RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA. BADAN PELAKSANA HARIAN Jalan KH. Ahmad Dahlan 20, Telp. 512653 Psw 220, Fax (0274) 566129 ‘YOGYAKARTA 55122 KEPUTUSAN BADAN PELAKSANA HARIAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA. Nomor :264 /B-I/BPH-V'V1/2015 TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA. Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Menimbang Mengingat Menetapkan a. bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai institusi yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi — tingginya; b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan keschatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam ‘melayani pasien; ¢. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien yang ditetapkan melalui Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta a, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ¢. Undang-Lndang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MenKes/Per/VII1/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit f£ Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komiisi Akreditasi Rumah Sakit g. Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah tertanggal 03 Rabiul Akhir 1436 H/24 Januari 2015 M ‘Nomor 25/KEP/LO/D/2015, tentang Penetapan Anggota Badan Pelaksana Harian (BPH) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta masa jabatan 2015-2019 MEMUTUSKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PKU = MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA. IGE BADAN PELAKSANA HARIAN ae Jalan KH. Ahmad Dahlan 20, Telp. 512653 Psw 220, Fax (0274) 566129 YOGYAKARTA 55122, gkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit PKU Pertama : Program Per ah Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat Muhammac keputusan is Kedua : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini dimaksud dalam diktum pertama harus dijadikan acuan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Ketiga 2 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, Ditetapkan di: Yoayakarta Pada tanggal—: 01 Juni 2015 Ketua, Sekreéris =z Prof. Dr. H. Zamroni, M.Sc. NBM : 278.222 H_Nukman Muhammad, SH.MM.M.Kn NBM. 700.591BABI PENDAHULUAN Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang, berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, Karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif’ dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan ‘memecahkan masalah-masalah yang terungkap. Berbagai perubahan telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir, baik isu yang berkembang di luar lingkungan maupun yang terjadi secara intemal di dalam organisasi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Isu tentang keterbatasan akses pelayanan kesehatan pada sebagian masyarakat tertentu, perkembangan ilmu dan teknologi, huge burden disease, perubahan regulasi pemerintah, hingga semakin terbukanya batas-batas informasi yang berimbas terhadap makin kritisnya pelanggan terhadap pelayanan kesehatan. Sedangkan perubahan yang terjadi secara internal di dalam RS PKU Muhammadiyah tercermin dati perubahan sistem manajemen, implementasi standar manajemen mutu- melalui peningkatan mutu secara_berkelanjutan, keselamatan pasien, dan tuntutan pengembangan pelayanan. Perubahan tersebut harus diadaptasi dengan cepat melalui serangkaian strategi dan program pengembangan rumah sakit, Perubahan seeara intemal maupun eksternal perlu diadaptasi ke dalam rencana strategis pengembangan rumah sakit, dengan tetap berpedoman pada kaidah sesuai amanat misi dari amal usaha Persyarikatan Muhammadiyah. Visi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah “Menjadi rumah sakit Muhammadiyah rujukan terpereaya dengan kualitas pelayanan yang Islami, bermutu dan terjangkau”Untuk meraihvisitersebut, RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta ‘mempunyaimisi sebagai berikut: 1. Memberikan pelayanan kesehatan paripura bagi semua lapisan masyarakat sesuai dengan peraturan’ketentuan perundang-undangan. 2. Menyelenggarakan upaya peningkatan mutu Sumber Daya Insani melalui pendidikan dan pelatihan secara profesional yang sesuai ajaran Islam, 3. Melaksanakan da’wah Islam, amar ma‘ruf nahi munkar melalui pelayanan Kesehatan, yang peduli pada kaum dhuafa’ Program PMKP merupakan paduan antara upaya peningkatan mutu dengan keselamatan pasiendi rumah sakit. Upaya peningkatan muta secara terus menerus serta selalu memperhatikan keselamatan pasien pada setiap aspek pelayanan diharapkan dapat mencapai sebuah kualitas pelayanan di rumah sakit. Program PMKP juga sejalan dengan motto RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yaitu Antusias, Mutu, Aman, Nyaman, Akurat dan Handal. