Kelompok D

1.ANGGITA GARDEESNA SARI

2.ANINDA NUR KUMALASARI
3.DENNY HABIBUROHMAN
4.DWI RANI SUKMA
 1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn.L
Tempat/Tanggal Lahir : Lampung Tengah/7 mei 1953
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rejosari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
 2. Anamnesis

 Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 18 April 2019 Jam : 13.00 WIB

 A. Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 7 hari SMRS

 B. Keluhan Tambahan
Batuk berdahak kecoklatan sejak 2 minggu SMRS, kepala terasa sakit sejak
7 hari SMRS.
 C. Riwayat Penyakit Sekarang 
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak nafas digambarkan sebagai perasaan akan sulitnya menarik
dan menghembuskan nafas. Sesak nafas dirasakan memberat pada malam
hari dan bila pasien beraktifitas. Sesak nafas dirasakan memberat saat
pasien tidur berbaring dan membaik bila pasien duduk. OS mengeluhkan
sakit kepala sejak 7 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Os juga
mengeluhkan batuk yang muncul bersamaan dengan serangan sesak sejak
14 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dialami pasien
merupakan batuk berdahak berwarna kecoklatan. Os menyangkal adanya
batuk darah, dan demam. Riwayat merokok sejak 15 tahun yang lalu (+).
Os mengatakan memiliki riwayat mengkonsumsi obat OAT sejak 5 tahun
yang lalu dan dinyatakan sembuh. Os juga memiliki riwayat masuk RS
berulang oleh karena sesak yang dirasakannya. Os juga mengatakan
memiliki riwayat penurunan BB sebesar 3 kg dalam 2 bulan terakhir.
Diketahui bahwa OS bekerja sebagai petani di perkebunan dan sering
terpapar debu.
 D. Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengatakan memiliki riwayat mengkonsumsi OAT 5 tahun yang
lalu dan dinyatakan sembuh

 E. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

 F. Riwayat Personal
Os memiliki riwayat merokok (+) sejak 15 tahun yang lalu, Os juga
mengatakan sering terpapar debu di perkebunan pada saat bekerja.
 Riwayat Hidup

 Tempat lahir : Di rumah dibantu oleh dukun
 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat Makanan :
Frekuensi/Hari : 3x/Hari
Jumlah/Hari : 2 Porsi/hari
Variasi/Hari : Lauk, Sayur, Buah
Nafsu makan : Menurun
 Pendidikan : SMP
 3. Anamnesis Sistem

 Kulit : Normal (Sawo matang)
 Kepala : (-)
 Mata : (-)
 Telinga : (-)
 Hidung : (-)
 Mulut : Lidah tidak pucat, normal
 Tenggorokan : Tidak ada nyeri tenggorokan (-)
 Leher : (-)
 Dada (Jantung/paru) : Sesak nafas, batuk
 Abdomen : (-)
 Saluran Kemih : (-)
 4. Status Generalis dan
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik :

TB : 154 cm
BB : 50 Kg
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 78x/m
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 25x/m
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : (-)
Edema umum : (-)
Habitus : normohabitus
Cara berjalan : normal
Mobilitas (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksaan : sesuai
Aspek Kejiwaan : Tingkah laku wajar, Alam perasaan biasa, Proses pikir
Wajar
 Status Generalis

 Kepala : Normochepal, rambut hitam normal,
ekspresi wajah normal, muka simetris
 Mata : KA (-/-) SI (-/-) sekret (-)
 Telinga : Normal
 Hidung : Normal
 Mulut : Lidah tidak pucat, normal
 Kulit : Normal (Sawo matang), suhu raba hangat
 Kelenjar Getah Bening : Tidak membesar
 Leher : JVP tidak meningkat (-)
 Dada : Normothorax, simetris
 Paru-paru

Inspeksi : Simetris (+) anterior dan posterior
Palpasi : Fremitus taktil simetris (+) anterior dan posterior
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Rhonki Inspiration/ekspriration (+) Kanan dan kiri

 Jantung
Inspeksi : Lesi (-) Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : SIC IV Linea parasternalis dextra
Batas Jantung Kiri : SIC V Linea Midclavicula Sinistra
Auskultasi : Bj I dan II normal
 Abdomen 
Inspeksi : Lesi (-) Datar
Auskultasi : Bu (+) Normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi :
Dinding perut : Nyeri tekan (-)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Ginjal : Nyeri ketok (-/-)
 5. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
 Darah : Eritrosit : 4,7 Juta/ul
 Hb,Ht : 13,8 g/dl, 41 %
 Leukosit : 10.800 ul
 Hitung Jenis : Basofil 0,eosinophil 0,batang 1, Segmen 87, Limfosit 10,
Monosit 2
 LED : 37 mm/jam
 Trombosit : 119.000 /ul
 Unit Lengkap
Ureum : 34 mg/dl
Creatinine : 0,8 mg/dl
GDS : 100 mg/dl
 6. Ringkasan

Os datang dengan keluhan sesak nafas (+) sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak nafas digambarkan akan sulitnya menarik dan menghembuskan
nafas (+), memberat pada malam hari dan saat beraktifitas (+), memberat saat
tidur berbaring(+) dan membaik bila duduk (+), terdengar bunyi rhonki (+),
batuk berdahak berwarna kecoklatan(+) sejak 2 minggu SMRS,Penurunan BB (+)
3 Kg dalam 2 bulan terakhir. Riwayat merokok sejak 15 tahun yang lalu, OS
bekerja sebagai petani di perkebunan dan sering terpapar oleh debu.
Pada pemeriksaan TTV didapatkan Keadaan umum sakit sedang, Compos
mentis, BB 50 Kg, Tb 154 cm, Td 100/80 mmHg, Nadi 78 x/m, Pernafasan 25x/m,
dan suhu 36,5 C.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan rhonki inspiration/ekspiration (+) kanan kiri
depan dan belakang.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Eritrosit 4,7 Juta/ul, Hb,Ht 13,8
g/dl, 41 %, Leukosit 10.800 ul, Hitung Jenis Basofil 0,eosinophil 0, batang 1,
Segmen 87, Limfosit 10, Monosit 2, LED 37 mm/jam, Trombosit 119.000 /ul,
Ureum 34 mg/dl, Creatinine 0,8 mg/dl, GDS 100 mg/dl.
 7. Masalah 1: Tuberculosis

Atas dasar :
Anamnesis
Os mengeluhkan sesak berulang dengan batuk dahak berwarna kecoklatan (+)
mrhonki (+), sesak nafas memberat saat malam hari (+), saat beraktifitas (+),
demam (-), Batuk darah (-), merokok (+)
Pemeriksaan Fisik
Rhonki Inspiration/ekspiration (+/+)
Dipikirkan : Asma Bronkial
Rencana diagnosis : Spirometri
Rencana Terapi : Teofilin, Salbutamol
 Masalah 2 : PPOK eksaserbasi

Atas dasar :
Anamnesis
Sesak nafas berulang diserta batuk, onset usia dewasa (64 tahun), Riwayat
merokok 15 tahun yang lalu, terpapar debu (+)
Dipikirkan : PPOK eksaserbasi
Rencana diagnosis : DL,Rontgen Thorax, Spirometri
Rencana terapi : Methilprednisolon, Nebu Combivent, Teofilin, Salbutamol