMONIA

PENDAHULUAN
Penyakit infeksi merupakan kelompok penyakit yang amat sering dijumpai
di seluruh dunia, termasuk Indonesia. Penyakit infeksi dapat mengenai organ
atau sistem pada tubuh manusia seperti sistem pernafasan, pencernaan, saluran
kencing, mata, saraf, kulit, rambut, kuku dan sebagainya. Dalam keadaan lanjut
infeksi bahkan merupakan ancaman kematian karena septikemia merupakan
keadaan yang tidak mudah diatasi meskipun ruang rawat intensif serta berbagai
peralatan canggih dan obat-obat mutakhir tersedia. Di negara-negara
berkembang seperti Indonesia, infeksi menjadi persoalan besar karena
lingkungan yang tidak bersahabat, gaya hidup yang tidak menunjang kesehatan,
dan daya beli masyarakat terhadap pengobatan terbatas. Semua itu masih
ditambah dengan kebiasaan menkonsumsi sendiri antimikroba yang dapat
diperoleh secara mudah. Masalah menjadi lebih pelik manakala galur kuman
resisten mulai tumbuh dan munculnya jamur sebagai patogen pengganti.
Perkembangan seperti itu akan diikuti oleh diproduksinya antimikroba baru yang
harganya sangat mahal dan tidak dapat dijangkau oleh masyarakat kita pada
umumnya.
Antibiotik pada infeksi pernafasan merupakan dasar terapi, dimana
penggunaannya bervariasi tergantung umur, tipe pneumonia (komuntias atau
nosokomial), adanya penyakit penyerta dan beratnya penyakit. Terapi initial
dimulai dengan pemberian terapi empirik antibiotik spektrum luas sampai
didapatkan hasil test diagnostik dimana dapat diberikan antibiotik untuk patogen
penyebab secara spesifik. Pada beberapa kasus patogen penyebab tidak dapat
ditemukan sehingga terapi empirik dilanjutkan sesuai dengan respon penderita.
Pemberian anti mikroba yang tepat harus berdasarkan biakan kuman dan
uji kepekaan anti mikroba. Tetapi biakan kuman dan uji kepekaan ini
memerlukan waktu beberapa hari, sehingga sambil menunggu hasil tersebut
pasien diberi terapi anti mikroba secara empirik. Pemberian anti mikroba secara
empirik dilakukan berdasarkan data Peta Kuman dan pola kepekaan anti mikroba
yang diperoleh dari waktu sebelumnya.

PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

1. Mekanisme Kerja
Secara umum dikenal istilah bakterisid dan bakteriostatik. Perbedaan ini
tidak sepenuhnya dapat diaplikasikan pada penggunaan antibiotik dimana pada
beberapa jenis antibiotik bersifat bakterisid pada mikroorganisme tertentu dan
bakteriostatik pada bakteri lainnya. Bakterisid berarti bersifat membunuh bakteri
dengan cara menghambat sintesa dinding sel bakteri ataupun menghambat
fungsi metabolisme dari organisme. Sedangkan bakteriostatik menghambat
pertumbuhan bakteri tanpa mempengaruhi dinding sel dan bersam host
memberikan perlawanan untuk mengeliminasi bakteri. Pemberian antibiotik
berdasarkan kerentanan bakteri penyebab. Pada keadaan tertentu yang
berhubungan dengan neutropenia, endokarditis, meningitis dan osteomielitis
penggunaan bakterisid lebih disukai.
Dikenal istilah daya hambat minimal (MIC) dan daya bunuh minimal
(MBC) yaitu konsentrasi minimum yang dibutuhkan untuk menghambat
pertumbuhan bakteri pada 90 % inokulum dan daya bunuh minimum untuk
mematikan bakteri pada 99,9 % ukuran inokulum. Sebagai contoh MIC berarti
sensitivitas patogen terhadap antibiotik spesifik dengan asumsi konsentrasi yang
dibutuhkan untuk mematikan dapat meningkat dalam serum meskipun
konsentrasi dalam paru lebih rendah dibandingkan serum.

