LAPORAN JAGA

Tim Jaga:
1. Ahmad Syah Putra
2. Elina Rahma
3. Atikah Landani
4. Fikta zakita N
5. Dita Ayu Permata Dewi

Nama Pasien : Ny.W

Usia : 32th

Pembiayaan : Umum

Alamat : Tulang Bawang

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
02/08/2019 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
18.00 WIB di IGD dengan keluhan demam 3hari yang lalu, gusi berdarah (+),
mimisan (+)

PF:
TD: 120/90 mmHg, Nadi 88x/menit, T 36,5oC, RR
18x/menit, SPO2: 99%

02/08/2019 Pasien Primary Survey

22.00 WIB diterima di Airway: Bebas
Anyelir Breathing: Spontan, 18x/menit
Circulation: Nadi 88x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -

Anamnesis Keluhan Utama

Demam hari ke 4

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
dengan keluhan demam ± 3 hari yang lalu.
Demam hilang timbul. Keluhan disertai dengan gusi
beradarah (+) mimisan (+) dan perdarahan pervaginam
sejak 3hari yang lalu. Nafsu makan menurun, BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Pasien menyangkal adanya
riwayat minum alcohol, merokok ataupun mengkonsumsi
obat obatan terlarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asma (-), sakit ginjal (-),
sakit kuning (-), keganasan (-)

Pemeriksaan KU : Tampak sakit sedang

fisik Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/70 mmHg, N 76x/m isi cukup, RR 18x/m, T 36,3
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (+), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+1 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler menurun +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Ringkasan:

Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek

dengan keluhan demam ± 3 hari yang lalu.
Demam hilang timbul. Keluhan disertai dengan gusi
beradarah (+) mimisan (+) dan perdarahan pervaginam
sejak 3hari yang lalu. Nafsu makan menurun, BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Pasien menyangkal adanya
riwayat minum alcohol, merokok ataupun mengkonsumsi
obat obatan terlarang
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/70 mmHg, N 76x/m isi cukup, RR 18x/m, T 36,3
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (+), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+1 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler menurun +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Masalah:
1. DBD

Pengkajian:
1. PPOK eksaserbasi akut

Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek

dengan keluhan demam ± 3 hari yang lalu.
Demam hilang timbul. Keluhan disertai dengan gusi
beradarah (+) mimisan (+) dan perdarahan pervaginam
sejak 3hari yang lalu. Nafsu makan menurun, BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Pasien menyangkal adanya
riwayat minum alcohol, merokok ataupun mengkonsumsi
obat obatan terlarang

Demam sejak 3hari SMRS

Gusi berdaraha (+)
Mimisan (+)

Dipikirkan : demam dengue

Rdx/ cek DL, IgG + IgM dengue

Rth/
Medikamentosa
IVFD RL
Paracetamol tab 500mg tab
Kalnex tab 3x 1
Vit K tab 3x 1
 LAPORAN JAGA

Tim Jaga:
1. Ahmad Syah Putra
2. Elina Rahma
3. Atikah Landani
4. Fikta zakita N
5. Dita Ayu Permata Dewi

NamaPasien : Tn. E

Usia : 54 th

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Kota Bumi, lampung utara

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
06/08/2019 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
di IGD dengan keluhan sesak napas sejak ± 6 minggu yang lalu,
demam (+) sejak 1 bulan yang lalu, naik turun, turun
dengan obat penurun panas, batuk berdahak (+) warna
kuning kental. Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (-
). Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (-)

PF:
TD: 110/70 mmHg, N 100x/menit, T 36,5oC, RR
32x/menit, SPO2: 94%
06/08/2019 Pasien Primary Survey
19.00 diterima di Airway: Bebas
Melati Breathing: Spontan, 44x/menit
Circulation: Nadi 112x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -

Anamnesis Keluhan Utama

Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. E, usia 54tahun datang ke RSAM dengan keluhan
sesak nafas sejak 6 minggu yang lalu. Keluhan disertai
demam yang dirasakan naik turun sejak 1 bulan terakhir.
Pasien juga mengalami batuk berdahak dengan dahak
berwarna kuning kental, nafas sesak, penurunan berat
badan, dan sering berkeringat di malam hari. Tn. E merasa
nafsu makannya berkurang karena mual, namun tidak
 sampai terjadi muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asma (-), sakit ginjal (-),
sakit kuning (-), keganasan (-)

Pemeriksaan KU : Tampak sakit sedang

fisik Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 112x/m isi cukup, RR 44x/m, T
36,5 oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi substernal +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: ronki +/+, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Ringkasan:

Tn. E, usia 54tahun datang ke RSAM dengan keluhan

sesak nafas sejak 6 minggu yang lalu. Keluhan disertai
demam yang dirasakan naik turun sejak 1 bulan terakhir.
Pasien juga mengalami batuk berdahak dengan dahak
berwarna kuning kental, nafas sesak, penurunan berat
badan, dan sering berkeringat di malam hari. Tn. E merasa
nafsu makannya berkurang karena mual, namun tidak
sampai terjadi muntah.

