LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. N.

S (34 TH)
DENGAN HALUSINASI: PENDENGARAN
DI REHABILITASI SOSIAL BINA LARAS PASURUAN

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Jiwa

Rehabilitasi Sosial Bina Laras Pasuruan

DISUSUN OLEH:
BENNY ABRIANSYAH
NIM: 201820461011109
KELOMPOK 6

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT / Jam : 14 Juni 2016

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S.N (L/P) Tanggal Pengkajian /jam: 13 Agustus 2019/13.00
Umur : 34 Tahun RM No. : 001248
Alamat : Dsn. Pendem Plaosan - Sidoarjo
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Informan : Pasien

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan diantar oleh keluarganya ke UPT karena pasien dirumah sering mengamuk. Pasien
juga sering stres karena pergaulan yang rusak pada saat muda dan kepalanya sering pusing.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sering mendengarkan suara seperti Adzan berkumandang layaknya waktu sholat
padahal belum waktu adzan sholat, biasanya pasien mendengarkan suara tersebut pada saat mau
tidur. Selanjutnya, pasien mencari sumber suara adzan itu dan segera menutup pintu kamarnya. Akan
tetapi pasien saat melakukan aktivitas seperti menyapu dan makan jika dirinya diganggu, pasien akan
reflek mengamuk dan bisa melukai korbannya.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan : Masalah Tidak Terkaji

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Pasien mengatakan pernah mengalami kenalan remaja yaitu pergaulan bebas.

Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:__________________

2
  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
Kakak kandung Halusinasi Perawatan Halusinasi
_______________________ __________________________ ___________________________
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Hubungan Peran

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : pasien tidak menggunakan alas kaki sehari-harinya, dan bajunya sobek-sobek
Diagnosa Keperawatan: Defisit perawatan diri:Berpakaian

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : Pasien tidak dapat menjelaskan tanggal dan hari pada saat ini
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan : pasien merasa sering cemas akan bisikan suara-suara yang dianggapnya suara
hantu.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori:Halusinasi Pendengaran

3
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan : pasien mengatakan sering mendengarkan suara-suara seperti suara adzan yang
tidak ada wujudnya.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori:Halusinasi Pendengaran

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan : Pada saat pengkajian pasien cara berbicaranya sangat cepat sehingga orang yang
mendengarkan sedikit kesusahan untuk mencerna. Klien mampu menjawab pertanyaan dengan
jawaban, namun terkadang jawaban tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal
yang sedang dibicarakan.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan : Pasien menganggap dirinya menjadi lain dan sering mendengar suara-suara yang
tidak ada wujudnya
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan : Pasien tidak bisa mengingat kejadian terdahulu yang

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan Koping

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien sedikit susah berkonsentrasi dengan pertanyaan yang diajukan perawat.
Diagnosa Keperawatan: Tingkat Konsentrasi Rendah

4
 10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan Yang Muncul

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan Yang Muncul

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : Saat berinteraksi dengan perawat pasien mau menatap perawat, pasien
mengarahkan pandangannya ke perawat dan sesekali melihat ke langit.
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan Koping Individu

VI. FISIK
1. Keadaan umum : Cukup
2. Tanda vital: TD: 110/80 mmHg N: 83 x/menit S: 36,7o C P: 20x/menit
3. Ukur: TB: 162 Cm BB: 55KG turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
5. Pemeriksaan fisik:
Kepala

Bentuk/Kesimetrisan
Bentuk normochepal, Posisi paten, normal, kontrol kepala tidak ada nyeri tekan,
simetrisPosisi & kontrol kepala tidak ada massa
Kulit kepala Rambut rapi bersih
Leher
Bentuk
Normal. Inspeksi Leher normal tidak ada pembesaran atau benjolan
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembesaran vena jugu laris, tidak ada nyeri tekan, dalam
batas normal
Mata
Letak/Kesimetrisan
Mata kanan dan kiri posisi Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif dapat
simetris/sejajarLetak, gerakan, berkedip, kelopak mata normal, pasien sering memejamkan
warna kelopak mata mata, mata ikhterik.
Konjungtiva/sklera pucat, tidak anemis
Pupil Isokor
Penglihatan Jelas
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau
Fungsi telinga normal. Keadaan Sejajar dengan sudut mata.
telinga bersihLetak pinna
Kanal Bentuk melebar
Pendengaran Pendengaran normal, kurang mampu merespon suara.
Hidung