2. Penetrasi Kedalam Paru

Konsentrasi dalam paru tergantung dari permeabilitasi kapiler pada sisi
infeksi (sirkulasi bronkhial), derajat daya ikat protein terhadap obat, ada
tidakanya transpor aktif untuk antibiotik didalam paru. Lokalosasi patogen
penting peranannya misalkan organisme intraseluler seperti Legionella
pneumophila dan Chlamydia pneumoniae secara baik dieradikasi oleh obat yang
konsentrasinya di makrofag tinggi.
Konsentrasi antibiotik didalam parenkim paru tergantung dari sirkulasi
kapiler bronkhial. Pada tabel 1. dibawah ini diperlihatkan tabel penetrasi
antibiotik kedalam sekresi respiratori

Tabel 1. Penetrasi Antibiotik ke dalam Saluran Pernafasan

Penetrasi Baik : Lipid soluble, konsentrasi dalam paru tidak tergantung inflamasi
Quinolon
Makrolide baru : azitromisin, klaritromisin
Tetrasiklin
Klindamisin
Kombinasi trimetroprim dan sulfametoksazol
Penetrasi Buruk : Relatif lipid insoluble, konsentrasi dalam paru tergantung
inflamasi
Aminoglikosida
Beta laktam : - Penisilin
- Sefalosporin
- Monobactam
- Karbapenem

TERAPI ANTIBIOTIK EMPIRIK UNTUK INFEKSI PERNAFASAN

Hingga kini penyakit infeksi masih merupakan penyebab morbiditas dan
mortalitas yang utama di Indonesia. Untuk mengatasi hal ini diperlukan terapi
anti mikroba yang tepat berdasarkan biakan kuman dan uji kepekaan anti
mikroba. Tetapi biakan kuman dan uji kepekaan ini memerlukan waktu beberapa
hari, sehingga sambil menunggu hasil tersebut pasien diberi terapi anti mikroba
secara empiris. Terapi empiris adalah terapi yang dimulai pada penderita yang
sakit karena terinfeksi yangh diduga oleh kuman yang biasanya menjadi
penyebab. Pemberian anti mikroba secara empiris dilakukan berdasarkan data
Peta Kuman dan pola kepekaan anti mikroba yang diperoleh dari waktu
sebelumnya.
Terapi empirik pada INFEKSI SALURAN PERNAFASAN merupakan hal
mendasar. Keadaan ini disebabkan karena :
 Test diagnostik memiliki keterbatasan dimana etiologi spesifik hanya
terdapat pada setengah penderita.
 Memungkinkan dilakukan karena bakteriologis dapat dirediksi berdasarkan
beratnya penyakit pneumonia, umur, faktor komorbid dan pola
epidemiologi.
 Agar efektif terapi antibiotik harus cepat dan tepat
 Pada penelitian didapatkan keadaan INFEKSI SALURAN PERNAFASAN
berat yang membaik dengan pemberian awal antibiotik spektrum luas
secara empirik namun hasil akhir tidak meningkat dengan diidentifikasinya
patogen spesifik sebagai penyebab.;

Prediksi Patogen Penyebab

Hal mendasar pada empirik terapi adalah patogen penyebab dapat di
prediksi dan merupakan petunjuk terhadap seleksi antibiotik.
Agen penyebab terutama Streptococcus pneumonioae. Pada orang tua
dan perokok Hemophilus influenzae sering menjadi etiologi. Pada orangtua
pertumbangkan pula aspirasi (sering tenang) dan organisme anaerob harus
dicurigai. Patogen atypical dan virus sering pada anak muda dan sehat. Pada
orangtua dengan penyakit kronis gram negatif banyak menjadi penyebab dan
pada INFEKSI SALURAN PERNAFASAN berat pikirkan adanya infeksi
Pseudomonas aeruginosa. Pada pneumonia paska influensa, diabetes dan gagal
ginjal pikirkan Staphilococcus aureus.
Pada S. pneumonia yang resisten sedang terhadap penisilin diberikan
penisilin dosis tinggi dan sefalosporin genersi ketiga. Resistensi penisilin
dipikirkan pada keadaan terapi antibiotik 3 bulan kebelakang dan penderita debil
serta penyakit imunosupresif.

POLA KUMAN SALURAN PERNAFASAN DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIK

Data kuman ini diambil dari data kuman yang ada di RSUPN Cipto
Mangunkusumo, RS Persahabatan, dan RS Kangker Darmais sampai tahun 2001,
dan dipublikasikan oleh Bagian Patologi Klinik FKUI Jakarta 2002.

Saluran Nafas Atas

Sampel diambil dari Laring dan Faring, data disajikan berdasarkan kuman yang
dominan dan antibiotik yang sensitif :

Tabel 2. Pola Kuman Saluran Nafas Atas

No. Kuman Antimikroba
1 Klebsiella pneumoniae (54,5%) Cephalosporin – III
Gentamicin
Cotrimoxazol
2 Moraxella catharrhalis (26,5%) Cephalosporin – III
Azitromicin
Gentamicin
3 Escheria coli (19%)
4 Staphylococcus aureus

Saluran Nafas Bawah

Permasalahan pada saluran nafas bawah adalah teknik pengambilan spesimen.
Cara yang dianggap paling baik untuk memperoleh spesimen kuman adalah
aspirasi transthorakal, tetapi cara ini sangat invasif. Cara lain adalah dengan
sikatan bronkus, tetapi cara ini sulit dan hanya dilakukan pada kasus dimana
respon terapi buruk. Cara non invasif yang sering dilakukan adalah
menggunakan spesimen berupa sputum yang dibatukkan, sayangnya angka
kontaminasi cukup tinggi.

