Tutorial Klinik

Oleh:
Ahmad Syah Putra
Nopri Yanda Harajab
Habibi Adhi Pratama Duarsa
Josi Jeremia M.
Echa Putri Anjani
Mega Rukmana Dewi
Dianti Sevina Salma Elmasari
Rachmatia Ramadanti
Lidya Angelina Purba

PRECEPTOR: dr. Mia, Sp.KK., FINSDV

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
2020
 Skenario

Seorang pasien laki-laki 69

tahun berobat ke poliklinik IKKK
RS Abdul Moeloek dgn :
Gelembung-gelembung berisi
air dgn keropeng2 yang terasa
nyeri pada kelopak mata kanan,
dahi kanan dan kepala kanan
yang semakin meluas sejak ± 5
hari yll.
 DISKUSI

• Diagnosis dan diagnosis banding yg sesuai?

• Dasar diagnosis? (Anamnesis dan PF yg penting)
• Pemeriksaan rutin dan penunjang yg diperlukan?
• Penatalaksanaan umum dan khusus?
• Follow up dan prognosis?
 Identitas Pasien
Nama Tn. Perlu ditanyakan

Umur 69 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Pendidikan Perlu ditanyakan

Pekerjaan Perlu ditanyakan

Alamat Perlu ditanyakan

Perlu ditanyakan
Status
 Anamnesis

Keluhan Utama
Muncul Gelembung-gelembung berisi
air dgn keropeng2 pada kelopak mata
kanan, dahi kanan dan kepala kanan
yang semakin meluas sejak ± 5 hari yll

Keluhan Tambahan
Rasa nyeri pada kelopak mata kanan dahi kanan
dan kepala kanan
 Anamnesis: RPS
Gelembung-gelembung berisi air dgn keropeng2 yang terasa nyeri pada kelopak mata
kanan, dahi kanan dan kepala kanan yang semakin meluas sejak ± 5 hari yll

• Dimana lokasi awal bintil yang gatal? Apakah terdapat penyebaran

ke lokasi lain atau hanya terdapat di bagian itu saja?
• Apakah sudah ada upaya pengobatan
• Apakah bintil-bintil muncul atau hilang pada saat tertentu atau
yang dilakukan? Jika iya, obatnya apa?
setiap saat?
• Pada awal muncul, bagaimana bentuk ruamnya?
• Apakah keluhan berkurang saat anda
• Apakah pada ruam dirasakan panas atau nyeri?
melakukan sesuatu?
• Apakah disertai keluhan demam?
• Apakah ada bengkak?
• Apakah keluhan pasien berhubungan
• Ada kondisi tertentu yang bisa mengurangi atau memperberat rasa
dengan kontak sesuatu barang yang baru
gatal pada bintil atau tidak?
di gunakan/di sentuh?
• Apakah terdapat cairan atau tidak saat bintil-bintil digaruk berulang
kali?
 Anamnesis: RPD

• Apakah pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya?

• Apakah pernah mengalami seperti ini setelah meminum obat
tertentu?
• Apakah sering mengalami keluhan pilek, hidung gatal, mata gatal
dan berair, asma?
• Apakah memiliki riwayat penyakit DM?
 Anamnesis: RPK dan R. Pribadi
• Apakah terdapat alergi
• Adakah ada anggota keluarga yang obat/makanan?
pernah/sedang menderita sakit yang
sama?
• Bagaimana personal hygiene pasien?

• Apakah pada keluarga terdapat • Apakah kegiatan keseharian pasien?

riwayat DM? Apakah pasien tinggal bersama orang
tua atau di asramakan?

• RPK • Bagaimana kegiatan keseharian

pasien?