5
Letak dan ukuran
Letak paten, ukuran normal Bersih, tidak ada benjolan.
tidak ada pembesaran, tidak
terdapat lesi atau luka.Anterior
Vestibula
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir
Gigi tampak banyak yang Bibir pecah-pecah, gusi berwarna merah muda kehitaman
bolong dan berkarangMembran
mukosa/gusi
Lidah Lidah berwarna merah muda.
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan/gerakan perkembangan payudara
Pergerakan dada simetris dan
maksimalParu-paru
Inspeksi
Pengembangan dada simetris, Taktil fremitus normal
tidak ada retraksi intercostae,
bentuk dada normal, tidak ada
luka, terdapat secretPalsasi
Perkusi Resonan
Auskultasi Ronchi -/- wheezing -/-
Jantung
Inspeksi
Pulsasi ictus cordis tidak Pulsasi ictus cordis traba lebih dari ICS 5 mid clavicula
nampak Palsasi sinistra
Perkusi Dullness
Auskultasi S1 S2 tunggal, irama reguler
Abdomen
Inspeksi : bentuk/ukuran/tonus
AnusBentuk datar, teraba
lunak, otot kuat, tidak terdapat
lesi,tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada masa.
Terdengar suara timpani.
Inspeksi kerapatan/ kulit anus/ lipatan bokong
Tidak terkajiReflek anus Tidak terkaji
Punggung
Inspeksi lengkungan & kesimetrisan tulang belakang
Tulang belakang simetris, Aktif.
teraba paten, tidak tampak
kelainanPergerakan tulang
belakang
Kulit
Warna/Tekstur
Ekstremitas atas dan 5 5

6
 bawahKuning langsat, 5 5
Kulit lembab Jari-jari kaki dan tangan lengkap dan tidak terdapat luka
Suhu/Turgor/Edema 36,7°C

Pemeriksaan Neurologis
GCS 456 Compos mentis
Kaku kuduk (-)
Nyeri kepala (-)
Mual muntah (-)
Kejang (-)
Penurunan kesadaran (-)

Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri-Mandi

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien tidak mengeluhkan fisiknya sesudah sakit.

b. Identitas : Pasien mampu menyebutkan namanya dan mengatakan kalau dia adalah seorang
wanita yang beragama islam.

c. Peran : Pasien mengatakan seorang anak dari ibu dan bapaknya. Pasien biasanya
melakukan kegiatan menyapu setiap pagi di RSBL Pasuruan.

d. Ideal diri : Pasien berharap agar bisa segera sembuh dan keluar dari RSBL agar bisa bekerja
kembali sebagai pembantu rumah tangga.

e. Harga diri : Pasien sempat memiliki harga diri yang rendah pada saat dirumahnya. Pasien
mengatakan sering dikamar dan tidak mau keluar rumah karena takut di ejek-ejek
dan di caci-maki oleh temannya.

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Pengelolaan Mood

2. Genogram

7
Jelaskan:
 Pasien sebelumnya tinggal serumah dengan keluarganya. Klien lebih sering menyendiri daripada
kumpul keluarga.

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat : Pasien mengatakan terkadang pasien menceritakan masalahnya kepada
ibunya

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat : Pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di
kampungnya. Namun, ada tetangganya/temannya yang sering mengejek
dan mencaci maki pasien.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini
pasien mudah tersinggung bagi orang yang baru dikenalnya. Sehingga,
ketika pasien lagi nyapu atau makan jika ada yang mengganggunya akan
langsung dipukul.

