Pedoman Tata Naskah

LAMPIRANKEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG
NOMOR : 440/Kep. /PKM/2017

TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
DI UPT PUSKESMAS KETAPANG
PEDOMAN
TATA NASKAH
DOKUMEN AKREDITASI
UPT PUSKESMAS KETAPANG
PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
Jln. Darussalam I No.11 RT. 006/003 Kel. Ketapang - Kec. Cipondoh
KOTA TANGERANG 15147
Telp: (021) 22302538 e-mail: puskesmas_ketapang@yahoo.com
1
DAFTAR ISI
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang tentang Pedoman

Tata Naskah Dokumen Akreditasi di UPT Puskesmas Ketapang
Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang tentang Pedoman
Tata Naskah Dokumen Akreditasi di UPT Puskesmas Ketapang........................
1
Daftar Isi ...............................................................................................................
2
Bab I Pendahuluan..........................................................................................
4
A. Latar Belakang
4
B. Maksud dan Tujuan
4
C. Sasaran
5
D. Landasan Hukum dan Acuan
5
Bab II Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Ketapang..................................
6
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
6
B. Jenis Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Ketapang
6
C. Jenis Dokumen Yang Tersedia Di UPT Puskesmas Ketapang
7
Bab III Tata Naskah Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Ketapang.............
9
A. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Ketapang
9
B. Kebijakan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang
2
9
C. Manual Mutu UPT Puskesmas Ketapang
14
D. Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategis Bisnis UPT Puskesmas
Ketapang
.............................................................................................................
.............................................................................................................
18
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
22
F. Pedoman/Panduan
25
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
28
H. Standar Operasional Prosedur (SOP)
30
I. Surat Undangan
39
J. Notulen
42
K. Daftar Hadir
44
L. Surat Perintah Tugas
46
Bab IV Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Ketapang............................
48
A. Prosedur Pengendalian Dokumen
48
B. Rekam Implementasi
3
50
Bab V Penomoran Dokumen............................................................................
52
A. Kebijakan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang
52
B. Standar Operasional Prosedur (SOP)
52
C. Penomoran Surat Menyurat
52
BAB VI Penutup..................................................................................................
53
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi UPT Puskesmas Ketapang adalah bagaimana
sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi
akreditasi UPT Puskesmas Ketapang dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi UPT Puskesmas Ketapang. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu,
sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di UPT
Puskesmas Ketapang, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perseorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman tata naskah
dokumen akreditasi UPT Puskesmas Ketapang.
B. Maksud Dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi seluruh dokumen
terkait Akreditasi UPT Puskesmas Ketapang.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman tata naskah Ketata Usahaan dan
dokumen akreditasi bagi UPT Puskesmas Ketapang, dalam
Ketata Usahaan dan menyusun dokumen-dokumen yang terkait
dalam standar akreditasi,
5
C. Sasaran
Kepala UPT Puskesmas Ketapang, Ka Sub Bag TU, penanggung
jawab dan pelaksana upaya kesehatan maupun Manajemen Mutu
Akreditasi UPT Puskesmas Ketapang.
D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang
Renstra Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
6. Peraturan Walikota Tangerang Nomor 8 Tahun 2008 Tentang
Pengendalian Naskah Dinas dan Penataan Arsip;
7. Peraturan Walikota Tangerang Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Tangerang;
8. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
6
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPT PUSKESMAS KETAPANG
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perseorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal.
Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang
harus dipenuhi oleh UPT Puskesmas Ketapang untuk memenuhi
standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Kota Tangerang dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi UPT Puskesmas Ketapang dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen, upaya kesehatan
perseorangan dan penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen tersebut merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan.
B. Jenis Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Ketapang

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas
Ketapang.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPT Puskesmas Ketapang digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
7
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “EXPIRED”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen Yang Tersedia Di UPT Puskesmas Ketapang

Dokumen-dokumen yang tersedia di UPT Puskesmas Ketapang adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPT Puskesmas Ketapang:
a. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Ketapang
b. Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategis Bisnis UPT
Puskesmas Ketapang
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam
RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
8
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
9
BAB III
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
A. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Ketapang

Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD, UPT tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Tangerang Pasal 57
yaitu kop naskah dinas memuat sebutan Pemerintah Daerah, nama
Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD), nama Unit Pelaksana Teknis
(UPT), alamat, nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan kode
pos.
Bentuk, ukuran, dan isi kop naskah dinas adalah sebagai berikut:
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah
(SKPD)/Unit Pelaksana Teknis (UPT) adalah 3 : 4
2. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan Huruf Arial 14
3. Tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)/Unit Pelaksana
Teknis (UPT) dengan Huruf Arial 18.
Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Ketapang :

DINAS KESEHATAN
Jln. Darussalam 1 No.11 RT. 006/003 Kel. Ketapang, Kec. Cipondoh
Telp./Fax. (021) 22302538 email : puskesmas_ketapang@yahoo.com
TANGERANG 15147
B. Kebijakan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang

Kebijakan adalah keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Ketapang yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
10
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas
Ketapang.
Penyusunan kebijakan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Walikota, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi Banten, dan Dinas Kesehatan Kota Tangerang.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
1. Ukuran dan Jenis Kertas : Folio (HVS) 70 gr
2. Jenis huruf : Arial
3. Ukuran huruf : 12
4. Batas kertas:
a. Batas kanan : 3 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 1 cm
d. Batas bawah : 3 cm
Berdasarkan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang diterbitkan oleh
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017, format kebijakan dapat disusun
sebagai berikut:
1. Pembukaan, ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG
b. Nomor : No klasifikasi surat/No urut surat/identifikasi
surat/bulan/Tahun
Contoh : NOMOR 800 / 001/SK/I/2018
c. Judul : ditulis judul Keputusan
Contoh :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI

d. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA diakhiri dengan
tanda koma (,)
e. KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG diakhiri dengan tanda
koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
11
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat kebijakan tersebut,
2) Perturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
12
d. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan keputusan,
pengundangan keputusan yang teridiri:
1) Tempat dan tanggal penetapan,
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan:
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang ditandatangani
oleh Kepala UPT Puskesmas Ketapang, dituliskan nama tanpa
gelar dan NIP.
f. Lampiran keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas Ketapang.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Ketapang
tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas
Ketapang hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Apabila terjadi perubahan kebijakan, maka dilakukan revisi. Surat
Keputusan yang telah di revisi, di berikan penomoran baru dan di
bagian kanan bawah kop surat di stample “REVISI KE-”.
Berikut contoh format kebijakan:
13
1 cm
1 spasi
2 x 1 spasi
1,5 spasi
DINAS KESEHATAN
TANGERANG 15147
REVISI KE- ...
KEPUTUSAN Stample Revisi
Bila telah dilakukan
KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG revisi, Tinta warna
NOMOR 440/Kep.001/PKM/2018 biru
Judul (kepala)
TENTANG Font : Arial 12 pt
Keseluruhan huruf
PEDOMAN ........................................................... kapital
Rata tengah
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG,
Menimbang : a. bahwa dalam ................................................................

..........................................................................;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Ketapang
Tentang ...................................... ...................................... Konsideran
Font : Arial 12 pt
................................................. Spasi 1
Rata kiri kanan
Mengingat : 1. Undang-Undang No. X Tahun 2003 tentang...............;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
XX Tahun 2014 Tentang...................................;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor XX Tahun 2003 Tentang...............................;
4. Peraturan Walikota Tangerang Nomor XX Tahun 2014
Tentang .............................................................;
dst
MEMUTUSKAN Diktum
Font : Arial 12 pt
Spasi 1
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ............... Rata Kiri Kanan
.............................................................................................
Kesatu : Keputusan Tentang............................. dalam lampiran Surat