• R. Pribadi
Diagnosis Defrensial

Herpes Zooster
Herpes Simplex
Varicella
Dermatitis kontak iritan
Dermatitis kontak alergi
Impetigo Krustosa
Penyakit Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan
Penunjang
Herpes Zooster Masa tunas 7-12 hari, lesi Lokasi : unilateral dan 1. Identifikasi
baru tetap timbul selama bersifat dermatomal antigen/asam
infeksi yang 1-4 hari dan kadangkadang sesuai tempat persarfan nukleat dengan
disebabkan oleh selama ±1 minggu. metode PCR.
reaktivasi virus Diawali dengan lesi
Varicella zoster Gejala prodormal: nyeri, makulopapular 2. Tzank test pada
yang laten parastesia di dermatom yg eritematosa yang dalam fase erupsi vesikel
endogen di terkait biasanya 12-48 jam (tidak spesifik)
ganglion sensoris mendahului erupsi kulit dan menjadi vesikel menunjukkan
radiks dorsalis bervariasi (rasa gatal berkelompok dengan gambaran
setelah infeksi parestesi, panas, pedih, dasar kulit eritematosa multinucleated
primer. nyeri tekan hiperestesi, dan edema. giant cells
hingga rasa ditusuk-tusuk)
Vesikel berisi cairan
Gejala konstitusi (malaese jernih, kemudian menjadi
sefalgia, flu like symptoms keruh, dapat menjadi
 Penyakit Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang
Herpes Simplex  Herpes Simpleks ditandai  Gejala utamanya berupa  Ausan Tzanck (Giemsa
dengan episode berulang vesikel yang berkelompok di
/ Wright)
atas kulit dan merah, berisi
dari lepuhan-lepuhan
cairan jernih dan kemudian  Antibodi VHS (IgM ; Ig
kecil di kulit atau selaput
menjadi keruh, terkadang G)
lendir, yang berisi cairan gatal dan dapat menjadi
dan terasa nyeri. krusta.
 Perlu ditanyakan apakah  Krusta ini kemudian akan
sebelumnya pernah lepas dari kulit dan
terkena seperti ini atau memperlihatkan kulit yang
berwarna merah jambu yang
tidak
akan sembuh tanpa bekas
 Perlu ditanyakan riwayat
luka.
seksual  Vesikel ini dapat timbul di
 berlangsung lebih tubuh bagian mana saja,
lama dan lebih berat, namun paling sering timbul
di daerah sekitar mulut,
kira-kira 3 minggu
hidung, daerah genital dan
dan sering disertai bokong.
gejala lain seperti  Virus Herpes Simplex à 2
tipe (= Herpes Simplex Virus
demam, lemas, nyeri
Hominis)
 Penyakit Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang
Varicella  Infeksi akut primer  Varicella biasanya mengalami  Tzank Test
proses dari ruam dalam
oleh virus varicella  Serologi
waktu 2-3 minggu.
zoster yang  Gejala prodormal dari erupsi
menyerang kulit dan papulo-vesikular dan gejala
konstitusi.
mukosa dengan gejala
 Lesi yang terlihat/dengan
konstitusi, kelainan distribusi pada bagian pusat
kulit polimorf termasuk skalp.
terutama berlokasi  Lesi dengan evolusi cepat
pada individu dari makula ke
dibagian sentral tubuh
papul menjadi vesikel
(sentrifugal). dengan dinding tipis menjadi
 Perlu ditanyakan pustul dan akhirnya menjadi
krusta.
kontak dengan orang
 Lesi disemua daerah anatomi
yang memiliki penyakit menjadi penyakit akut.
yang sama sebelum  Lesi di mukosa mulut.
nya
 Perlu ditanyakan
keluhan penyerta
 Pemeriksaan
Penyakit Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Penunjang

