PATOFISIOLOGI

Patologi TB paru

Droplet Mycobacterium tuberculosis masuk melalui saluran napas dan akan menimbulkan fokus infeksi
di jaringan paru. Fokus infeksi ini disebut fokus primer (fokus Ghon). Kuman kemudian akan menyebar
secara limfogen dan menyebabkan terjadinya limfangitis lokal dan limfadenitis regional. Gabungan dari
fokus primer, limfangitis lokal dan limfadenitis regional disebut sebagai kompleks primer. Jika sistem
imun penderita tidak cukup kompeten infeksi akan menyebar secara hematogen/ limfogen dan
bersarang di seluruh tubuh mulai dari otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening,
osteoartikular, hingga endometrial.

Patologi spondilitis TB

Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara hematogen/limfogen melalui nodus limfatikus
para-aorta dari fokus tuberkulosis di luar tulang belakang yang sebelumnya sudah ada. Pada anak,
sumber infeksi biasanya berasal dari fokus primer di paru, sedangkan pada orang dewasa berasal dari
fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil).Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke tulang belakang
melalui pleksus venosus paravertebral Batson.

Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai dengan inflamasi paradiskus. Setelah tulang mengalami
infeksi, hiperemia, edema sumsum tulang belakang dan osteoporosis terjadi pada tulang. Destruksi
tulang terjadi akibat lisis jaringan tulang, sehingga tulang menjadi lunak dan gepeng terjadi akibat gaya
gravitasi dan tarikan otot torakolumbal. Selanjutnya, destruksi tulang diperberat oleh iskemi sekunder
akibat tromboemboli, periarteritis, endarteritis. Karena transmisi beban gravitasi pada vertebra torakal
lebih terletak pada setengah bagian anterior badan vertebra, maka lesi kompresi lebih banyak ditemukan
pada bagian anterior badan vertebra sehingga badan vertebra bagian anterior menjadi lebih pipih
daripada bagian posterior. Resultan dari hal-hal tersebut mengakibatkan deformitas kifotik. Deformitas
kifotik inilah yang sering disebut sebagai gibbus.

Beratnya kifosis tergantung pada jumlah vertebra yang terlibat, banyaknya ketinggian dari badan
vertebra yang hilang, dan segmen tulang belakang yang terlibat. Vertebra torakal lebih sering mengalami
deformitas kifotik. Pada vertebra servikal dan lumbal, transmisi beban lebih terletak pada setengah
bagian posterior badan vertebra sehingga bila segmen ini terinfeksi, maka bentuk lordosis fisiologis dari
vertebra servikal dan lumbal perlahan-lahan akan menghilang dan mulai menjadi kifosis.

Menurut penelitian di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, lesi vertebra torakal terlapor pada 71
persen kasus spondilitis TB, diikuti dengan vertebra lumbal, dan yang terakhir vertebra servikal. Lima
hingga tujuh persen penderita mengalami lesi di dua hingga empat badan vertebra dengan rata-rata
2.51.10 Jika pada orang dewasa spondilitis TB banyak terjadi pada vertebra torakal bagian bawah dan
lumbal bagian atas, khususnya torakal 12 dan lumbal 1, pada anak-anak spondilitis TB lebih banyak
terjadi pada vertebra torakal bagian atas.

Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah menyebar ke otot psoas (disebut juga abses psoas) atau
jaringan ikat sekitar. Cold abscess dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi dan eksudasi reaktif proses
infeksi. Abses ini sebagian besar dibentuk dari leukosit, materi kaseosa, debris tulang, dan tuberkel basil.

Abses di daerah lumbar akan mencari daerah dengan tekanan terendah hingga kemudian membentuk
traktus sinus/fi stel di kulit hingga di bawah ligamentum inguinal atau regio gluteal.

Adakalanya lesi tuberkulosis terdiri dari lebih dari satu fokus infeksi vertebra. Hal ini disebut sebagai
spondilitis TB non-contiguous, atau “skipping lesion”. Peristiwa ini dianggap merupakan penyebaran dari
lesi secara hematogen melalui pleksus venosus Batson dari satu fokus infeksi vertebra. Insidens
spondilitis TB non-contiguous dijumpai pada 16 persen kasus spondilitis TB.

Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks terjadi akibat banyak proses,
yaitu:
1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral,
2) subluksasio sendi faset patologis,
3) jaringan granulasi,
4) vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis,
5) kolaps vertebra,
6) abses epidural atau
7) invasi duramater secara langsung. Selain itu, invasi medula spinalis dapat juga terjadi secara intradural
melalui meningitis dan tuberkulomata sebagai space occupying lesion.