Keputusan ini. Batang Tubuh
Font : Arial 12 pt
Spasi 1
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak .........................................Rata Kiri Kanan
............................
dst
Kaki
Font : Arial 12 pt Ditetapkan di : Tangerang
Spasi 1 pada tanggal : 10 Oktober 2017
Diletakkan di bagian kanan.
KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG,
Penandatanganan
Font : Arial 12 pt
Spasi 1
Dituliskan nama tanpa gelar
Lampiran
Font : Arial 12 pt
Spasi 1
Setiap kata diawali dengan Nama Kepala UPT Puskesmas Ketapang
huruf kapital,
Keseluruhan huruf kapital. LAMPIRANKEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG
Diletakkan di bagian kanan
Judul, nomor, dan perihal 14
lampiran harus sesuai dengan
judul (kepala)
2 x 1 spasi
2 x 1 spasi
NOMOR : 440/Kep. /PKM/2017

TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI DI UPT PUSKESMAS KETAPANG
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 800/Kep -TU/2017
TENTANG : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Judul
uraian.................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................dst
Isi Lampiran
Font : Arial 12 pt
Spasi 1
Format isi disesuaikan
dengan kebutuhan. KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG
Penandatanganan
Font : Arial 12 pt
Spasi 1
Dituliskan nama tanpa gelar
Setiap kata diawali dengan
Nama Kepala UPT Puskesmas Ketapang
huruf kapital,
C. Manual Mutu UPT Puskesmas Ketapang

Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual
Mutu UPT Puskesmas Ketapang disusun berdasarkan Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017,
dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
15
E. Istilah dan definisi
Bab II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
Bab III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
Bab IV Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
Bab V Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
Bab VI Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelaggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
16
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisa dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
Bab VII Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran F4 70 gr
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
b. Batas kiri : 3,5 cm
17
18
D. Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategis Bisnis UPT Puskesmas
Ketapang
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kota
Tangerang, UPT Puskesmas Ketapang perlu menyusun rencana kinerja
lima tahunan atau rencana strategis bisnis dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kota Tangerang.
Rencana lima tahunan atau rencana strategis bisnis tersebut
harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas
Ketapang bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPT Puskesmas
Ketapang bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di UPT
Puskesmas Ketapang melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
UPT Puskesmas Ketapang adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala UPT Puskesmas Ketapang, Ka Sub Bag TU bersama
dengan penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi Banten dan Dinas Kesehatan Kota
Tangerang, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kota Tangerang
sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
UPT Puskesmas Ketapang.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya UPT Puskesmas
Ketapang.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya UPT Puskesmas Ketapang dengan penjabaran pencapaian
untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Ketapang.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh pegawai UPT Puskesmas
Puskesmas Ketapang.
19
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan
UPT Puskesmas Ketapang:
1. Nomor: diisi dengan nomor urut.
2. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPT Puskesmas Ketapang.
3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan UPT Puskesmas Ketapang.
4. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
5. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
7. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb.
8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga Puskesmas, dan
sebagainya.
9. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
11. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kota

Tangerang, UPT Puskesmas Ketapang perlu menyusun rencana kinerja
lima tahunan atau rencana strategis bisnis dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kota Tangerang.
Sistematika Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategis Bisnis UPT
Puskesmas Ketapang dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPT Puskesmas Ketapang
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II Gambaran Pelayanan UPT Puskesmas Ketapang
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
20
(SPM) Kota Tangerang, Dinas Kesehatan Banten dan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh UPT Puskesmas
Ketapang.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (RPK)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas
UPT Puskesmas Ketapang menetapkan indikator kinerja
capaian tiap upaya/ program dan jenis pelayanan.
Bab IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
UPT Puskesmas Ketapang.
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
21
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup
Lampiran
Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai

berikut:
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan UPT Puskesmas Ketapang pada tahun
yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan UPT Puskesmas Ketapang mencakup semua
kegiatan upaya UPT Puskesmas Ketapang yang dilakukan di UPT
Puskesmas Ketapang baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
UKM maupun UKP tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan UPT Puskesmas Ketapang
yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah
serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
22
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi
usulan mencakup semua kegiatan UPT Puskesmas Ketapang.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di UPT Puskesmas Ketapang. UPT Puskesmas Ketapang
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral UPT Puskesmas Ketapang.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional UPT Puskesmas
Ketapang. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kota Tangerang selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kota Tangerang akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke UPT
Puskesmas Ketapang melalui Dinas Kesehatan Kota Tangerang
maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap persiapan penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf UPT Puskesmas Ketapang yang
terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh
kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi UPT Puskesmas
Ketapang melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan
tim yang telah ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas Ketapang.
Data-data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil
penilaian kinerja UPT Puskesmas Ketapang).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
23
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan UPT Puskesmas Ketapang.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral UPT Puskesmas
Ketapang melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
dapat digunakan.
24
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan format-format sesuai dengan Pedomanan Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan tahun 2016.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UPT Puskesmas Ketapang
dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Visi, Misi, Tupoksi Puskesmas dan Tata Nilai UPT
Puskesmas Ketapang
Bab II Analisis Situasi
A. Data UPT Puskesmas Ketapang
1. Data Umum UPT Puskesmas Ketapang
a. Peta wilayah
b. Data sumber daya
c. Data peran serta masyarakat
d. Data penduduk dan sasaran
e. Data sekolah
f. Data kesehatan lingkungan di wilayah kerja
25
2. Data Khusus UPT Puskesmas Ketapang
a. Status kesehatan
b. Data epidemiologi dan Kejadian luar biasa
c. Cakupan (kinerja) program pelayanan kesehatan
(baik UKM maupun UKP)
d. Hasil survey mawas diri, Musyawarah Masayarakat
Desa, Musrenbang, dan survey-survey kepuasan
dan kebutuhan
e. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh
masyarakat, lintas sector, sasaran program tentang
masukan dan harapan terhadap pelayanan
puskesmas
B. Analisis Masalah
Bab III Rencana Usulan Kegiatan
Bab IV Evaluasi
Bab V Penutup
Aturan penulisan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UPT

Puskesmas Ketapang adalah sebagai berikut:
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
F. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
26
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Ketapang tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang Pedoman
Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang Pedoman
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPT Puskesmas Ketapang
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang Pedoman
Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang Pedoman
Daftar Isi
27
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum dan Acuan
BAB II Isi/Materi Pedoman
BAB III Penutup
c. Format Panduan Pelayanan UPT Puskesmas Ketapang
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang Panduan
Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang Panduan
Daftar Isi
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan UPT Puskesmas Ketapang dapat

dibuat sesuai dengan materi/isi panduan. Panduan yang harus
dibuat adalah panduan minimal yang harus ada di UPT
Puskesmas Ketapang yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Aturan penulisan pedoman/panduan adalah sebagai berikut:

3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
28
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPT Puskesmas Ketapang, antara lain: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, Program Imunisasi, dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Sistematika atau format kerangka acuan kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain
29
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat
kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur
indikator kinerja mempunyai kesimpulas yang sama.
3) Achievable : dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia,
penting dan harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan
masukan, keluaran, hasil, manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic : indikator kinerja harus sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
30
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah

sebagai berikut :
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan: 3 cm
H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan
spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang
telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan
31
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan dan UU nomor 44 Tahun 2009, Tentang
Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi UPT Puskesmas Ketapang adalah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah: Suatu
perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan UPT Puskesmas
Ketapang.
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf UPT Puskesmas Ketapang memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang

digunakan, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi UPT Puskesmas
Ketapang.
32
Untuk SOP tindakan dapat dilengkapi dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SOP. Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur
(SOP) adalah sebagai berikut:
a. Kertas ukuran F4 70 Gram
b. Jenis huruf Arial
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1 atau disesuaikan
e. Batas kertas:
1) Batas kanan: 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
33
A Format SOP sebagai berikut:
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi : KOP SOP
SOP
Tanggal Terbit : Jenis Font:
Halaman : Times New Roman
UPT Puskesmas Nama Kepala UPT
Spasi 1,5
Tanda Tangan Kepala UPT Puskesmas
Ketapang Bold (huruf tebal)
Puskesmas
Ketapang
Ketapang
Ukuran Font :
1. Pengertian A dan C = 14 pt
B, D, E = 11 pt
2. Tujuan
A, B, dan C ditulis
3. Kebijakan dengan huruf kapital
B 4. Referensi
secara keseluruhan.
D dan E ditulis
dengan diawali huruf
5. Prosedur kapital.
6. Diagram Alir
(Jika Dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
KOP SOP
Jenis Font:
Times New Roman
Spasi 1,5
Bold (huruf tebal)
Ukuran Font :
A dan C = 14 pt
B, D, E = 11 pt
Penjelasan : A, B, dan C ditulis