Tabel 3. Pola Kuman Saluran Nafas Bawah (Pneumonia)

No. Kuman
1 Klebsiella pneumoniae
2 Actinobacter
3 Pseudomonas
4 Staphylococcus
5 Streptococcus

ICU (Intensive Care Unit)

Pemeriksaan sputum pada pasien di ICU menunjukan hasil yang berbeda baik
pola kumannya dan sesitivitasnya.

Tabel 4. Pola Kuman Saluran Nafas pada Pasien di ICU

No. Kuman Antimikroba
1 Pseudomonas (33%) Aminoglikosida
2 Klebsiella pneumoniae (22%) Cephalosporin – III & IV
3 MRSA (Methicilin Resistant Vancomycin
Staphylococcus aureus)

Terapi Empirik dengan Antibiotik Spektrum Luas dan Hasilnya

Patogen penyebab tidak teridentifikasi lebih dari separuh kasus. Disisi lain
patogen penyebab pada keadaan berat dapat diprediksikan. Untuk itu digunakan
antibiotik spektrum luas utamanya makrolide intravena dan sefalosporin generasi
kedua atau ketiga atau dengan agen beta laktam. Kondisi ini menurunkan angka
kematian dan meningkatkan kelangsungan hidup.

REGIMEN SPESIFIK UNTUK TERAPI EMPIRIK INFEKSI PERNAFASAN

Obat dengan aktivitas anti pseudomonas :
Prinsip Terapi : dua anti pseudomonas
Aminoglikosid : Tobramycin, Netilmycin, Amikacin, Gentamicin
Cephalosposrin : Ceftazidime, Cefoperazone
Quinolon : Ciprofloxacin
Cephalosporin generasi IV : Cefepime, Cefpirome
Ticarcilin, Piperacilin
Monobactam : Aztreonam
Carbapenems : Imipenem

Obat dengan aktivitas anti gram negatif yang baik :

Clindamycin, Metronidazole, Chloramphenicol, Cefoxitin, Imipenem, Ampicilin
Sulbactam, Amoxycilin asam Klavulanat, Penicilin dosis tinggi

Obat yang aman digunakan pada penderita dengan penyakit Liver :

Aminoglikosid, Ampicilin, Cefuroxim, Ofloxacin, Penicilin G, Imipenem,
Cephalexin, Cefoxitin.

Obat pilihan untuk aspirasi pneumonia :

Clindamycin
Metronidazole, Imipenem, Meropenem.

Diagnosis :
Preparat Gram, Kultur dan Resistensi test.

Tabel 5. Terapi Empirik berdasarkan Dugaan Kuman

Penyakit Organisme Empirik Alternativ
Pharingitis Grup A, C Streptoccus Penicilin V Makrolide,
Coryne. Diphteriae cephalosporin,
ampicilin-sulbactam
Sinusistis Strep. Pneumoniae, Amoxyciliin, TMP/SMX atau
 Grup A. Strptococcus Amoxycilin as. Clav. claritromycin atau
Staph. aureus cefuroxim
Bronkhitis Mycop. Pneumoniae Eritromisin
Virus, Chlamidia Pneu.
Bordetella pertusis
Aspirasi Pneumonia Mixed bakteri Clindamycin Penicilin G
oropharink dan
anaerob
Pneumonia CAP S. pneumoniae, Klebs. Makrolide atau Vankomycin ditambah
Pneumoniae, M. Levofloxacin makrolide atau
pneumoniae, S. levofloxacin
aureus, C.
pneumoniae, H.
Influenza, Legionella,
virus
Pneumonia HAP S. aureus, MRSA Pierasilin tazobactam, Imipenemm atau
dan gentamicin meronem tambah
gentamicin.
Cystic Fibrosis Pseudomonas Nafcilin, atau Piperasilin, atau
aeriginosa, S. aureus tobramisin dan tobramisin.
ceftazidime,

(Manual of Antibiotics and Infectious Diaseases, Treatment & Prevention, 9 th ed)

2002, Lippincott Williams & Wilkins.