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan bagian penting dalam Rencana Strategis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Sehingga upaya PMKP di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta diharapkan berjalan linier dan didukung penuh oleh segenap civitas hospitalia.BABIL LATAR BELAKANG Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang Kompleks, padat pakar dan padat modal, Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai ti gkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun admit asi Kesehatan, Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diti (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat_ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kimerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula, Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan Pelayanan kesehatan berisiko bagi pasien, survey menunjukkan bahwa satu diantara sepuluh orang yang dirawat di rumah sakit_ mengalami insiden keselamatan pasien (Healy & Dugdale 2009; Vincent 2010). Studi di beberapa tempat menunjukkan hasil serupa. Di London, suatu studi retrospektif pada 1014 rekam medis menunjukkan adanya insiden keselamatan pasien pada 10,8% rekam ebabkan medis (sekitar 50% diantaranya dapat dicegah dan sepertiganya mer cacat serta kematian (Vineent et al., 2001). Studi di Kanada (2004) menemukan adanya insiden keselamatan pasien sebesar 7,5% per 100 admisi, 39,6% diantaranya dapat dicegah dan 20,8% menyebabkan kematian (Baker et ai., 2004).Insiden keselamatan pasien di negara berkembang lebih serius daripada di negara industri, Tahun 2006 dilakukan studi oleh the World Health Organisation (WHO), Eastern Mediterranean Regions (EMRO) dan African Regions (AFRO), dan WHO Patient safety di 8 negara berkembang. Hasilnya insiden keselamatan 184% dari 15.548 rekam medis di 26 rumah sakit, 83% pasien terjadi pada 2, diantaranya dapat dicegah, 30% berhubungan dengan kematian pasien dan 34% berkaitan dengan kesalahan terapeutik pada situasi Klinik yang relatif tidak Komplek (Wilson et ai., 2012). WHO melaporkan studi pada 58 rumah sakit di Argentina, Colombia, Costa Rica, Mexico and Peru oleh [BEAS (The Latin American Study of Adverse Events) dan melibatkan 11.379 pasien rawat inap. Hasilnya 10% admisi_ mengalami insiden keselamatan pasien akibat pelayanan kesehatan, Risiko meningkat dua kali lipat ketika durasi rawat inap dipertimbangkan(WHO, 2011). Di Indonesia, meskipun publikasi tentang malpraktik cukup sering muneul di media massa, namun data resmi insiden keselamatan pasien masih jarang ditemui. Penelitian pertama tentang keselamatan pasien di Indonesia dilakukan di 15 rumah sakit dengan 4500 rekam medik. Hasilnya menunjukkan angka insiden keselamatan pasien berkisar antara 8,0%-98,2% untuk kesalahan diagnosis dan 2012). Semakin berkembangnya ilmu dan teknologipelayanankesehatan 4,1%-91,6% untuk kesalahan pengobatan (Utarini et al., 2000 cit. Utari Khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati, Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, rafusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD. Berdasarkan data. pada tahun 2011, KKP-RS melaporkan_ insiden keselamatan pasien sebanyak 34 insiden yang terdiri dari KNC 18,5%, KTD 14,4%, dan 22,65 4 diantaranya meninggal. Data tentang KTD di Indonesia belum mewakili kejadian KTD yang sebenarnya terjadi, Dalam kenyataanya masalah kesalahan medis dalam sistem pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena‘gunung es, karena yang terdeteksi adalah kejadian adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja, Survey Kesehatan Daerah (Surkesdas) oleh Dinas Kesehatan Provinsi DIY bekerjasama dengan Badan Mutu Pelayanan Kesehatan Yogyakarta (BMPK) pada tahun 2011 di 21 rumah sakit (umum dan khusus), 30 puskesmas, 11 Balai Pengobatan’ Rumah Bersalin, 20 apotek, 10 laboratorium dan 29 praktik mandiri, Pada aspek keselamatan pasien rumah sakit, survey menunjukkan hasil yang variatif Di rumah sakit kelas B tingkat penerapan kriteria keselamatan pasien sekitar 30% sampai mendekati 50% (kecuali peresepan elektronik 2%), dan di rumah sakit kelas C dibawah 5% sampai sekitar 30% (Dinkes Provinsi DIY, 2012). Melihat hal tersebut di atas maka program Peningkstan Mutu dan Keselamatan Pasien mutlak menjadi keharusan yang harus dijalankan oleh RS PKU Muhammadiyah YogyakartaBAB IIT TUJUAN A. UMUM Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RSyang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien secara berkelanjutan dan berkesinambungan B. KHUSUS 1. Implementasi siklus PDS dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan, pasien 2. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan, 3. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan. 4, Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien,A BABIV KEGIATAN POKOK DANRINCIAN KEGIATAN KEGIATAN POKOK 1, Standarisasi Asuhan KI melalui penerapan Panduan Praktik Klinis (PK) dan Clinical Pathway (CP)Secara Bertahap 2. Monitoring Mutu melalui indikator mutu 3. Keselamatan Pasien 4, Manajemen Ri 5. Surveillance PPT 2 Peniflaian kinerja staf Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya Pendidikan dan Pelatihan yea Program PMKP di unit kerja 10, Pencatatan dan pelaporan 11. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP- RINCIAN KEGIATAN 1. Standarisasi Asuhan Klinis- melalui penerapan Pan Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Secara Bertahap mn Praktik a. Penyusunan panduan standarisasi asuhan Klinis (PPK dan CP) b. PemilihandanPenetapan 5 area prioritas penyakit dan prosedur tindakan untuk distandarisasi Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) danclinical pathway(CP) d. Edukasi ke staf klinis Uji coba implementasi Perbaikan PPK danCP serta sistem implementasi g. Implementasi PPK danCP h. Monitoring implementasi PPK dan CPmelalui audit klinis i, Pelaporan hasil audit j. Rencana Tindak Lanjut2. Monitoring Mutu Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS b. Pemilihan i likator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien (SKP) yang akan dimonitoring yy 2) Indikator Area KI is (IAK), a) Asesmen pasien. >) Pelayanan laboratorium ©) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 4) Penggunaan antibiotik e) _ Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris cidera (KNC) f) — Penggunaan Darah dan produk-produk darah 2) Prosedur bedah h) Penggunaan Anestesi dan Sedasi i) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan i) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis, Indikator Area Manajemen, a) Pengadaan rutin peralatan keschatan dan obat penting untuk ‘memenuhi kebutuhan pasien b) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan ©) Manajemen risiko 4) — Manajemen penggunaan sumber daya ©) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga ) — Harapan dan kepuasan staf 2) Demografi pasien dan diagnosis klinis h) — Manajemen keuangan i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien a) Ketetapan identifikasi pasien b) _ Peningkatan komunikasi yang efektif ©) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4) _ Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi e) _ Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 1) Pengurangan risiko jatuh Penetapan indikator area Klinis, manajerial dan SKP_ yang akan dimonitoring 4 Penyusunan standar peneatatan, pengumpulan laporan, analisis, validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja, dan publikasi data Edukasi staf penanggungjawab pengumpul data (PMKP 1.5) Pelaksanaan pengumpulan data (pencatatansensusharian) Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5) Analisis data indikator (PMKP 4) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) j. Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) k. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil FRme surveilance/indikator area klinis yang berkaitan dengan PPI Keselamatan Pasien a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP), b. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Risk grading d._Investigasi dan analisis 4. Manajemen Risiko a. Penyusunan Panduan Manajemen Risiko b. Analisis manajemen risiko melalui Root Cause Analysis (Risk Grading)c. Penyusunan register asesmen risiko (Risk Register) 4d. Penyusunan Hospital Failure Mode and Effect Analysis 5. Surveillance PPI a. Area surveilance 1) ISK CInfeksi saluran keneing) pada pemasangan kateter 2) Flebitis 3) IADP (infeksi aliran darah primer) 4) Pneumonia 5) VAP (ventilator acquired pneumonia) 6) HAP (hospital acquired pneumonia) 7) Sepsis 8) Dekubitus b, Alur Pelaporan Surveilance 1) Surveilance oleh IPCLN (di lembar di berkas RM Pasien) 2) Laporan surveilance dari IPCLN ke Tim PPI 3) Analisis oleh Tim PPI (IPCN dan IPCO) 4) Laporan dari Tim PPI ke Komite PPL 5) Laporan dari Komite PPI kepada Direksi ©. Bila terdapat Kejadian Luar Biasa (KLB), dilaporkan kepada Tim Investigasi Outbreak KLB. 6. Monitoring dan Penilaian Kinerja Monitoring dan penilaian kinerja terhadap: Kinerja RS. Unit Kerja Pimpinan RS: Direksi as Pejabat Struktural: Manajer dan Supervisor ‘Tenaga Medis (OPPE) Tenaga Keperawatan ‘Tenaga kesehatan professional lain FRm es Karyawan umum 107. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian laimya b. Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya. 8. Pendidikan dan Pelatil a. Sasaran 1) 2) 3) 4) 5) 6) Badan Pelaksana Harian Direksi Manajer Supervisor Komite PMKP Penanggung jawab pengumpul dan validator data b. Materi » 2) 3) 4) 5) Manajemen Risiko : a) Risk grading b) Root cause analysis (RCA) ©) Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Keselamatan Pasien (pelaporan IKP, 6 SKP) Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana Pengumpulan, validasi, analisis, dan publikasi data Pencegahan dan Pengendalian Infeksi a) Surveilance b) Kewaspadaan isolasi ©) Pengendalian lingkungan 4) PPI di unit kritikal (IGD, IBS, HD, pelayanan pediatrik, giz wound care) ©) Infection Contol Risk Assesment (ICRA) pada bangunan, surveilance, linen, CSSD, sanitasi, gizi, farmasi, kesehatan karyawan u9, Program PMKP di unit kerja a. Penyusunan indikator mutu b, Peneatatan dan pelaporan indikator mutu ¢. Peneatatan dan pelaporan insiden dan Insiden Keselamatan Pasien 4. Penilaian kinerja unit fe. Penilaian individu staf 10. Pencatatan dan pelaporan a. Peneatatan harian data indikator mutu b. Rekapitulasi bulanan ©. Analisis 4. Reneana Tindak Lanjut. 11. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP_ 1) Rapat Mutu Ruti a) Rapat komite PMKP b) Rapat dengan direksi ©) Rapat dengan unit terkait 2) Rapat Mutu Untuk Koordinasi Kegiatan Rapat koordinasi kegiatan dilakukan sebelum melaksanakan kegiatan yang bukan termasuk kegiatan rutin,BABV CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan menggunakan PDSA yaitu : ._ setiap kegiatan dibuatkan reneana (plan), a b._pelaksanaan kegiatan (do), pembuatan laporan kegiatan, validasi,dananalisisnya(study) dan = upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisis(action) Langkah-langkah pelaksanaannya adalah sebagai berikt Mengadakan rapat koordinasi menindaklanjutihasil analisis data terdahutu Edukasi dan pelatihan-pelatihan tentang indikator mutu, RCA, FMEA, Melakukan monitoring kegiatan dengan size visit ke ruangan/unit kerja Reps Peneatatan setiap indikator Klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit pelayanan yang terkait dengan indikator Klinis masing-masing, untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai_prosedur pelaporan keselamatan pasien rumah sakit 5. Indikator Klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh kepala ruang atau kepala unit masing-masing, 6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung. jawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan di rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan 7. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisis menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, 3BAB VI SASARAN Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang, spesifik. dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program, A. Indikator Area Klinis (IAK), 1. Asesmen pasien Pelayanan laboratorium Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Penggunaan antibiotik Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris.cidera (KNC) Penggunaan Darah dan produk-produk darah Prosedur bedah Penggunaan Anestesi dan Seda ee ae Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan 10, Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis B, Indikator Area Manajemen, 1. Pengadaan rutin peralatan Kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan, Manajemen risiko Manajemen penggunaan sumber daya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf Demografi pasien dan diagnosis klinis Manajemen keuangan ywag Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan ‘masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf, 14©. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Ketetapan identifikasi pasien Peningkatan komunikasi yang efektif Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan a Pengurangan risiko jatuh D. Indikator International Library 1. Stroke (STK) 2. Nursing-sensitive care (NSC) 3. Perinatal Care (PC) BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATANBulan Kegiatan Standarisasi Asuhan Klinis (PPK dan CP) Secara Bertahap_| Penyusunan panduan standarisasi asuhan klinis (PPK dan CP) PemilihandanPenetapan 5 area prioritas penyakit dan_prosedur tindakan untuk distandarisasi Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) danelinical ithway(CP) Edukasi ke staf klinis| Uji coba implementasi Perbaikan PPK danCP serta sistem implementasi Implementasi PPK danCP. Monitoring implementasi PPK dan CPmelalui audit klinis Pelaporan hasil audit Rencana Tindak Lanjut Monitoring Mutu Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS. Pemilihan indikator area Klinis, manajerial dan sasarankeselamatanpasien (SKP) yang akan dimonitorin; Penetapan indikator area Klinis, manajerial dan SKP- yang akan dimonitoring Penyusunan standarpencatatan, pengumpulanlaporan, —_analisis, validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja, danpublikasi data, Edukasi staf penanggungjawab pengumpul data (PMKP 1.5) Pelaksanaan pengumpulan data (pencatatansensusharian) Validasi data indikator mutu area Klinis PMKP 5) Bulan Kegiatan Analisis data i fikator (PMKP 4) 6[7/8]9] 10/1112 16Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) ‘Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) ?Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk = membahas _hasil surveilancelindikator area Klinis, yang berkaitan dengan PPL Keselamatan Pasien Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP). Peneatatan dan pelaporan insidenkeselamatanpasien Risk grading Investigasi dan analisis Manajemen Risiko Analisis, manajemenrisikomelaluiRisk Gradin; Pembuatan FMEA. Monitoring dan Penil: Kinerja Penyusunanpanduanpenilaiankine ria Monitoring dan penilaian Kineria + Kinerja RS + Unit Kerja + Pimpinan (Direksi, Manajer dan Supervisor) + Tenaga Medis + TenagaKeperawatan + Tenaga keschatan professional Jain + Karyawanumum Evaluasikontrakdanperjanjianl ainnya PenyustnanPanduankontrakdanpe rjanjianlainnya Monitoring, danevaluasikontrakdanperjanjian! ainnya. Kegiatan Bulan WV10] 11 12 Pendidikan dan Pelatihan + Badan Pelaksana Harian + Direksi + Manajer dan Supervisor + KomitePMKP + Penanggung jawabpengumpul data Program PMKP di unit kerja + Penyusunanindikatormutu + Pencatatandanpelaporanindika tormutu + Pencatatandanpelaporaninside ndanInsidenKeselamatanPasie n + Penilaiankinerja unit + Penilaianindividustat 9 | Pencatatandanpelaporan + Pencatatanharian data indicatormutu + Rekapitulasibulanan + Analisis + ReneanaTindakLanjut, 10 | Monitoring dan evaluasi Rapat Mutu Rutin + Rapat komite PMKP + Rapat dengan direksi + Rapat dengan unit terkait Rapat Mutu Untuk Koordinasi Kegiatan + Rapat Koordinasi Kegiatan dilakukansebelum, melaksanakankegiatan yang bukan termasuk — kegiatan rutin. 18BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA. Pelaksanaan evaluasi kegiatan program PMKP di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengikuti alur sebagai berikut 1. Kepemimpinanutama program PMKP di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalahDirektur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 2. Direkturberkomitmentethadap program PMKP di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. 3. Direkturmenjaminkomitmenseluruhstaf RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta terhadap program PMKP di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, 4. Direkturbertanggungjawabterhadapimplementasi program PMKP di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Direkturmelakukan monitoring aktivitas program PMKP melaluilaporan PMKP dari 6. DirekturmembentukdanberkoordinasidenganKomite PMKP dalammenjalankan program PMKP di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, 7. Komite PMKP dalammenjalankan program PMKP membawahi duA timyaituTim Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien RS. 8. Direkturmenunjukpimpinan-pimpinanbagian/unit —_kerjasebagaiPerson In Charge (PIC) / — PenanggungJawabdalammengelola data PMKP sesuaiketerkaitannyadanperansertanyadidalam program PMKP. 9. PIC/Penanggungjawab ——pengumpulan —data_—_melakukanpemilihan, (termasukpembuatanprofilindikator). Pengumpulandanpencatatan (termasuksensusharianindikatormutu), pelaporan (termasukpelaporanInsidenKeselamatanPasien) berkalasetiapbulankeDirekturmelalui KomitePMKP sertamelakukanevaluasidantindaklanjutrekomendasiperbaikandaritim PMKP. 10. Komite PMKP mendapatkanlaporan data kegiatan PMKP dari unit kerja. 