- Diagnosis Etiologi :
 Infeksi spondylitis TB
-Pembahasan
Berdasarkan gejala klinis yang ditemukan pada kasus
1. Kelemahan kedua tungkai
2. Nyeri punggung 2 bulan yang lalu
3. demam kronis terutama malam hari
4. penurunan berat badan

Dari hasil anamnesis dicurigai “infeksi” bakteri ? perlu didukung pemeriksaan fisik dan
penunjang

- Diagnosis Klinis :
 Demam
-Pembahasan
 demam merujuk kepada peningkatan suhu tubuh akibat infeksi atau peradangan.
Sebagai respons terhadap masuknya mikroba, sel-sel fagositik tertentu (makrofag)
mengeluarkan suatu bahan kimia yang dikenal sebagai piroendogen yang bekerja pada
pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan thermostat

pada kasus ini pasien terinfeksi oleh M TUBERCULOSIS yang teinhalasi, masuk ke jalur
pernapasan, lalu ke paru (alveoli). Pada kasus spondylitis tb juga terjadi hal yang sama,
yaitu adanya fokus infeksi pada vertebra yang mengaktivasi sistem imun tubuh. Sistem
imun tubuh akan bereaksi terhadap adanya mikroba kedalam tubuh dengan melibatkan
sel fagosit yaitu makrofag untuk mengeliminasi mikroba, makrofag akan melepaskan
pirogen endogen, dan melibatkan prostaglandin untuk meningkatkan respon
hipotalamus untuk menaikkan suhu hingga tubuh akan memproduksi panas dan
mengurangi pengeluaran panas, sehingga suhu tubuh meningkat

 Nyeri punggung
-Pembahasan
Nyeri terutama adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran terhadap
kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan. Karena nilainya bagi
 kelangsungan hidup, nosiseptor (reseptor nyeri) tidak beradaptasi terhadap stimulasi
yang berulang atau berkepanjangan.

Pada patologi spondylitis tb, Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai dengan
inflamasi paradiskus. Setelah tulang mengalami infeksi, hiperemia, edema sumsum
tulang belakang dan osteoporosis terjadi pada tulang. Destruksi tulang terjadi akibat lisis
jaringan tulang, sehingga tulang menjadi lunak dan gepeng terjadi akibat gaya gravitasi
dan tarikan otot torakolumbal.

Dalam tubuh Terdapat tiga kategori nosiseptor: Nosiseptor mekanis berespons terhadap
kerusakan mekanis misalnya tersayat, terpukul, atau cubitan; nosiseptor suhu berespons
terhadap suhu ekstrim, terutama panas; dan nosiseptor polimodal berespons sama kuat
terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, termasuk bahan kimia iritan yang
dikeluarkan oleh jaringan yang cedera. Kemungkinan dalam kasus ini nosiseptor yang
paling berperan adalah nosiseptor mekanis dan polimodal akibat penekanan

 Paraparesis UMN
-Pembahasan
Paresis adalah suatu kondisi ditandai oleh lemahnya gerak badan, atau hilangnya
sebagian gerakan badan atau adanya gangguan gerakan.

UMN : upper motor neuron

Kelainan dari korteks serebri sampai diatas inti
Korelasi dengan reflex fosiologis dan patologis pada lesi UMN
1. Refleks fisiologgis meningkat
2. Refleks patologis dapat positif

Hasil pemeriksaan fisik terhadap pasien didapatkan

-Refleks fisiologis
Biseps +2
Trisep +2
KPR +3
APR +3

-Refleks patologis +

Kesimpulan : UMN

Akibat lesi di medula spnalis dapat terjadi manifestasi:

1. Gangguan fungsi motorik.

Gangguan motorik di tingkat lesi:. Karena lesi total juga merusak kornu anteriormedula
spinalis dapat terjadi kelumpuhan LMN pada otot-otot yang dipersyarafi oleh kelompok
motoneuron yang terkena lesi dan menyebabkan nyeri punggungyang terjadi secara
tiba-tiba. b.
 Gangguan motorik di bawah lesi: dapat terjadi kelumpuhan UMN karena
jaraskortikospinal lateral segmen thorakal terputus.c.

Pengaruh TB pada tulang belakang baru menujukan manifestasi setelah terjadi kompresi
medulla spinalis pada kolom anterior vertebra. Hal ini ditandai dengan peningkatan
kelenturan yang berlebihan pada refleks tendon dan ekstensor plantar. Ketika kompresi
meningkat, pasien mulai kehilangan kemampuan motorik secara bertahap (gradual)
akibat adanya lesi pada saraf motorik bagian atas. Kompresi yang cukup berat dapat
menyebabkan blok konduksi saraf secara keseluruhan di kolom anterior.

 Hipestesi setinggi medulla spinalis thorakal 10

-Pembahasan
Gangguan fungsi sensorik : karena lesi total juga merusak kornu posterior medulla
spinalis maka akan terjadi penurunan atau hilang fungsi sensibilitas dibawah lesi dalam
kasus ini terjadi hipestesi setinggi medulla spinalis thorakal 10 kebawah

Selain kolom posterior, kolom lateral juga dapat terpengaruh secara parsial. Akibatnya,
terjadi penurunan sensasi nyeri, suhu, dan sentuhan kasar. Ketika kompresi semakin
meningkat, kolom posterior juga dapat terpengaruh. Hal ini menyebabkan
hilangnya fungsi sensorik dan gangguan otot sfingter.