Tabel 6. Kegunaan Antibiotik berdasarkan jenis kuman

No. Obat Gram (+) Gram (-) Anaerobik Keterangan
Penisilin biasa
1 Penisilin Natural +++ - ++ Spektrum luas
Penisilinase – Resistant Penisilin
1 Oxacilin ++ - + Spesifik untuk :
2 Flucloxacilin ++ - +
Staph. Aureus
Glycopeptide
1 Vancomycin +++ - 1/2 Spesifik untuk :
 Staph. Aureus &
Enterococcus
Aminopenisilin
1 Amoxisilin ++ ++ - Spektrum luas
2 Ampisilin ++ ++ -
3 Amox asam ++1/2 ++1/2 ++1/2 Baik untuk infeksi
Clavulanat dengan kuman
4 Ampi Sulbactam ++ ++ ++1/2
anaerob
Penisilin dengan aktivitas anti pseudominas :
1 Piperasilin/ ++ ++1/2 + Antipseudomonas
Tazobactam
Monobactam
1. Aztreonam - +++ - Sebagai pengganti
aminoglikosida pd
Renal Failure
Carbapenem
1 Imipenem-Cilastin +++ +++ +++ Harga Mahal
2. Meropenem +++ +++ +++
Makrolide
1 Erytromicin ++1/2 +1/2 + ESO : GI upset
2 Azytromicin ++1/2 ++ +1/2
3 Clarytromycin
4 Roxytromisin
5 Diritromycin

No. Obat Gram (+) Gram (-) Anaerobik Keterangan

Tetracyclin
1 Doxyciclin ++ ++ +1/2
2 Tetracyclin
Aminoglikosid
1 Amikacin + +++ - Anti Pseudomonas
2 Gentamicin
3 Tobramicin
4 Netilmicin
5 Streptomycin OAT
Quinolon
1 Ciprofloxacin + +++ - Terbaik untuk
Pseudomonas
2 Norfloxacin Severe UTI
3 Ofloxacin
4 Fleroxacin
5 Pefloxacin
6 Rosoxacin
7 Sparfloxacin ++ ++ +
New Fuoroquinolon
1 Levofloxacin ++ +++ + Aktivitas anaerobik
2 Gatifloxacin
lebih baik
3 Moxifloxacin
Generasi I Cephalosporin
1 Cephalexin +++ - -
2 Cefazolin
3 Cefalotin, Cephradine
Generasi II Cephalosporin
1 Cefuroxim ++1/2 ++ +
2 Cefoxitin ++ ++ ++1/2 Baik untuk
anaerob
3. Cefaclor, Cefprozil,
Cefotiam,
Cefamandole
No. Obat Gram (+) Gram (-) Anaerobik Keterangan
Generasi III Cephalosporin
1 Ceftriaxone ++ +++ ++ Baik untuk MDR
typhoid
2 Ceftazidime Baik untuk
antipseudomonas
3 Cefotaxim Baik untuk
meningitis
4. Cefetamet,
Ceftibuten, Cefixime,
Cefoperazone,
Ceftizoxime

Generasi IV Cephalosporin
1 Cefepime +++ +++ ++ Baik untuk strain
2 Cefirome
bakteri resisten
Obat Golongan lain
1 Clindamycin ++ - +++ Baik untuk
anaerob
2 Chloramphenikol ++1/2 ++1/2 ++1/2 DOC Typhoid
3 Co Trimoxazol ++1/2 ++1/2 -
4 Metronidazole - - ++1/2 Untuk anaerob

Keterangan :
- = Tidak ada aktifitas pada mikroorganisme
+ = Aktifitas cukup pada mikroorganisme
++ = Aktifitas baik pada mikroorganisme
+++ = Aktifitas sangat baik pada mikroorganisme
Sedangkan apabila kuman penyebab sudah diketahui berdasarkan hasil kultur
maka kita perlu untuk menyesuiakan perubahan terapi berdasarkan Drug of
Choice kuman tersebut.