Diagnosa Keperawatan: Perilaku Kekerasan

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa sakitnya murni dikarenakan medis, bukan karena hal-hal lain.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki konflik nilai, keyakinan, dan budaya dan jika
ada anggota yang sakit langsung dibawa ke dokter.
c. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama di RSBL tidak pernah melakukan sholat wajib 5 waktu, dan padahal
dulunya pasien pintar mengajai dan penghfal al-qur’an.
DiagnosaKeperawatan: Distress Spiritual

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : -
Tidur malam lama : 18.00 s/d 05.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : 07.00 s/d 17.00

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak

8
 Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien mempunyai teman sedikit karena pasien takut salah pilih teman.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Pasien sering berinteraksi dengan teman sekamarnya saja.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien mengatakan tidak igngin sekolah kembali setelah mempunyai penyakit jiwa.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Sebelumnya pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga, dan di gaji 150rb perbulan.
Masalah dengan perumahan, uraikan
Tidak dapat terkaji
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Pasien tergolong ekonomi menengah kebawah, jadi untuk membeli barang harus kerja lebih.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Pasien takut dimarahin apabila tidak minum obat yang diberikan oleh perawat dan takut mati.
Masalah lainnya, uraikan
-
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan : Kurang Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
 Psikiatri
1. Gangguan Persepsi Sensori:Halusinasi (Pendengaran)

9
 2. Perilaku Kekerasan
Terapi medik :
No Tanggal Nama Obat Dosis Keterangan
1 15-08-2019 Chlorpromazine 3x1 Per-Oral
2 15-08-2019 Trihexyphenidyl 2x1 Per-Oral
3 15-08-2019 Haloperidol 2x1 Per-Oral

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan proses pikir
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
3. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
4. Ketidakefektifan koping individu
5. Kurangnya pengetahuan

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH

10
1 DS: Gangguan Persepsi Sensori:Halusinasi
(Pendengaran)
 Pasien mengatakan, sering
mendengar suara-suara Adzan
Berkumandang.
 Suara tersebut muncul saat ia
sendirian
 Munculnya saat malam dan siang hari
ketika menunggu makan ± 30 detik
suara negatif itu muncul.
 Suara tersebut munculnya 2x sehari.
 Pasien merasa ingin tahu asal suara
adzan tersebut, terkadang juga
pasien merasa terganggu dengan
suara negatif tersebut.
 Saat suara itu muncul pasien
mencoba mengalihkan pikirannya.

DO:
 Pasien masih merasa nyaman dengan
halusinasinya
 Isi: suara-suara berupa Adzan
berkumandang
 Jenis: Pendengaran
 Waktu: Malam dan siang hari
 Frekuensi: tidak menentu, biasanya
1x sehari
 Situasi pencetus: saat sendiri dan
diam
 Perasaan: Biasa saja namun
terkadang juga merasa terganggu
Respon: berdiam diri di kamar

11
2 DS: Perilaku Kekerasan
 Pasien mengatakan jika dirinya
diganggu pada saat melakukan
aktivitas, maka pasien akan
memukulnya.

DO:
 Pasien tidak akan berbicara kepada
orang yang tidak dikenalnya.
 Wajah pasien agak kemerahan
 Pasien suka menggenggamkan
tangannya
 Pasien suka menyendiri

12
XV. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri,

Orang lain, dan Lingkungan (Efect)

Gangguan Persepsi Sensori (Core Problem)

Halusinasi : Pendengaran

Stimulasi Internal Meningkat

Stimulasi External Menurun

Isolasi Sosial
(Menarik Diri)

Koping Individu Tidak Efektif

Penyebab Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

-Lingkungan: Pasien tidak bisa -Keyakinan: Distres spiritual
Berkomunikasi dengan baik

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama: NY. S.N Umur: 34 Tahun RS: RSBL Pasuruan RM: 001248
No. Tanggal muncul Diagnosa keperawatan Tanggal Tanda tangan
teratasi
1 13 Agustus 2019 Gangguan Persepsi Sensori
: Halusinasi
2 15 Agustus2019 Perilaku Kekerasan

