PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN PULAU MAKIAN

KANTOR DESA RABUTDAIYO
Jl. Momoy No. 01 Desa Rabutdaiyo Kec. Pulau Makian

SURAT PENGANTAR

Nomor : ……/……/……/……/……
Lampiran :-
Perihal : Pengantar Surat Izin Keramaian

Kepada Yth
Bapak Kapolsek Kecamatan Pulau Makian

Di -
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Rabutdaiyo Kecamatan Pulau Makian
menerangkan bahwa :
Nama : Ridwan Jiko
Tempat Tanggal Lahir : Barumadehe 21 Agustus 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Rabutdaiyo Kec. Pulau Makian

Sebagaimana perihal surat di atas kami atas nama Pemerintah Desa memberikan Surat
Pengantar kepada yang bersangkutan selaku penanggung jawab untuk mendapatkan Surat
Izin Keramaian dari Kepolisian dalam rangka pelaksanaan Acara Pesta Pernikahan
keluarganya.

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung.

Makian. 04 Oktober 2017

Kepala Desa Rabutdaiyo

(Hi. Karim Hi. Abdullah)