A = Kop/heading SOP dengan huruf kapital
secara keseluruhan.
Jenis huruf : Arial D dan E ditulis
Spasi :1 dengan diawali huruf
kapital.
Ukuran huruf : 12 pt
Judul SOP ditulis dengan huruf kapital dan tebal, secara
keseluruhan ditulis dengan diawali huruf kapital. Jika SOP
34
disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
B = Komponen SOP
Jenis huruf : Arial
Spasi : 1 atau disesuaikan
Ukuran huruf : 12 pt
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan prosedur, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/tabel.
2. Petujuk Pengisian SOP

a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Tangerang dan
lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Nama Puskesmas diberi nama UPT Puskesmas
Ketapang.
3) Judul SOP: diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP
Contoh : XXX/SOP.MMM/PKM-SKR/YYYY.
Penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi
Puskesmas
XXX : Kode Klasifikasi Kearsipan
MMM : Nomor Urut SOP
YYYY : Tahun terbit dokumen
5) No. Revisi: diisi dengan status revisi. Kolom revisi pada
dokumen SOP baru dikosongkan, sedangkan dokumen SOP
revisi diisi menggunakan angka, revisi pertama diberi nomor
01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
6) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misalnya; halaman
pertama: 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:
5/5.
7) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
35
8) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan UPT Puskesmas Ketapang, yaitu: SOP.
9) Ditetapkan UPT Kepala Pusksmas Ketapang: diberi tanda
tangan Kepala UPT Puskesmas Ketapang dan nama jelasnya.
c. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah……”
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Ketapang
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang No
........... tentang…...........
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:
b) Diagram alir mikro menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
36
o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Keputusan: ? Ya
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen:
o Arsip:
7) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
8) Dokumen Terkait: berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut.
9) Rekaman historis perubahan: berisi riwayat jika dilakukan
revisi SOP.
d. Syarat penyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim Mutu yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas
Ketapang hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
37
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat
dan objek harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi
tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
- Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
- Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
- Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
38
- Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
- Lakukan uji-coba,
- Lakukan perbaikan daftar tilik,
- Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut:
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Format Daftar Tilik sebagai berikut:

DAFTAR TILIK
.......(Judul Kegiatan).......
Evaluasi
No. Aspek yang Dikerjakan
Ya Tidak
1 Apakah............
2 Apakah............
3 Apakah............
4 Apakah............
5 Apakah............
Dst... Dst...
Skor Nilai :
Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Pelaksana/Auditor
(................................)
Aturan penulisan daftar tilik adalah sebagai berikut:

a) Kertas ukuran F4 70 Gram
b) Jenis huruf Arial
c) Ukuran huruf 12
d) Spasi 1 atau disesuaikan
e) Batas kertas:
- Batas kanan : 2,5 cm
- Batas kiri : 3 cm
- Batas atas : 2,5 cm
- Batas bawah : 2,5 cm
39
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Pergantian Kepala UPT Puskesmas Ketapang, bila SOP
memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
I. Surat Undangan
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai/orang lain yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
1. Susunan surat undangan adalah sebagai berikut:
1. Kepala Surat
Kepala surat memuat nama UPT Puskesmas Ketapang, nomor,
sifat, lampiran, hal dan tanggal.
2. Isi Surat
a. Siapa yang mengundang
b. Siapa yang diundang
c. Maksud undangan
d. Hari, tanggal, dan waktu
e. Tempat
f. Acara (jika dianggap perlu)
g. Kalimat Pembuka
h. Kalimat Penutup
3. Kaki Surat
Berisi tanda tangan pejabat UPT Puskesmas Ketapang, beserta
nama dan NIP.
40
2. Pengiriman
a. Untuk undangan yang sangat resmi, tujuh hari sebelum acara
hendaknya sudah dikirim, agar pejabat yang diundang dapat
merencanakan waktu. Yang dimaksud resmi adalah apabila ada
pejabat tinggi negara akan memberikan amanat.
b. Untuk undangan rapat dinas, tiga hari sebelum acara hendaknya
sudah dikirim.
c. Untuk undangan yang sifatnya sangat segera dan waktunya
mendesak, dapat didahului dengan hubungan telepon atau
WhatsApp.
Aturan penulisan surat undangan adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran F4 70 Gram
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau disesuaikan
5. Batas kertas:
- Batas kiri : 3 cm
- Batas atas : 1 cm
41
Format surat undangan sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
TANGERANG 15147
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
Nomor : Kepada
Sifat : Yth ................................................
Lampiran : .................................................
Hal : Undangan di -
Tangerang
........................................................................................................
......................................................................................................
Hari/Tanggal : .....................................
Pukul : .....................................
Tempat : .....................................
Acara : .....................................
........................................................................................................
......................................................................................................
Kepala UPT Puskesmas Ketapang