Dermatitis kontak Pasien menyatakan ada pajanan Kriteria DKI Primer (Rietschel Patch Test  DKI
iritan (Di skenario perlu ditanyakan) dan Flowler):
• Makula eritema, hiperkeratosis
Onset menit-jam  DKI akut atau fissura predominan setelah
Reaksi inflamasi 8-24 jam setelah terbentuk vesikel
pajanan  DKI lambat • Tampakan kulit berlapis, kering
atau melepuh
Onset dari gejala hingga • Bentuk sirkumskripta tajam pada
berminggu-minggu ada DKI kulit
kumulatif  DKI kronis • Rasa tebal di kulit yang terkena
pajanan
Mengeluh sakit, rasa terbakar, rasa
tersengat dan rasa tidak nyaman
akibat pruritus
 Penyakit Anamnesis
Dermatitis kontak Keluhan kelainan kulit berupa
alergi gatal. Kelainan kulit bergantung
pada keparahan dermatitis. Keluhan
dapat disertai timbulnya bercak
kemerahan.
Hal yang penting ditanyakan adalah
riwayat kontak dengan bahan-bahan
yang berhubungan dengan riwayat
pekerjaan, hobi, obat topikal yang
pernah digunakan, obat sistemik,
kosmetik, bahan-bahan yang dapat
menimbulkan alergi, serta riwayat
alergi di keluarga
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Kriteria DKI Primer (Rietschel Patch Test  DKI
dan Flowler):
• Makula eritema, hiperkeratosis
atau fissura predominan setelah
terbentuk vesikel
• Tampakan kulit berlapis, kering
atau melepuh
• Bentuk sirkumskripta tajam pada
kulit
• Rasa tebal di kulit yang terkena
pajanan
 Penyakit Anamnesis
Impetigo Krustosa Pasien umumnya anak – anak,
dengan keluhan timbul gelembung
berisi cairan dan jika pecah dapat
berwarna kuning madu.
Pada umumnya predileksi muncul di
area wajah yaitu di sekitar lubang
hidung dan mulut. Keluhan dapat
disertai gatal dan perih (pada tempat
predileksi yang pecah).
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Predileksi : di wajah yaitu di sekitar Kultur bakteri (untuk
lubang hidung dan mulut. mengindenfitikasi bakteri penyebab)
Dapat mengalami gejala demam dan Umumnya Stahpylococcus aureus
pembengkakan kelenjar getah bening dan atau Streptoccocus Beta
Hemolyticus
Efloresensi : Papul eritema menjadi
vesikel atau bula, dikelilingi daerah
eritema. Jika pecah dapat membentuk
krusta berwarna kuning madu. Lesi
dapat bergabung membentuk daerah
krustasi yang lebar.
 Dx Herpes Zooster
•Anamnesis : keluhan timbulnya gelembung-gelembung berisi air dengan keropeng2
yang terasa nyeri pada kelopak mata kanan, dahi kanan yang semakin meluas sejak
-/+ 5 hari yll
•Dapat diperkuat dengan pertanyaan tambahan mengenai adanya gejala prodormal yang
dapat disertai gejala konstitusi yang mendahului sebelum munculnya erupsi kulit.
•PF: ditemukan efloresensi: regio periorbitalis terdapat eritema, vesikel, pustul, krusta
kehitaman ukuran miliar-plakat bentuk tidak teratur batas tegas unilateral.
Pemeriksaan Rutin
Gejala lain pada pasien herpes zooster yaitu terdapatnya
gejala prodormal (demam, malaise, nyeri otot, nyeri kepala)

Dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap (terutama jumlah

dan hitung jenis leukosit) mungkin dapat membantu
membedakan etiologi virus dan bakteri.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dilakukan bila terdapat
gambaran klinis yang meragukan seperti lesi atipikal, lesi
rekuren, dermatom yang terlibat multipel, lesi tampak
krusta kronis atau nodul verukosa dan bila lesi pada area
sakral sehingga diragukan patogennya virus varisela zoster
atau herpes simpleks
 Identifikasi antigen/asam nukleat VZV (Varicella Zooster Virus)
dengan metode PCR
 Pemeriksan direct immunofluorecent antigen-staining
 Tzank test pada fase erupsi vesikel → tidak spesifik menunjukkan
gambaran multinucleated giant cells
RACHMA
 TATALAKSANA KHUSUS
Sistemik