Mahasiswa

Benny Abriansyah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

13
 KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. S.N Ruangan : _____________________ RM No. : 001248

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
1 13-08- Pasien Subjektif
2019
SP 1 Halusinasi - Pasien mengatakan, sering
(12.00)
1. Membina hubungan saling mendengar suara berupa orang adzan
percaya dengan klien yang tidak ada wujudnya.
a. Memperkenalkan diri - Suara tersebut muncul saat ia
b. Menanyakan perasaan hari ini
sendirian
c. Membuat kontrak waktu, tempat dan
- Munculnya saat malam dan siang hari
topik
menunggu makan ± 30 detik suara
2. Mengidentifikasi halusinasi:
a. Menanyakan isi halusinasi negatif itu muncul.
b. Menanyakan frekuensi halusinasi - Suara tersebut munculnya 1x sehari.
c. Menanyakan situasi yang mencetuskan - Pasien merasa biasa saja saat suara
halusinasi itu muncul, namun terkadang juga
d. Menanyakan perasaan dan respon saat
pasien merasa terganggu dengan
halusinasi muncul
suara negatif tersebut.
3. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi:
- Saat suara itu muncul pasien mencoba
menghardik, obat, bercakap-cakap,
mengalihkan pikirannya.
melakukan kegiatan - Pasien mengatakan tau tentang cara
4. Melatih cara mengontrol
mengontrol halusinasi yang pertama
halusinasi dengan menghardik
dengan menghardik
a. Menjelaskan tujuan menghardik
- Pasien mengatakan mengetahui
b. Menjelaskan cara menghardik
5. Memasukkan pada jadwal kegiatan harian tujuan menghardik untuk mengontrol
untuk latihan menghardik halusinasi saat muncul
a. Menganjurkan klien melakukan - Pasien mengatakan tau tentang cara
menghardik apabila mendengar suara menghardik dengan mengucapkan
orang mengumandangkan Adzan. “jangan ganggu, suara kamu palsu,
pergi-pergi”
- Pasien mengatakan senang di rawat di
RS ini karena perawatnya baik dan
mengajarkan cara mengontrol
halusinasi dengan baik.
- Pasien mengatakan akan
memasukkan pada jadwal latihan di
kegiatan harian mengenai cara
mengontrol halusinasi dengan
Halusinasi dengan menghardik.

14
 Objektif
Keadaan umum: tenang
Kontak verbal:
- Pasien mau menanggapi saat diajak
berbicara
Kontak non verbal:
Kontak mata ada, pasien cenderung aktif
saat diajak diskusi

Assesment
Kognitif
- Pasien mampu menjelaskan isi
halusinasinya
- Pasien mampu menjelaskan frekuensi
munculnya halusinasi dalam sehari
- Pasien mampu menjelaskan waktu
terjadinya halusinasinya dan situasi
pencetus penyebab halusinasinya itu
muncul
- Pasien mampu mengungkapkan
perasaannya selama mendengar
suara-suara
- Pasien mampu menyebutkan
responnya terhadap halusinasi yang
didengarnya
- Pasien mampu menjelaskan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik.
Afektif
- Pasien kooperatif saat diajak
berdiskusi
- Pasien menunjukkan perhatian
terhadap perawat untuk berinteraksi
Psikomotor
- Pasien tersenyum
pada perawat
- Pasien mau mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik

15
 Analyze:
Gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran

Planning:
Pasien:
 Menganjurkan pasien untuk
mempraktekkan cara mengontrol
halusinasi: menghardik apabila
halusinasi muncul
 Menganjurkan pasien untuk
memasukkan latihan menghardik
dijadwal kegiatan di RSBL maupun di
rumah

Perawat :
Mengevaluasi SP 1 pasien dan lanjutkan
SP 2 halusinasi pasien tentang cara
mengontrol halusinasi dengan obat

16
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. S.N Ruangan : _____________________ RM No. : 001248

