BUKTI PEMBELIAN

Nomor : /A1/SL/PKM-B/IV/2019
Tanggal : April 2019

KEGIATAN
PENGELOLAAN DAK NON FISIK (BOK) PADA FASILITAS
TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2019

PEKERJAAN : Belanja Makan Minum

NILAI : Rp. 5.600.000,- (Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)
LOKASI : UPTD Puskesmas Bagu Kab. Lombok Tengah

PELAKSANA :
Wr. Cita Rasa
Jl. H. Badruddin- Desa Menemeng
Kecamatan Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah
 Praya, 1 April 2019

Nomor : / / Kepada
Lampiran : -- Yth. Pengelola Amazone.Net
Perihal : Pesanan Barang/Jasa di –
Tempat

Bersama ini kami minta kepada saudara untuk menyediakan barang-barang

keperluan Pekerjaan Belanja Makam Minum Pertemuan pada Kegiatan Pengelolaan DAK
Non Fisik BOK pada UPTD Puskesmas Bagu Tahun Anggaran 2019 dengan perincian
sebagai berikut :
HARGA TOTAL
NO NAMA BARANG JMLH SATUAN
SATUAN HARGA
1 Nasi Kotak 160 Kotak 35000 5.600.000

Total 5.600.000

Terbilang Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Demikian untuk untuk maklum dan atas kerjasama yang baik disampaikan
terima kasih.

MENGETAHUI : Pejabat Pengadaan

Pejabat Pembuat Komitmen, Barang/Jasa

Samsul Rizal, ST L. Romi Sopian Tohri, S.Kom

NIP. 19891031 201503 1 002 NIP. 19830120 201001 1 012
 ………........…………………….

Tuan ……………….……..…………….
Toko ………………….…..…………….
………………………….
NOTA NO. …………………
BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

160 Nasi kotak 35.000 5.600.000

Jumlah Rp. 5.600.000

Tanda Terima Hormat kami,

 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : / /BAPB/AP/2019

Pada hari ini, Sabtu tanggal 25 Mei 2019 bertempat di Praya telah diadakan pemeriksaan, serah
terima pekerjaan dan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
I. Pengelola Amazone.Net telah menerima pesanan dan menyerahkan barang/jasa sesuai nota
no. ….................. tanggal 24 Mei 2019 dengan rincian barang seperti tercantum dalam daftar
sebagai berikut :
HARGA TOTAL
NO NAMA BARANG JMLH SATUAN
SATUAN HARGA
1 Nasi Kotak 160 Kotak 35000 5.600.000

Total 5.600.000

Terbilang Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

II. PPK telah memeriksa dan memerima barang/jasa sesuai pesanan;

III. Pejabat Pemeriksa Hasil pekerjaan telah memeriksa kelengkapan dan menyatakan : Lengkap
IV. Pengguna Anggaran telah menerima hasil pekerjaan dimaksud dan menyatakan baik,
lengkap dan dapat dipergunakan.
Demikian Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3
(tiga) untuk dipergunakan seperlunya.

Barang/Jasa telah diterima dengan Amazone.Net

baik dan lengkap Pengelola
Pejabat Pembuat Komitmen

Samsul Rizal, ST Elly Fitriani

NIP. 19891031 201503 1 002

Pekerjaan telah selesai dan dapat Administrasi telah diperiksa dan

dimanfaatkan lengkap
Pengguna/Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan,

Lalu Mutawalli, S.Kep.,Ns Hendra Eka Putra

NIP. 19651231 198603 1 019 NIP. 19870704 200901 1 002