- Diagnosis Topis :
 Vertebra thorakal 10
Pada pemeriksaan fisik pada kasus didapatkan
-nyeri ketuk daerah vertebrae torakal
-Hipestesi setinggi medulla spinalis thorakal 10 kebawah

Bila dibandingkan antara pasien spondilitis TB dengan defisit neurologis dan tanpa defi
sit neurologis, maka defisit biasanya terjadi jika lesi TB pada vertebra torakal. Defisit
neurologis dan deformitas kifotik lebih jarang ditemukan apabila lesi terdapat pada
vertebra lumbalis. Penjelasan yang mungkin mengenai hal ini antara lain:
1) Arteri Adamkiewicz yang merupakan arteri utama yang mendarahi medula spinalis
segmen torakolumbal paling sering terdapat pada vertebra torakal dari sisi kiri. Obliterasi
arteri ini akibat trombosis akan menyebabkan kerusakan saraf dan paraplegia.

2) Diameter relatif antara medula spinalis dengan foramen vertebralisnya. Intumesensia

lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakal 10, sedangkan foramen
vertebrale di daerah tersebut relatif kecil. Pada vertebra lumbalis, foramen vertebralenya
lebih besar dan lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior.

- Diagnosis Patologi :
 Inflamasi
-Pembahasan
Respons awal berkembangnya bakteri adalah di jaringan retikuloendotelial dari jaringan
skeletal, dengan ditandai adanya akumulasi dari sel-sel polimorfonuklear yang segera
 digantikan oleh sel mononuklear (makrofag dan monosit), yang merupakan sel fagositik
kuat dari sistem retikuloendotelial. M. tuberkulosis masuk ke dalam tubuh manusia
melalui saluran pernapasan dan saluran cerna dengan perjalanan infeksi berlangsung
dalam 4 fase:12,13
(1) Fase primer, Basil masuk melalui saluran pernapasan sampai ke alveoli. Di dalam
jaringan paru timbul reaksi radang yang melibatkan sistem imun tubuh dan membentuk
afek primer. Bila basil terbawa ke kelanjar limfe di hilus akan timbul limfadenitis primer,
suatu granuloma sel epiteloid dan nekrosis perkejuan. Afek primer dan limfadenitis ini
disebut kompleks primer.
(2) Fase Miliar; Kompleks primer mengalami penyebaran miliar, yaitu sebuah penyebaran
hematogen yang menimbulkan infeksi di seluruh paru dan organ lain. Fase ini dapat
berlangsung terus sampai menimbulkan kematian, mungkin juga dapat sembuh
sempurna atau menjadi laten atau dorman.
(3) Fase Laten; Kompleks primer ataupun reaksi radang di tempat lain dapat mengalami
resolusi dengan pembentukan jaringan parut sehingga basil menjadi dorman. Fase ini
terjadi pada semua organ selama bertahun-tahun. Bila terjadi perubahan pertahanan
tubuh maka kuman dorman dapat mengalami reaktivasi.
(4) Fase reaktivasi; Fase ini dapat terjadi di paru atau diluar paru. Reaktivasi sarang
infeksi dapat menyerang berbagai organ selain paru yaitu ginjal, kelenjar limfe, tuba,
tulang, otak, kelenjar adrenal, saluran cerna dan kelenjar mammae.

 Fraktur Kompresi
Fraktur kompresi badan vertebra berpotensi menyebabkan deformitas kifotik disertai
gangguan neurologis dengan derajat yang bervariasi. Trauma harus dengan kekuatan
yang besar untuk membuat badan vertebra yang bersangkutan retak, kecuali jika
didapatkan osteoporosis, usia tua atau penggunaan steroid jangka panjang. Contoh
klasik trauma yang menyebabkan fraktur kompresi seperti jatuh dari ketinggian dengan
bokong terlebih dahulu. Kecelakaan mobil juga dapat menyebabkan dampak serupa.
Mekanisme fleksi-kompresi biasanya menyebabkan fraktur kompresi dengan bagian
anterior mengecil (wedge-shaped) dengan derajat kerusakan bagian tengah dan
posterior yang bervariasi. Medula spinalis segmen torakal lebih sering mengalami cedera
karena merupakan segmen yang paling panjang dibandingkan segmen lainnya dan juga
karena kanalis spinalisnya yang lebih sempit dengan vaskularisasi yang tentatif. Diagnosis
ditegakkan dengan temuan klinis dan adanya riwayat trauma yang bermakna
dikombinasikan dengan ada/ tidaknya faktor risiko seperti osteoporosis atau usia tua.