11. PIC/PenanggungjawabdansertadapatberkoordinasidenganKomite PMKP is danvalidasi data PMKP setiapperiode. 1912. Tim — mutumelaporkankegiatannya —_(termasukrekomendasi) _keKomite PMKPsetiapperiodekegiatannya (maksimalsatubulansekali) 13. Tim Peningkatan Mutumelaporkan program (fermasukrekomendasi) keDirektursetiapperiode (maksimalduabulansekali) 14, Tim KPRS melaporkankegiatannya (termasukrekomendasi) ke Tim PMKP setiapperiode (maksimalsatubulansekali) 15, Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan, Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali, sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara_keseluruhan, EvaluasidilaksanakanbersamaolehKomite PMKP danDirekturUtama 16, Laporan evaluasi tersebut harus dibuat secaratertulis dan ditujukan kepada DirekturUtama untuk dikefahu Selanjutnya ——_Direktur ‘Utamamelaporkankepada BPH. 17. Laporan hasil audit Klinis dibuat setiap selesai melakukan audit klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dengan tembusan ke Komite PMKP, 18. Indikator mutu dilaporkan oleh Supervisor ruangan kepada Komite PMKP melaluiManajerPMKP setiap bulannya. 19, Direktur —menindaklanjutilaporankegiatan PMKP — dariKomite PMKP sertamasukandariBPH. 20. Evaluasikegiatan PMKP dilakukansetiapsatubulansekalimelaluirapatPlenoseluruhbagiankegiatan PMKP. 21. Informasi/sosialisasi program PMKP dilakukanmelaluirapat-rapatdanatau media intranet RumahSakit. 22. Hasilkegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikanmelaluirapat- rapatdanatau media intranet RumahSakit,BABIX (CATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN egiatan program PMKP di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengikuti alur sebagai berikut : Peneatatan, pelaporan dan evalu: 1. Direktur menunjuk pimpinan unit kerja sebagai person in charge (PIC)/penanggung jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan peran sertanya di dalam program PMKP. 2. PIC/penanggung jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil indikator), pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator ‘mutu), pelaporan (termasuk pelaporan IKP) berkala setiap bulan ke Direktur melalui tim PMKP serta melakukan evaluasi dan perbaikan dari tim PMKP. 3. Tim PMKP mendapat laporan data kegiatan PMKP dati dak lanjut rekomendasi it kerja 4, Peneatatan dan pelaporan IKP mengikuti alur sebagai berikut: a. Apabila terjadi insiden (KTD, KNC) di RS, wajib segera ditangani dan untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan, b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden. Jangan menunda laporan (paling lambat 2 x 24 jam) Setelah formulir diisi lengkap, segera diserahkan kepada atasan langsung (supervisor unit) pelapor. 4d. Atasan langsung (supervisor unit) pelapor segera memeriksa laporan dan melakukan riskgrading terhadap insiden yang dilaporkan, e. Hasil riskgrading menentukan bentuk investigasi, analisis, dan tindak Janjut yang akan dilakukan sesuai aturan berikut ini: 1) Grade biru investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu pelaporan investigasi ke tim KPRS maksimal 1 minggu2) Grade hijau investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu pelaporan investigasi ke tim KPRS maksimal 2 minggu 3) Grade kuning —: investigasi_komprehensifvanalisis akar_masalah/ RCA oleh tim KPRS, waktu pelaksanaan maksimal 45 hari 4) Grade merah — ; investigasi_ komprehensiffanalisis akar_masalah/ RCA oleh tim KPRS, waktu pelaksanaan maksimal 45 hati f Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden ke Tim KPRS g Tim KPRS akan menganalisis Kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading. h. Setelah melakukan RCA, tim KPRS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/aturan barw/safety alert untuk mencegah kejadian terulang kembali, Hasil RCA, rekomendasi, dan reneana tindak lanjut dilaporkan ke Direktur Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. k. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerja masing- masing, 1. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.