Kota Tangerang
(.................Nama....................)
NIP.......................................
42
J. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang, rapat, penyuluhan, pertemuan. Notulen dapat ditulis tangan atau
diketik, susunan notulen adalah sebagai berikut:
1. Data Umum memuat:
a. Nama rapat/kegiatan
b. Tempat, tanggal, dan waktu penyelenggaraan
c. Pimpinan rapat/kegiatan
d. Narasumber
2. Ringkasan jalannya rapat/kegiatan
3. Kesimpulan rapat/kegiatan
4. Catatan khusus: dibuat apabila terdapat hal-hal khusus yang perlu
diungkapkan.
Apabila notulen diketik, maka aturan penulisan notulen adalah sebagai

berikut:
3. Ukuran huruf 12
5. Batas kertas:
- Batas kiri : 3 cm
- Batas atas : 1 cm
43
Format notulen sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
TANGERANG 15147
NOTULEN
Acara : .............
Hari/Tanggal : .............
Waktu : .............
Tempat : .............
Pimpinan Acara : .............
PEMBUKAAN
......................................................................................................................
......................................................................................................................
POKOK PEMBAHASAN I
Narasumber :
Paparan Materi :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
POKOK PEMBAHASAN II
Narasumber :
Paparan Materi :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
DISKUSI
- Pertanyaan : 1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
- Jawaban : 1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
TINDAK LANJUT
......................................................................................................................
......................................................................................................................
KESIMPULAN
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Pembuat Notulen
K. Daftar Hadir
44
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
Format daftar hadir sebagai berikut:
1. Daftar Hadir Rapat

DINAS KESEHATAN
TANGERANG 15147
DAFTAR HADIR
Acara : .............
Hari/Tanggal : .............
Waktu : .............
Tempat : .............
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET.
1
2
3
4
5
dst
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Pelaksana
(.................Nama....................)
NIP.......................................
45
2. Daftar Hadir Pertemuan/Penyuluhan/Sosialisasi

DINAS KESEHATAN
TANGERANG 15147
DAFTAR HADIR
Acara : .............
Hari/Tanggal : .............
Waktu : .............
Tempat : .............
NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET.
1
2
3
4
5
dst
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Pelaksana
(.................Nama....................)
NIP.......................................
46
L. Surat Perintah Tugas
Surat Peritah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
Aturan penulisan surat perintah tugas adalah sebagai berikut:
3. Ukuran huruf 12
5. Batas kertas:
- Batas kiri : 3 cm
- Batas atas : 1 cm
47
Format surat perintah tugas sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
TANGERANG 15147
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ..............................
Dasar : .............................................................................................
.......................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .................................

Pangkat/gol : .................................
NIP : .................................
Jabatan : .................................
Kepada : 2. Nama : .................................