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
1 14-08- Pasien Subjektif
2019
SP 2 Halusinasi - Pasien mengatakan masih mendengar
(12.00)
1. Membina hubungan saling percaya suara orang adzan.
2. Mengevaluasi kegiatan menghardik. - Pasien mengatakan biasanya suara
Beri pujian muncul pada malam dan pagi hari
3. Melatih cara mengontrol halusinasi - Pasien mengatakan sudah berlatih
dengan obat (jelaskan 8 benar: cara mengontrol halusinasi dengan
pasien, obat, dosis, waktu, cara, menghardik
- Pasien mengatakan merasa tenang
manfaat, kadaluarsa, dan
dan nyaman jika berlatih menghardik
dokumentasi)
- Pasien mengatakan minum 3 jenis
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan
obat yaitu warna biru, orange, dan
untuk latihan menghardik dan minum
putih
obat
- Pasien mengatakan jika minum
obatnya jam 9 pagi, jam 2 siang dan
6 sore
- Pasien mengatakan jika setelah
minum obat, badan terasa enteng,
tidur enak, dan lebih tenang
- Pasien mengatakan akan minum obat
secara rutin

Objektif
Keadaan umum: Pasien tenang
Kontak verbal: pasien mau menanggapi
saat diajak berbicara
Kontak nonverbal: Kontak mata pasien
ada, pasien cenderung diam saat diajak
diskusi

Assesment
Kognitif
- Pasien masih ingat tenatng
latihan menghardik
- Pasien tidak mampu menjelaskan

17
 8 benar obat, hanya tau nama
(warna), manfaat, cara, dan
kapan harus minum obat
- Pasien mampu menjelaskan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik dan minum obat
Afektif
- Pasien cenderung pasif saat
diajak diskusi
- Pasien menunjukkan perhatian
terhadap perawat untuk
berinteraksi
Psikomotor
- Pasien berjabat tangan dengan
perawat
- Pasien menjawab saat ditanya
- Pasien tersenyum kepada
perawat
- Pasien mau mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik
- Pasien mau minum obat saat
evaluasi kepada keluarga

Analyze:
Gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran

Planning:
Pasien:
- Menganjurkan pasien untuk
mempraktekkan cara mengontrol
halusinasi: menghardik apabila
halusinasi muncul dan memperoleh
obat yang adekuat
- Menganjurkan pasien untuk membuat
dijadwal kegiatan di RS maupun di
rumah untuk latihan menghardik dan
minum obat

18
 Perawat :
Mengevaluasi SP 1 dan SP 2 pasien dan
lanjutkan SP 3 halusinasi pasien terkait
mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

19
 KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. S.N Ruangan : _____________________ RM No. : 001248

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
1 15-08- Pasien Subjektif
2019
SP 3 Halusinasi - Pasien mengatakan masih mendengar
12.30
1. Membina hubungan saling percaya suara orang adzan
2. Mengevaluasi kegiatan latihan - Pasien mengatakan suara tersebut
menghardik dan minum obat. Beri pujian biasanya muncul saat malam dan
3. Melatih cara mengontrol halusinasi
pidhari
dengan bercakap-cakap dengan orang - Pasien mengatakan sudah berlatih
lain saat terjadi halusinasi menghardik untuk mengontrol
Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk
halusinasi jika muncul
latihan menghardik, minum obat, dan - Pasien mengatakan sudah rutin minum
bercakap-cakap obat jam 9 pagi, 2 sore dan jam 6
malam
- Pasien mengatakan jika tidurnya
nyenyak setelah minum obat
- Pasien mengatakan jika obat yang
diminum bermanfaat membuat badan
menjadi enteng, tenang, dan halusinasi
hilang
- Pasien mengatakan ya saya akan
mengajak keluarganya bercakap-cakap
ketika halusinasi muncul

Objektif
Keadaan umum: Pasien tenang
Kontak verbal: pasien mau menanggapi
saat berdiskusi
Kontak nonverbal: Kontak mata pasien
ada
Assesment
Kognitif
- Pasien mampu menjelaskan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap dengan orang disekitar
- Pasien mampu menjawab manfaat

20
 bercakap-cakap
- Pasien mampu mempraktikkan
bercakap-cakap dengan orang sekitar
Afektif
- Pasien kooperatif saat diajak berbicara
- Pasien menunjukkan perhatian
terhadap perawat untuk berinteraksi
Psikomotor
- Pasien berjabat tangan dengan
perawat
- Pasien tersenyum kepada perawat
- Pasien menjawab saat ditanya
- Pasien mau mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik
- Pasien mau minum obat saat evaluasi
kepada keluarga
- Pasien mampu mempraktekkan
bercakap-cakap dengan keluarganya

