CASE REPORT

EPILEPSI

Oleh:
Amira Puri Zahra
Wasiatul Ilma
Lidya Angelina Purba
Astara Ginarana

Preceptor:
dr. H. Simon Tambunan, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2019
 STATUS NEUROLOGIS
SMF PENYAKIT SARAF

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 368415
Alamat : Desa Kedaton 2, Kec. Batanghari Nuban
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan :
Tanggal masuk : 29 Juni 2019 Pukul 14.35 WIB
Tgl pemeriksaan : 01 Juli 2019

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama:
Kejang sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan:
Nyeri kepala, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Ahmad Yani dengankeluhan kejang sejak 1 hari SMRS.
Menurut pengakuan istri pasien, pada hari Jumat (28) Juni 2019), sekitar pukul
16.00, pasien mengalami kejang fokal pada bagian mulut selama 5 menit. Kejang
terjadi > 5 kali dan saat kejang pasien tidak sadar. Setelah periode kejang selesai,
pasien kembali sadar. Kemudian pada hari Sabtu (29 Juni 2019) pasien dibawa ke
RS Ahmad Yani. Saat di IGD, pasien masih mengalami kejang, tetapi keluarga
tidak ingat berapa banyak jumlah periode kejang berlangsung. Setelah kejang,
 cara bicara pasien menjadi pelo. Kejang ini merupakan kejadian keempat kali
terjadi pada pasien. Nyeri kepala (+), demam (-), mual (-), muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

2 tahun lalu, pasien mengalami kejang dan rutin meminum obat sampai 2 tahun
bebas kejang. Setelah 2 tahun bebas kejang, pasien berhenti meminum obat dan
kejang muncul kembali 3 bulan lalu hingga pasien tidak sadar dan didiagnosis saat
itu dengan SOL. HT (-), DM (+), Kolesterol (+).

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Riwayat Ekonomi Sosial:

Pasien merokok, suka makan berlemak, dan jarang berolahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis (GCS: E: 4, V: 5, M:6)
- Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/m
Laju Nafas : 20 x/m
Suhu : 36,7 0C
Saturasi Oksigen : 99 %

Status Generalis
- Kepala : Normocephal
Rambut :Berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjugtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, Sekret/perdarahan (-/-)
Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), pucat (-)
 Lidah : Pucat (-), deviasi (normal)

- Leher
Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-)

- Thorax
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea axilla anterior
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-I regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris, lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen
Inspeksi : Cembung, masa (-), lesi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-/-)
Perkusi : Timpani

- Ekstremitas
Superior : Oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Inferior : Oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf Cranialis
- N. Olfaktorius
Daya Penciuman Hidung : Normal

- N. Opticus
Tajam Penglihatan : Normal
Lapang Penglihatan : Normal
Tes Warna : Normal
Fundus Oculi : Tidak dilakukan

- N. Occulomotorius, N. Troklearis, dan N. Abdusen

Kelopak Mata
 Ptosis : -/-
 Endofthalmus : -/-
 Exopthalmus : -/-

Pupil
 Diameter : 3 mm/3 mm
 Bentuk : Bulat, tepi rata
 Isokor/anisokor : Isokor
 Posisi : Sentral
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Gerakan Bola Mata
 Medial : Normal
 Lateral : Normal
 Superior : Normal
 Inferior : Normal
 Obliqus Superior : Normal
 Obliqus Inferior : Normal
Refleks pupil akomodasi : +/+
 Refleks pupil konvergensi : +/+
- N. Trigeminus
Sensibilitas
 Ramus ofthalmikus : Normal
 Ramus maksilaris : Normal
 Ramus mandibularis : Normal

Motorik
 N. Maseter : Normal
 M. Temporalis : Normal

Refleks
 Refleks kornea : Normal
 Refleks bersin : Normal

- N. Facialis
Inspeksi wajah sewaktu
 Diam : Normal
 Tertawa : Normal
 Meringis : Normal
 Menutup mata : Normal
 Mengerutkan dahi : Normal
 Menutup mata kuat-kuat : Normal
 Menggembungkan pipi : Normal
Sensoris
 Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal

- N. Vestibulocochlearis
N. Cochlearis
 Ketajaman pendengaran : Normal
 Tinitus : Tidak ada
N. Vestibularis
  Test vertigo : Tidak dilakukan
 Nistagmus : Tidak ada
- N. Glossofaringeus dan N. Vagus
Suara bindeng/ nasal : Ada
Posisi Uvula : Normal
Refleks batuk : (+)
Refleks muntah : Normal
Peristaltik usus : BU (+) normal

- N. Accesorious
M. Sternocleidomastoideus : Normal
M. Trapezius : Normal

- N. Hipoglossus
Atropi : Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada
Deviasi : Tidak ada
Disartria : Ya

Tanda Perangsangan Selaput Otak

 Kaku Kuduk :-
 Brudzinsky I :-
 Brudzinsky II :-
 Kernig Test :-
Sistem Motorik

Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)

Gerak Aktif / Aktif Aktif / Aktif

Kekuatan Otot 5/5 5/5

Tonus Normal Normal

Klonus -/- -/-

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Refleks Fisiologis

 Bicep +/+

 Trisep +/+

 Pattela +/+

 Achiles +/+

Refleks Patologis

 Hoffman Traumer -/-

 Chaddock -/-

 Babinsky -/-

 Gordon -/-

 Gonda -/-

 Schaefer -/-

 Oppenheim -/-
Eksteroseptif
 Raba : Normal
 Nyeri : Normal
 Suhu : Tidak dilakukan

Propioseptif

 Posisi : Tidak dilakukan

 Getar : Tidak dilakukan
 Tekan dalam : Tidak dilkukan

Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas

 Steriognosis : Tidak dilakukan

 Grafognosis : Tidak dilakukan

Koordinasi

 Tes Tunjuk Hidung : Tidak dilakukan

 Tes Pronasi Supinasi : Tidak dilakukan

Susunan Saraf Otonom

 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 Sekresi keringat : Normal

Fungsi Luhur

 Fungsi Bahasa : Normal

 Fungsi Orientasi : Normal
 Fungsi Memori : Normal
 Fungsi Emosi : Normal
V. LABORATORIUM RUTIN

Hematologi
( 29/06/2019 )
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 12,2 14,0 – 18,0 g/dL

Leukosit 7.560 5.000 – 10.000 /μL

Eritrosit 4,16 4,37 – 5,63 juta/μL

Hematokrit 37,4 41 – 54 %

Trombosit 259.000 150.000 – 450.000 /μL

MCV 89,8 80 - 92 fL

MCH 29,3 27 – 31 Pg

MCHC 32,6 32 – 36 g/dL

GDS 106 <140 mg/dL

Ureum 23,3 19 – 44 mg/dL
Creatinine 0,9 0,9 - 1,3 mg/dL

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Fokal Seizure + Cephalgia
Diagnosis Topis :
Diagnosis Etiologi : Epilepsi e.c SOL

VII. TATALAKSANA
a. Non-Medikamentosa
- Nutrisi
- Monitoring TTV
b. Medikamentosa
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj. Ranitidine per 12 jam
- Inj. Citicolin per 12 jam
- Phenytoin
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan kepala tanpa kontras
Kesan:

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : Dubia