Pangkat/gol : .................................
NIP : .................................
Jabatan : .................................
Untuk : 1. .................................
2. .................................
3. .................................
Kepala UPT Puskesmas Ketapang

Kota Tangerang
(.................Nama....................)
NIP.......................................
48
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS KETAPANG
A. Prosedur Pengendalian Dokumen

Prosedur pengendalian dokumen harus ditetapkan oleh Kepala
UPT Puskesmas Ketapang yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
UPT Puskesmas Ketapang. Tujuan pengendalian dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi
yang sudah ada di UPT Puskesmas Ketapang. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha, Penanggung jawab Admen, Penanggung
jawab UKM dan Penanggung jawab UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh
manajemen mutu dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan manajemen mutu,
b) Fungsi manajemen mutu di dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Ketapang.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Ketapang.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPT Puskesmas Ketapang menunjuk salah satu anggota
Manajemen Mutu sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas
tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
49
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Kepala UPT Puskesmas Ketapang membuat kebijakan
tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPT Puskesmas
Ketapang.
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.
Tata Cara Pendistribusian dokumen :
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
manajemen mutu atau Keplala Sub. Bag. Tata Usaha UPT
Puskesmas Ketapang sesuai pedoman tata naskah.
1) Distribusi harus memakai ekspedisi dan tanda terima.
2) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “EXPIRED” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Akreditasi UPT
Puskesmas Ketapang. Penyimpanan dokumen yang asli harus
rapi, sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPT
Puskesmas Ketapang, sesuai dokumen tersebut dipergunakan.
Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke manajemen mutu dan menyerahkan ke pengendalian
dokumen. Pada unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Manajemen Mutu atau Bagian Tata Usaha dapat
50
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan 2 tahun dari masa tidak berlaku.
c. Dokumen di unit upaya UPT Puskesmas Ketapang harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi UPT
Puskesmas Ketapang dikelompokan masing-masing bab dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
B. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan
yang direncanakan.
2. Rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Pengendali dokumen mendefinisikan pengendalian
yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Rekam implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
51
BAB V
PENOMORAN DOKUMEN
Penomoran dokumen terdiri atas beberapa elemen, ditulis dalam

bentuk kode, yang ditulis secara teratur dan konsisten sesuai dengan format
yang telah ditetapkan
A. Kebijakan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang

Format penomoran kebijakan adalah sebagai berikut:
Nomor /Kep. /PKM-/
Nomor urut tahun terbit

surat dokumen
Kode
Kep : Keputusan keputusan/kebij
klasifikasi
PKM- : Puskesmas akan
kearsipan
B. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Format penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai

berikut:
Nomor /SOP. /PKM-/
Nomor urut tahun terbit

SOP dokumen
Kode
SOP klasifikasi
: Standar Operasional Prosedur
PKM- : Puskesmas
kearsipan
C. Penomoran Surat Menyurat
Format penomoran surat menyurat adalah sebagai berikut:
Nomor / / /PKM-/
Kode Nomor urut tahun terbit

klasifikasi Surat dokumen
kearsipan
PKM- : Puskesmas
BAB VI
PENUTUP
52
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, Ka
Sub Bag TU dan seluruh staf Puskesmas. Namun tidak semudah itu, juga
diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman tata naskah Dokumen Akreditasi
UPT Puskesmas Ketapang diharapkan dapat membantu Kepala UPT
Puskesmas Ketapang, Ka Sub Bag Tata Usaha dan seluruh staf dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di UPT
Puskesmas Ketapang dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai
dengan standar. Untuk perbaikan dan penyempurnaan Pedoman ini akan
ditinjau kembali sesuai perkembangan dan perubahan Kebijakan diatasnya.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal,
sehingga UPT Puskesmas Ketapang dapat memberikan pelayanan yang
bermutu dengan pelayanan yang sesuai SOP sehingga “TIDAK LAGI
MEMBENARKAN YANG BIASA tapi MEMBIASAKAN YANG BENAR”.
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “YANG DIKERJAKAN
SESUAI YANG DITULIS DAN YANG DITULIS HARUS DIKERJAKAN, BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
53

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRANKEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG

NOMOR : 440/Kep. /PKM/2017

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang tentang Pedoman

B. Maksud Dan Tujuan

D. Landasan Hukum dan Acuan

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Ketapang

C. Jenis Dokumen Yang Tersedia Di UPT Puskesmas Ketapang

d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK

A. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Ketapang

Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Ketapang :

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

B. Kebijakan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ketapang