Analyze:
Gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran

Planning:
Pasien:
- Menganjurkan pasien untuk
mempraktekkan cara mengontrol
halusinasi: menghardik apabila
halusinasi muncul, minum obat sesuai
jadwal, dan bercakap-cakap dengan
orang sekitar ketika halusinasi muncul
- Menganjurkan pasien untuk membuat
dijadwal kegiatan di RS maupun di
rumah untuk latihan menghardik,
minum obat, dan bercakap-cakap
untuk mengontrol halusinasi

Perawat :
Mengevaluasi SP 1, SP 2, SP 3 pasien
dan lanjutkan SP 4 halusinasi pasien

21
 terkait mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan yang positif

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

22
 KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. S.N Ruangan : _____________________ RM No. : 001248

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
1 16-08- Pasien Subjektif
2019
SP 4 Halusinasi - Pasien mengatakan sudah berlatih
12.30
1. Membina hubungan saling percaya menghardik
2. Mengevaluasi kegiatan latihan - Pasien mengatakan jika sudah minum
menghardik, obat, dan bercakap-cakap. obat
- Pasien mengatakan 8 benar obat
Beri pujian
3. Melatih cara mengontrol halusinasi adalah benar pasien yaitu Ny. S.N
dengan melakukan kegiatan harian (mulai benar obat yaitu CFZ dan Haldol, benar
2 kegiatan yang positif) dosis sesuai anjuran dokter, benar
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk
waktu biasanya jam 9 pagi dan 6
latihan menghardik, minum obat,
malam, benar cara yaitu diminum,
bercakap-cakap, dan kegiatan harian
benar manfaat untuk mengontrol
halusinasi, benar kadaluarsa, benar
dokumentasi
- Pasien mengatakan selalu mengajak
bercakap-cakap jika pasien terlihat
melamun
- Pasien mengatakan akan mengajak
bercakap-cakap jika halusinasi yang
dialami pasien muncul

Objektif:
Keadaan umum: baik
Kontak verbal: pasien mampu
menanggapi dengan baik penjelasan
perawat, pasien kooperatif

Assesment
Kognitif
Afektif
- Pasien kooperatif saat diajak berdiskusi
- Pasien menunjukkan perhatian
terhadap perawat untuk berinteraksi
Psikomotor

23
 - Pasien berjabat tangan dengan
perawat
- Pasien tersenyum dengan perawat
- Pasien mampu mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik, membantu minum obat,
dan bercakap-cakap
Analyze:
Gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran

Planning
Perawat :
Mengevaluasi SP 1, SP 2, dan SP 3
keluarga, lanjutkan SP 4 halusinasi
keluarga

24
STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN/ INTERVENSI KEPERAWATAN HALUSINASI

TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

SP 1 -
SP 1 pasien
1. Identifikasi halusinasi:
a. Isi halusinasi
b. Frekuensi terjadinya halusinasi
c. Waktu terjadinya halusinasi
d. Situasi pencetus mnculnya halusinasi
e. Perasaan klien tentang halusinasinya
f. Respon yang dilakukan klien
terhadap halusinasinya
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
a. Hardik
b. Obat
c. Bercakap-cakap
d. Melakukan kegiatan
3. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik

TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

SP 2 -
SP 2 pasien
1. Evaluasi kegiatan menghardik
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
obat (jelaskan 8 benar: pasien, jenis, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat,
kadaluarsa, dan dokumentasi)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat

TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

25
SP 3 -
SP 3 pasien
1. Evaluasi kegiatan mengontrol dengan
menghardik dan minum obat
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap

TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

SP 4 -
SP 4 pasien
1. Evaluasi kegiatan mengontrol dengan
menghardik dan minum obat dan bercakap-
cakap
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
kegiatan harian (2 kegiatan yang
memungkinkan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat, bercakap-
cakap dan kegiatan harian

26