61 Orang

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN
Jl. Letda Sucipto 211 Tuban, Telp.(0356) 328299 Fax : (0356) 712072, e-mail : info@rsnutuban.com
FORMULIR MEDICAL CHECK UP
Nama : MUHAMAD RAMDAN

Umur : 23 Tahun
Alamat : PT. Oroenergy Service
Lokasi Test : RSNU TUBAN
Tanggal Pemeriksaan : 12 JULI 2019
PEMERIKSAAN
KESADARAN Compos Mentis
TD 110/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.5
PEMERIKSAAN GENERALIS
NORMAL ABNORMAL KETERANGAN
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ Karang gigi,
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
PARU – PARU ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
EKSTREMITAS ATAS ✔ Normal
EKSTREMITAS BAWAH ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 90 x/menit
IRAMA Irama Sinus
KESIMPULAN Normal EKG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HASIL PEMERIKSAAN GDA 113 (Normal)
HbsAg negatif (Normal)
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,
(dr. Susi Indah Riyani)

Nama : DIAN RADIANSYAH

Umur : 33 Tahun
Alamat : SUBANG – JAWA BARAT
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 83
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ karang gigi, caries,
gangreen gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 69 x/menit
IRAMA Irama Sinus
KESIMPULAN EKG Normal
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,


Nama : DWI YULIANTO
Umur : 38 Tahun
Alamat : SALATIGA
PEMERIKSAAN
TD 130/90 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi, Gigi
tanggal 3
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 85 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : DYNE BEARRUJIVA

Umur : 34 Tahun
Alamat : TUBAN
PEMERIKSAAN
TD 100/70 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi, Gigi
tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 92 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : ENDANG AROHMAT

Umur : 38 Tahun
PEMERIKSAAN
TD 100/60 MmHg
NADI 85
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 57 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : ENDANG
Umur : 54 Tahun
Alamat : CIANJUR
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Serumen Telinga
kanan dan kiri
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 59 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : FAISHAL ABDULLAH

Umur : 28 Tahun
Alamat : JENU
PEMERIKSAAN
TD 130/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Perforasi
Membran Timpani
Telinga kiri
LEHER ✔ Normal
Caries gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 67 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : HARI
Umur : 22 Tahun
Alamat : CIANJUR
PEMERIKSAAN
TD 90/60 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ Karang gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
EKSTREMITAS ATAS ✔ Tremor
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 68 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : DEDEN
Umur : 28 Tahun
Alamat : INDRAMAYU
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 2
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 80 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : DENI SETIAWAN

Umur : 23 Tahun
Alamat : TKUNINGAN
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 77 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : DUDUM DUMIATI

Umur : 35 Tahun
Alamat : CIANJUR
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 73 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : ANDRI SETIYAWAN

Umur : 27 Tahun
Alamat : BOJONEGORO
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 89 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019

Dokter Pemeriksa,

Nama : ANDRIYAN SARIFUDIN

Umur : 19 Tahun
Alamat : JENU
PEMERIKSAAN
TD 100/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 71 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : ANJU ARITONANG

Umur : 37 Tahun
Alamat : BANDUNG
PEMERIKSAAN
TD 90/60 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 70 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : ANTI YUARI

Umur : 18 Tahun
Alamat : CIANJUR
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 80 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : ARI PRATAMA

Umur : 23 Tahun
Alamat : SUKABUMI
PEMERIKSAAN
TD 100/60 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 83 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : ABDUL MUHSIN

Umur : 32 Tahun
Alamat : KUNINGAN – JAWA BARAT
PEMERIKSAAN
TD 130/80 MmHg
NADI 85
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
Kanan dan kiri
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 62 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : ADE ARYANO

Umur : 40 Tahun
PEMERIKSAAN
TD 130/80 MmHg
NADI 83
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
Kanan dan kiri
LEHER ✔ Normal
Caries gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 67 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : AHMAT JAILANI

Umur : 37 Tahun
Alamat : BANDUNG
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
Kanan dan kiri
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 70 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : AMIN
Umur : 45 Tahun
Alamat : GARUT
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
Kanan
LEHER ✔ Normal
Caries gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 76 x/menit
IRAMA RBBB
KESIMPULAN Abnormal EKG
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : AMIN RIZCA RIZAL