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 112x/m isi cukup, RR 44x/m, T
36,5 oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi substernal +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: ronki +/+, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Masalah:
 TB Paru

Pengkajian:
 TB paru
Tn. E, usia 54tahun datang ke RSAM dengan keluhan
sesak nafas sejak 6 minggu yang lalu. Keluhan disertai
demam yang dirasakan naik turun sejak 1 bulan terakhir.
Pasien juga mengalami batuk berdahak dengan dahak
berwarna kuning kental, nafas sesak, penurunan berat
badan, dan sering berkeringat di malam hari. Tn. E merasa
nafsu makannya berkurang karena mual, namun tidak
sampai terjadi muntah.
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 112x/m isi cukup, RR 44x/m,
T 36,5 oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi substernal +/+
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: ronki +/+, wheezing -/-

Dipikirkan : TB Paru

Rdx/ cek DL, Elektrolit, GDS, BTA sputum

R/ Rontgen Thorax
R/ USG abdomen

Rth/
Medikamentosa
 IVFD KAEN 3B 500cc/8 jam
 Ciprofloxacin 3 x 1 gram
 Azytromisin 1 x 520mg
 Paracetamol 3 x 500mg
 N-asetilsistein 3 x 500mg
 LAPORAN JAGA SABTU

Tim Jaga:

1. Ahmad Syah Putra

2. Elina Rahma
3. Atikah Landani
4. Fikta zakita N
5. Dita Ayu Permata Dewi

NamaPasien : Tn. U

Usia : 63 th

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Tanggamus

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
11/08/19 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
18.00 WIB di IGD dengan keluhan sesak napas sejak ± 1 bulan SMRS
memberat sekitar 3 hari SMRS, sesak dirasakan terus
menerus baik saat beraktivitas ataupun beristirahat.
Awalnya sesak dirasakan sesekali, hilang timbul selama ±
1 bulan terakhir. Batuk berdahak (+) sejak 1 minggu
SMRS, dahak sulit keluar, berwarna putih kental. Demam
(+), naik turun dalam 1 minggu terakhir, nafsu makan
menurun, BB menurun. Riwayat merokok (+), berhenti 10
bulan yang lalu.

PF:
TD: 100/70 mmHg, N 110x/menit, T 37,0oC, RR
36x/menit, SPO2: 92%
11/08/19 Pasien Primary Survey
22.15 WIB diterima di Airway: Bebas
Melati Breathing: Spontan, 38x/menit
Circulation: Nadi 96x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. U, usia 63 th, datang dengan keluhan sesak napas sejak
± 1 bulan SMRS memberat sekitar 3 hari SMRS, sesak
dirasakan terus menerus baik saat beraktivitas ataupun
beristirahat. Awalnya sesak dirasakan sesekali, hilang
timbul selama ± 1 bulan terakhir. Pasien juga mengalami
batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS, dahak sulit keluar,
 berwarna putih kental. Demam (+), naik turun dalam 1
minggu terakhir, nafsu makan menurun, BB menurun.
Riwayat merokok (+), berhenti 10 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

TB Paru 10 bulan yang lalu, sudah minum obat paket 6
bulan, dan dinyatakan tuntas dari puskesmas. Kemudian
pasien batuk-batuk kembali, cek dahak namun tidak bisa
keluar.

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-
), sakit kuning (-), keganasan (-)

Pemeriksaan KU : Tampak sakit sedang

fisik Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 96x/m isi cukup, RR 38x/m, T 37,2
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/-, pekak -/+
A: vesikuler melemah +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Ringkasan:
Tn. U, usia 63 th, datang dengan keluhan sesak napas sejak
± 1 bulan SMRS memberat sekitar 3 hari SMRS, sesak
dirasakan terus menerus baik saat beraktivitas ataupun
beristirahat. Awalnya sesak dirasakan sesekali, hilang
timbul selama ± 1 bulan terakhir. Pasien juga mengalami
batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS, dahak sulit keluar,
berwarna putih kental. Demam (+), naik turun dalam 1
minggu terakhir, nafsu makan menurun, BB menurun.
Riwayat merokok (+), berhenti 10 bulan yang lalu.
Riwayat TB paru 10 bulan yang lalu.
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 96x/m isi cukup, RR 38x/m, T 37,2
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/-, pekak -/+
A: vesikuler melemah +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Masalah:
 Ca Paru

Pengkajian:
 Ca paru
Ad. Tn. U, usia 63 th, datang dengan keluhan sesak
napas sejak ± 1 bulan SMRS memberat sekitar 3 hari
 SMRS, sesak dirasakan terus menerus baik saat
beraktivitas ataupun beristirahat. Awalnya sesak
dirasakan sesekali, hilang timbul selama ± 1 bulan
terakhir. Pasien juga mengalami batuk berdahak
sejak 1 minggu SMRS, dahak sulit keluar, berwarna
putih kental. Demam (+), naik turun dalam 1 minggu
terakhir, nafsu makan menurun, BB menurun.
Riwayat merokok (+), berhenti 10 bulan yang lalu.

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 100/60 mmHg, N 96x/m isi cukup, RR 38x/m,
T 37,2 oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/-, pekak -/+
A: vesikuler melemah +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Dipikirkan : Ca Paru

Rdx/ cek DL, Elektrolit, GDS, BTA sputum

R/ Rontgen Thorax
R/Bronkoskopi

Rth/
Medikamentosa
 IVFD KAEN 3B 500cc/8 jam
 Paracetamol 3 x 500mg
 N-asetilsistein 3 x 500mg
 Racikan sesak 3x1
 Racikan nyeri 3x1