POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

BAB I
PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Bhayangkara

Bondowoso dilakukan dengan menggunakan pendekatan proaktif dan reaktif dalam
melaksanakan manajemen resiko di semua unit. Alat-alat manajemen risiko yang
digunakan terdiri dari :
1. Non statistical tools: untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,
memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-alat
tersebut meliputi Fish bone, Bagan alur, RCA, dan FMEA.
2. Statistical tools seperti Diagram Pareto, lembar periksa (check sheet) .
Alat manajemen risiko yang sering digunakan di Rumah Sakit Bhayangkara
Bondowoso adalah RCA dan FMEA.
Perbedaan RCA dengan FMEA, yaitu:
FMEA RCA
1.Proaktif : proses spesifik 1.Reaktif : kejadian spesifik
2.Diagram alur proses 2.Diagram kronologis
3.”Apa yang bisa terjadi ? 3.”Apa yang telah terjadi?”
4.Fokus pada potensi kegagalan proses 4.Fokus pada kegagalan sistem.
suatu sistem.
5.Mencegah kegagalan sebelum terjadi 5.Mencegah kegagalan muncul kembali

Persamaan RCA dengan HFMEA, yaitu :

1. Harus ada komitmen pimpinan.
2. Bertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi.
3. Mencakup identifikasi kondisi-kondisi yang menimbulkan cidera.
4. Merupakan metode analisis non statistikal.
5. Merupakan aktivitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SDM, waktu,
material dan penunjang lainnya.
RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapat

1
digunakan pada sebagian pendekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan untuk
membantu mengevaluasi perubahan strategi hasil analisa dengan RCA. Pendekatan
FMEA dapat melihat titik-titik potensi kegagalan berbagai proses dan kemudian
mengidentifikasi kegagalan-kegagalan baru yang ditimbulkan dari penerapan proses
baru. RCA dapat digunakan untuk mengidentifikasi proses-proses mana saja yang
membutuhkan FMEA dan kemudian menentukan akar permasalahan secara spesifik.

2
 BAB II
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. Pengertian
Root Cause (akar masalah), Akar atau isu fundamental adalah titik awal dimana
bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya
insiden akan berkurang. Sedangkan Root Cause Analysis adalah proses terstruktur
dengan menggunakan metode analisis yang dikenal sehingga memungkinkan kita untuk
bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan cara yang obyektif untuk mengungkap
faktor kausal yang meningkatkan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ).
RCA digunakan sebagai pembelajaran bagaimana mencegah insiden serupa terjadi
Bukannya menerapkan sikap menyalahkan.
RCA diterapkan pada kejadian risiko tinggi, berdampak luas yaitu semua KTD
dan Sentinel. Apabila terjadi Insiden lain seperti KTC, KNC dan KPC cukup dilakukan
investigasi sederhana. Setiap proses pengelolaan insiden harus dapat menetapkan
tingkat investigasi dan tindakan yang diperlukan.
Rumah Sakit memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut terjadi
untuk kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya. RCA dilakukan oleh unit yang
menemukan insiden. Sementara Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bertanggung jawab untuk:
1. Mengingatkan untuk dilaksanakannya RCA.
2. Mengatur penyelenggaraan suatu investigasi.
3. Mengelola tim RCA.
4. Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya pengurangan
risiko.
5. Koordinasi program RCA dan pelatihan.
6. Evaluasi program RCA.

B. Langkah – langkah Root Cause Analysis

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
3
 a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
a. Narrative Chronology,
b. Timeline,
c. Tabular Timeline,
d. Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
a. Brainstorming, Brainwriting
6. Analisis Informasi
a. 5 Why’s,
b. Analisis Perubahan
c. Analisis Penghalang
d. FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

C. Tahapan Melakukan Root Cause Analysis

LANGKAH 1 dan 2
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
2. TENTUKAN TIM
dengan menggunakan format seperti dibawah :
INSIDEN : ___________________________________________________
TIM : ___________________________________________________
Ketua :
Anggota : 1. __________________________ 4. ____________________
2. __________________________ 5. ____________________
3. __________________________ 6. ____________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili
didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? ______________________________
4
 Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi
Siapa yang menjadi Notulen? ______________________________
Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA & INFORMASI,

dengan menggunakan form seperti dibawah ini
Observasi Langsung :
Dokumentasi : 1. …………………………………………………….
2. ……………………………………………………
3. ……………………….........................................
4. .........................................................................
5. .........................................................................
Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………….................................................

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

dengan menggunakan bantuan beberapa form dibawah ini:
FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU/ KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI / Masalah CARE MANAGEMENT PROBLEMS (CMP),

5
 dengan FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN/TOOLS
1
2
3
4
5

LANGKAH 6 : ANALISIS PERUBAHAN, dengan beberapa cara :

1. FORM TEKHNIK 5 MENGAPA (5 WHY’s)

MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

2. FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YG APAKAH

DILAKUKAN SAAT INSIDEN TERDAPAT BUKTI
PERUBAHAN
DALAM PROSES

6
 3. FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

Adalah alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci.

Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk
menentukan fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali
penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut. Untuk pengisian
diagram fish bone ini dilakukan dengan melihat faktor-faktor kontributor.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. Faktor kontributor Eksternal (diluar RS)
Komponen:
a. Regulator dan ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan DEPKES
c. Peraturan nasional
d. Hubungan dengan organisasi

7
 2. Faktor Kontributor Organisasi dan Manajemen
Komponen Sub Komponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang
Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. Faktor Lingkungan Kerja

Komponen Sub Komponen
Rancang dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping

8
 b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas
e. Rancang, Penggunaan & Maintenance Peralatan

4. Faktor Kontributor : Tim

Komponen Sub Komponen
Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan &Tanggung a. Kepemimpinan Efektif
Jawab b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden

5. Faktor Kontributor : Staff

Komponen SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
Kompetensi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
Stressor Fisik dan Mental b. Stresor Mental : efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

9
 6. Faktor Kontributor : Tugas

Komponen Sub Komponen

Ketersediaan SPO a. Prosedur Peninjauan & Revisi SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil a. Test Tidak Dilakukan
test b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
validasi alat medis b. Kalibrasi
Rancang Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. Faktor Kontributor : Pasien

Komponen Sub Komponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. Faktor Kontributor : Komunikasi

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi

10
 c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

LANGKAH 7 : MENYUSUN RENCANA PERBAIKAN dengan menggunakan

form rekomendasi dan rencana tindakan
FORM REKOMENDASI dan RENCANA TINDAKAN
TINGKAT
AKAR REKOMENDAS SUMBER
PENANGGU WAKT BUKTI
MASALA I (INDIVIDU, DAYA YANG
NG JAWAB U PENYELESAIAN
H TIM, RS, DIBUTUHKAN
DIREKTUR)

Menulis laporan RCA :

Laporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan-temuan, kesimpulan dan

rekomendasi hasil investigasi RCA. Laporan disusun oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien setelah semua solusi telah dipertimbangkan dan direkomendasikan
untuk tindakan korektif yang ditetapkan.

11
 BAB III
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pasien
yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien. Panduan ini
masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3
tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi, baik Akreditasi Nasional 2012
maupun standar Internasional.

Ditetapkan di : Bondowoso

Pada tanggal : januari 2019

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

dr. LUSIANTO M. NUGROHO, M. M.Kes

KOMISARIS POLISI NRP. 72010480

12
13