Umur : 43 Tahun
Alamat : JENU
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 2
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 87 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : CIWANTO
Umur : 45 Tahun
Alamat : BREBES
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 74
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 96 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : IRWAN IRAWAN

Umur : 25 Tahun
PEMERIKSAAN
TD 100/60 MmHg
NADI 82
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 3
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 58 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : IRWAN WIJAYA

Umur : 29 Tahun
Alamat : SUBANG
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
gangren gigi, Gigi
tanggal 2
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 66 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : IWAN RIDWAN

Umur : 36 Tahun
Alamat : CIANJUR
PEMERIKSAAN
TD 110/80 MmHg
NADI 75
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Pteregium mata
kiri
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 75 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : KASAN
Umur : 20 Tahun
Alamat : SUBANG
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 37.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
kiri
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ karang gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 107 x/menit
IRAMA IramaSinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : KASID
Umur : 42 Tahun
Alamat : KONDANGSARI – BEBER - CIREBON
PEMERIKSAAN
TD 190/100 MmHg (Hipertensi)
NADI 88
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 96 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : KHOIRUL AL QODRI

Umur : 21 Tahun
Alamat : MERAKURAK
PEMERIKSAAN
TD 90/60 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries, Gangren
gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 71 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : LUKMAN
Umur : 40 Tahun
PEMERIKSAAN
TD 120/70 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Pteregium mata
kanan dan kiri
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 2
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 95 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

RS NAHDLATUL ULAMA
TUBAN
Jl. Letda Sucipto 211 Tuban, Telp.(0356) 328299 Fax : (0356) 712072, e-mail :
info@rsnutuban.com
Nama : LUTFI GANDA WIJAYA

Umur : 24 Tahun
Alamat : SUBANG
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ Karang Gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 101 x/menit
IRAMA IramaSinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : BAMBANG IRAWAN

Umur : 24 Tahun
Alamat : KARANG SEMBUNG
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 70 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,


Nama : MUNTAHAR
Umur : 35 Tahun
Alamat : TEMAYANG
PEMERIKSAAN
TD 100/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.5
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 88 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : NONO TARYONO

Umur : 43 Tahun
PEMERIKSAAN
TD 100/60 MmHg
NADI 89
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
THORAX/DADA ✔ Kyphosis
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 82 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : NURDIANSYAH
Umur : 23 Tahun
Alamat : MAJALENGKA
PEMERIKSAAN
TD 130/80 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 69 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : NURSALIM
Umur : 40 Tahun
Alamat : PEMALANG
PEMERIKSAAN
TD 100/60 MmHg
NADI 83
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
kanan
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 71 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : NURUL MATIN HAKIKI

Umur : 35 Tahun
Alamat : BREBES
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Tanda infeksi
telinga kiri
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 64 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : OMAN ROHMAN

Umur : 42 Tahun
Alamat : MAJALENGKA
PEMERIKSAAN
TD 140/90 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ Gigi tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 76 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : OMI SAHROMI

Umur : 33 Tahun
PEMERIKSAAN
TD 100/60 MmHg
NADI 82
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 70 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : M SAHRONI
Umur : 30Tahun
Alamat : JOMBANG
PEMERIKSAAN
TD 130/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ Karang Gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 67 x/menit
IRAMA IramaSinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : MUHAMAD ADE

Umur : 19 Tahun
Alamat : BREBES
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 100 x/menit
IRAMA Irama sinus dengan occasional PVC
KESIMPULAN Abnormal EKG
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : SABAR HANAFI

Umur : 45 Tahun
Alamat : MAJALENGKA
PEMERIKSAAN
TD 90/60 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 4
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 59 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : SAMSUL
Umur : 34 Tahun
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 90
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries, Gangren
gigi, Gigi tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 84 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : SARDINAH
Umur : 36 Tahun
Alamat : INDRAMAYU
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
kanan dan kiri
LEHER ✔ Normal
Caries, Gangren
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 88 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : SOLEHAN
Umur : 35 Tahun
PEMERIKSAAN
TD 110/80 MmHg
NADI 82
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 79 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : SUKARDI
Umur : 45 Tahun
Alamat : KUNINGAN
PEMERIKSAAN
TD 100/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
gangren gigi, Gigi
tanggal 5
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 64 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : SUNAMIN
Umur : 34 Tahun
Alamat : INDRAMAYU
PEMERIKSAAN
TD 100/70 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ karang gigi, caries,
gangreen gigi, Gigi
tanggal 6
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 72 x/menit
IRAMA Irama Sinus
KESIMPULAN EKG Normal
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