Tabel 7. Drug Of Choice Antibiotik berdasarkan Biakan Kuman

Bakteri DOC Alternativ
Moraxella catarrhalis Co-Amoxiclav Makrolide, Fluoroquinolon
Cefalosporin
Trimethoprim Sulfametoksazole
Gram Positif Kokus
Pneumokokus Penicilin G Amoxyxilin, Erytromisin,
Strep. Pneumoniae Cephalosporin, Vancomycin
Streptokokus Pyogenes, Penisinil G atau V Semua Beta Laktam,
hemolitikus grup A,B, C, Ditambah Gentamisin Makrolide
G, F.
Streptokokus Viridans Penicilin G + Aminoglikosida Cephalosporin I, Vancomycin
Staphylococcus Aureus, Vancomycin Trimetropim Sulfametoksazole
Methicilin Resistant
Staphilococus non Penicilin G Cephalosporin I, Vancomycin
Penisilinase
Staphilococcus Penisilinase resistant Penisilin Vancomycin, Cephalosporin,
Penisilinase Clindamycin, Co-Amoxyclav,
Ampicilin Sulbactam
Gram Negative Batang
Haemophilus Influenza Cefotaxim, Ceftriaxone Imipenem, Ampicilin,
Chloramphenocol
Klebsilellae pneumoniae Cephalosporin III Ciprofloxacin, Ofloxacin,
Aminoglikosides.
Legionella sp Azitromisin, Ciprofloxacin Claritromisin
Pseudomonas Aeriginosa Aminoglikoside + Ceftazidime + Aminoglokoside
Antipseudomonal penisilin atau ciprofloxacin
Imipenem + Aminoglokoside atau
ciprofloxacin
Pseudomonas Ceftazidime Chloramphenicol, Tetraciclin,
Pseudomallei Trimetropim Sulfametoksazole,
Co-Amoxiklav
Pseudomonas Mallei Strptomycin + Tetraciclin Chloramphenicol + Tetraciclin
Spirochetes :
Mycoplasma Pneumoniae Azytromycin, Claritromycin, Doxycycline
Erytromycin
Chlamydia Pneumoniae Doxyciclin Eritromycin, Claritromycine,
Ciprofloxacine.
Farmakologis Antibiotik
Ceftriaksone
Efek samping :
Lokal : Phlebitis, nyeri, peradangan pada tempat suntikan
General : Anafilaksis, atralgia, eosinophilia, drug fever, candidiasis,
Kulit : Rash, Urtikaria, Pruritus
GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, peningkatan liver enzim
Renal : peningkatan BUN transient
Hematologis : Eosinophilia, Leukoplakia, Anemia
Interaksi Obat : Potensiasi renal toxicity dengan obat nefrotoksik lain

Ceftazidime, Cefotaxime, Ceftizoxims, Cefoperazone

Efek samping :
Lokal : Phlebitis, nyeri, peradangan pada tempat suntikan
General : Anafilaksis, atralgia, eosinophilia, drug fever, candidiasis,
Kulit : Rash, Urtikaria, Pruritus
GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, peningkatan liver enzim
Renal : peningkatan BUN transient
Hematologis : Eosinophilia, Leukoplakia, Anemia
Interaksi Obat : Potensiasi renal toxicity dengan obat nefrotoksik lain , False (+)
untuk glukosa urine, False (+) Commbs Test

Clarithromycin, Azithromysin
Efek samping :
Lokal : Thrombophlebitis, nyeri, peradangan pada tempat suntikan
Kulit : Rash, Urtikaria, Photosensityfity
GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, dispepsia
CNS : Confuse, Tinitus, tremor, insomnia, vertigo
Interaksi Obat : Meningkatkan konsentrasi CPZ teofilin ranitidin dan omeprazole
dalam serum.
Quinolone
Efek Samping :
CNS : nyeri kepala
Interaksi obat :
Menginhibisi metabolisme dari teofilin
Antacid dan sucralfat menghambat absorpsi

Golongan penisilin
Efek samping :
General : Anafilaksis, serum sikness, nephritis, drug fever,
Kulit : Rash, Urtikaria, Pruritus
GI : Mual, muntah, diare
Renal : intertitial nephritis
Hematologis : Anemia hemolitik pada dosis tinggi
Interaksi Obat : Inaktivasi aminoglikosida pada dosis tinggi

Clindamycin
GI : Diare, Colitis
Hepatotoxic : bila disuntikan IM meningkatkan SGOT
Interaksi obat : Antagonis eritromycin

Imipenem
Efek samping :
General : Drug Fever
Lokal : Thrombophlebitis, nyeri, edema, peradangan pada tempat suntikan
Kulit : Rash, Urtikaria, pruritus
GI : Mual, muntah, nyeri perut, diare, colitis
CNS : Somnolen, Kejang
Interaksi Obat :
Dengan gansiklovir dapat menyebabkan kejang
Trimetroprim Sulfamethoxazole
Efek samping :
General : Kern Ikterus
Kulit : Dermatitis, Steven Johnson Syndrome,
GI : Mual, muntah
Renal : ATN
Hematologis : Agranulositosis, Trombositopenia, Anemia Hemolitik pada
insufisiensi G6PD, Anemia defisiensi asam folat, Leukopenia pada AIDS
Interaksi Obat : Inaktivasi aminoglikosida pada dosis tinggi