1. Pemberian Obat Antivirus

Famsiklovir 3 x 500mg
Valasiklovir 3 x 1000mg
Asiklovir 5 x 800mg
Diberikan sebelum 72 jam awitan lesi selama 7 hari

2. Analgetik
AINS ( Asetosal, piroksikam, ibuprofen, diklofenak)
Analgetik non opioid (paracetamol 500mg 3 x 1, tramadol 50 mg
1-2x/hari, asam mefenamat 500mg 3 x 1)
Opioid (kodein, morfin atau oksikodon)
3. Kortikosteroid Oral
Prednison 60mg/hari selama 7 hari

4. Anti depresan dan Anti Konvulsan

Antidepresan dapat diberikan pada pasien dengan nyeri berat atau post herpetik neuralgia.
Biasa digunakan adalah nortriptyline 25 mg sebelum tidur, dapat ditingkatkan setiap 2-3
hari sesuai respons pasien, dosis maksimal 150 mg per hari

Topikal

1. Kompres
Kompres terbuka dengan solusio burowi dan solusio calamin (caladryl) dapat digunakan
pada lesi akut untuk mengurangi nyeri dan pruritus. Kompres dengan solusio burowi
dilakukan 4-6 kali/hari selama 30-60 menit

2. AINS Topikal
AINS topical seperti bubuk aspirin dalam klroform atau etil eter, krim indometasin dan
diklofenak banyak dipakai
Tatalaksana Post Herpetik Neuralgia

 Modalitas tatalaksana post herpetik neuralgia mirip dengan penatalaksanaan nyeri

akut. Tujuan tatalaksana adalah agar pasien dapat segera melakukan aktivitas
sehari-hari.

 Lini Pertama : Gabapentin 3 x 100 mg dapat ditingkatkan setiap 5 hari, maksimal

3600 mg perhari atau Pregabalin 2 x 75 mg dapat ditingkatkan setiap minggu
hingga 2 x 150 mg.

 Lini Kedua : Tramadol 50 mg per hari dapat ditingkatkan setiap 3-4 hari hingga
100-400 mg perhari dalam dosis terbagi.
Follow up
Follow up pasien dapat
dilihat berdasarkan
Pasien rawat jalan
 Efek pengobatan

terhadap penyembuhan
virus tersebut • Pasien herpes zoster yang masih dapat ditangani dengan rawat
jalan, harus menilai juga adanya manifestasi yang atipikal
 Nyeri yang aku

 Adanya PHN (post

herpetic neuralgia) Pasien yang dirawat di RS

apakah terdapat nyeri
dengan intensitas sedang
atau berat •
•
Pasien
Pasien
yang terdapat keterlibatan okular
dengan komplikasi
• Pasien dengan keluhan yang sangat nyeri
 Adanya komplikasi lain • Pasien dengan immunocomprimised atau dengan gejala atipikal termasuk mielitis
Prognosis
Lesi kulit biasanya menyembuh dalam 2-4 minggu tetapi penyembuhan sempurna
membutuhkan waktu >4 minggu. Pasien usia lanjut dan imunokompromais
membutuhkan waktu yang lebih lama untuk resolusi. Dalam studi kohort retrospektif,
pasien herpes zoster yang dirawat di rumah sakit memiliki mortalitas 3% dengan
berbagai penyebab. Tingkat rekurensi herpes zoster dalam 8 tahun sebesar 6,2%.
Prognosis tergantung usia.
1. Usia <50 tahun:
◦ Ad vitam bonam
◦ Ad functionam bonam
◦ Ad sanactionam bonam
2. Usia >50 tahun dan imunokompromais:
 Ad vitam bonam
 Ad functionam dubia ad bonam
 Ad sanactionam dubia ad bonam
TERIMAKASIH