RS NAHDLATUL ULAMA
TUBAN
Jl. Letda Sucipto 211 Tuban, Telp.(0356) 328299 Fax : (0356) 712072, e-mail :
info@rsnutuban.com
Nama : SYAIFULUDIN
Umur : 31 Tahun
Alamat : JETAK - MONTONG
PEMERIKSAAN
TD 140/90 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 78 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : RIAN HIDAYAT

Umur : 17 Tahun
Alamat : CIANJUR
PEMERIKSAAN
TD 100/60 MmHg
NADI 92
RR 20
SUHU 36.5
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 92 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,


Nama : RONI PUTRA GANDA
Umur : 26 Tahun
Alamat : CIANJUR
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 70
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
kanan dan kiri
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ Karang gigi, Carie,
gangren gigi, Gigi
tanggal 3
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 68 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : RUSMANA
Umur : 24 Tahun
Alamat : CIANJUR
PEMERIKSAAN
TD 130/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 71 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : USMAN
Umur : 43 Tahun
Alamat : KUNINGAN - JAWA BARAT
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Infeksi Telinga
kanan
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ Ganggren, caries,
karang gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 72 x/menit
IRAMA IramaSinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : WARYONO
Umur : 35 Tahun
Alamat : BREBES
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 90 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : WAWAN SUHAWAN

Umur : 45 Tahun
Alamat : MAJALENGKA
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 68 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : WAWANTARA
Umur : 47 Tahun
Alamat : CIANJUR
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 84
RR 20
SUHU 37.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
kiri
LEHER ✔ Normal
Caries gigi, Gigi
tanggal 2
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 76 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : WINANTO
Umur : 28 Tahun
Alamat : INDRAMAYU
PEMERIKSAAN
TD 140/80 MmHg
NADI 86
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
kanan dan kiri
LEHER ✔ Normal
Caries, Gangren
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 72 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

\

Nama : YAYAN
Umur : 45 Tahun
PEMERIKSAAN
TD 170/110 MmHg (Hipertensi)
NADI 86
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 3
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 93 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : TA’IN
Umur : 20 Tahun
Alamat : MERAKURAK
PEMERIKSAAN
TD 100/60 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
MULUT DAN GIGI ✔ Karang gigi, Gigi
tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 60 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : TARA
Umur : 36 Tahun
Alamat : INDRAMAYU
PEMERIKSAAN
TD 100/70 MmHg
NADI 88
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Perforasi
Membran Timpani
Telinga kiri
LEHER ✔ Normal
Caries gigi
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 67 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : TARWOKO
Umur : 38 Tahun
Alamat : MONTONG - TUBAN
PEMERIKSAAN
TD 120/80 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Asimetris
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
Caries gigi,
Gangren gigi, Gigi
tanggal 1
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 80 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019

Dokter Pemeriksa,

Nama : TOTO SUDARTO

Umur : 41 Tahun
Alamat : BANJAR- JAWA BARAT
PEMERIKSAAN
TD 110/70 MmHg
NADI 80
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Normal
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 56 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

Nama : ZUMSA
Umur : 36 Tahun
Alamat : KUNINGAN
PEMERIKSAAN
TD 100/60 MmHg
NADI 83
RR 20
SUHU 36.0
KEPALA ✔ Normal
MATA ✔ Normal
THT ✔ Serumen telinga
kiri
LEHER ✔ Normal
JANTUNG ✔ Normal
ABDOMEN ✔ Normal
KULIT ✔ Normal
PEMERIKSAAN EKG
HR 75 x/menit
IRAMA Irama Sinus
TERLAMPIR
Tuban, 12 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

61 Orang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

61 Orang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Nama : MUHAMAD RAMDAN

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Nama : DIAN RADIANSYAH

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Nama : DYNE BEARRUJIVA

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Nama : ENDANG AROHMAT

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Nama : FAISHAL ABDULLAH

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Nama : DENI SETIAWAN

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Nama : DUDUM DUMIATI

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Nama : ANDRI SETIYAWAN

Tuban, 12 Juli 2019

(dr. Susi Indah Riyani)

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Nama : ANDRIYAN SARIFUDIN

Tuban, 12 Juli 2019

RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Nama : ANJU ARITONANG

Tuban, 12 Juli 2019