BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny.S usia 33 tahun dirawat diruang nifas I RSUD Ansari saleh setelah melahirkan
bayinya secasio Caesar dengan anastesi spinal Ny.S melahirkan 18 jam yang lalu
pasien di instruksikan untuk bedrest dengan posisi supinasi juga di anjurkan
mobilisasi miring kiri dan kanan selama 24 jam pertama. Pasien mengeluh nyeri
pada perut bagian bawah, nyeri seperti di tusuk-tusuk nyerinya bertambah jika
pasien bergerak.Tampak balutan luka sepanjang ± 15 cm pada area
tersebut.Balutan tampak bersih dan kering.Berdasarkan catatan rekam medis
pasien, telah dilakukan heating pada bagian perut bawah sepanjang 12 cm. pasien
tampak meringis kesakitan terutama pada saat merubah posisi. Nyeri dirasakannya
pada P: saat pasien merubah posisi Q: sepeerti ditusuk-tusuk R: Bagian perut
bawah pada daerah insisi S: 5 T: (5-10 menit) hilang timbul. TTV, TD: 120/80 mmhg,
N: 88 x/ menit RR: 20 x/menit S: 36,5˚C.
 PENGKAJIANASUHANKEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POSTPARTUM

DataDemografi
NamaKlien : Ny. F
Namasuami : Tn. S
Umur klien : 33 tahun
Alamat : Jl. Tatah mesjid
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Diagnosa Medik : G: O P:1 A:0
Tgl. Masuk RS : 18 Agustus 2018
No. RM : 43.xx.xx
Tgl. Pengkajian : 19 Agustus 2018

KeluhanUtamaSaat Ini
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah
RiwayatPenyakitDahulu
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit pasien dibawa oleh keluarga
ke puskesmas, saat di puskesmas pasien mengalami pembukaan lengkap, setelah
4 jam pembukaan lengkap air ketuban sudah pecah pasien mengedan tetapi
bayinya tidak mau keluar, lalu pasien dirujuk ke RSUD.Dr.H.MOCH.ANSARI
SALEH lalu dibawa ke IGD dan di anjurkan oleh dokter untuk dilakukan tindakan
SC di ruang operasi.

Riwayat Persalinan
G,…P, 1 A, 0
Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat ini
Lamanya persalinan :
Posisi fetus :
Jenis kelahiran : SC
SC a/I : SC
Penggunaan analgesik/ anastesi :
Jenis Kelamin Bayi : L , BB: 3400 gr PB : 52 cm
Perdarahan : 500 cc
Masalah selama persalinan : Tidak ada

Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatakan senang dengan kelahiran bayinya dan saat bercerita tentang
bayinya pasien terlihat sangat gembira.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM,
dan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti HIV, TBC, dan lain-lain.

Genogram:

Riwayat Ginekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( ) Polip serviks ( ) mioma uteri ( ) kista ovarium

Riwayat Obstetri
Tempat Komplikasi
No Jenis Cara BB Keadaan
Persalinandan Selamaproses Umur
. Kelamin lahir lahir saat ini
penolong persalinan
1. Laki-laki SC RS / 3400 Tidak ada Normal,Hidup 3 hari
Dokter/Bidan

Reproduksi:Kehamilan G,…P, 1 A, 0
Gg. Proses Lama Tempat persalinan/
No. Anak
Kehamilan persalinan persalinan penolong
1. Tidak ada SC RS/Dokter/Bidan
 Masalah Masalah nifas Keadaananak
Masalah bayi
persalinan dan laktasi saatini
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal,Hidup

Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Pasien tampak lemah
BB : 55 kg
TB : 160 cm
TD = 120/80 mmhg HR = 88 x/ menit
RR = 20 x/menit T = 36,5˚C.

Kulit dan Kuku

Pigmentasi : Kecoklatan
Vaskularisasi kulit : Tidak parises
Kelembaban kulit : Kulit tampak kering
Warna kulit : Sawo matang
Turgor : Kembali ≤ 2 detik
Kuku : Tidak ada sianosis

Kepala dan Leher

Rambut dan kepala : Tampak kurang bersih
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
JVP : Tidak ada pembesaran dan peningkatan JVP
Mata
Sclera : Normal, tidak ikterik
Konjung tiva : Normal, tidak anemis
Palpe brae : Normal
Alat bantu penglihatan :Tidak menggunakan alat bantu penglihatan

Telinga
Kebersihan : Bersih tidak tampak ada serumen
Ke utuhan membrane timpani: Utuh
Struktur luar telinga : Lengkap
Cairan dari telinga : Tidak ada
Rasa penuh di telinga : Tidak ada
Tinnitus : Tidak ada
Penggunaanalatbantudengar : Tidak menggunakan alat bantu dengar

Mulut, Hidung,danTenggorokan
Mulut :Mukosa bibir tampak kering distribusi gigi merata,
lidah berwarna pink, tidak ada stomatitis,
Tenggorokan :Tidak ada secret atau dahak, tidak ada gangguan
menelan, tidak ada labioskisiz,
Hidung :Tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung,
dan punsi penciuman baik

Thorax dan Paru-Paru

Inspeksi : Dada tampak simetris, bentuk dada normal ches, tidak
ada retrasi dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , taktil premitus seimbang
antara dada kiri dan kanan
Perkusi : Saat di perkusi terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Saat di auskultasi terdengar bunyi psikuler

Payudara
Inspeksi
Hiper pigmentasi pada areola mamae dan putting :Putting susu menenjol, aerola
tampak kecoklatan
Peningkatan ukuran : Ada peningkatan ukuran payudara
Asi / Kolostrum : asi lancer dan kolostrum keluar

Palpasi
Nodular : Payudara teraba kencang
Sensitif bila di sentuh : Putting sensitive bila disentuh
Masalah : Tidak ada

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
Palpasi : Tidak teraba iktus kordis dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung S1,S2 tunggal

Abdomen
Inspeksi : Luka tertutup kasa ≤ 15 cm, luka tampak bersih dan
kering, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
(kolor,dolor,rubor dan fungsiolesa) Balutan kasa diganti
1 kali sehari
Palpasi :TFU teraba 2 jari di atas pusat, teraba keras da nada
kontraksi uterus
Perkusi :Terdengar bunyi timpani
Auskultasi :Bising usus 12 x/menit
Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut digenetalia : Merata
2) Warnakulit : Sawo matang
3) Bekas lukaepisoitomi : Tidak ada bekas luka epiostomi
4) Perianal laserasi untukmultipara : -
5) Lokhea : Terdapat lokhea berwarna merah kehitaman,
berisi cairan darah dan lendir

AnusdanRektum
Lesi : Tidak ada lesi
Warna : sawo matang
Oedem : Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada

Vaskularisasi Perifer
Warna : Pink
Kemerahan : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Capillaryrefill : Kembali ≤ 2 detik

Musculos keletal
Ekstremitas atas bagian sinistra terpasang infus

RiwayatKesehatanNutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah :pasien mengatakan makan 3 kali
sehari,pasien makan nasi putih dan lauk pauk
Perubahan pola selama hamil :pada saat hamil pasien lebih banyak
makan
Alergi makanan :tidak ada alergi makanan
Minuman jumlah dan jenis Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi :tidak ada
keluhan

Eliminasi
BAK :pasien mengatakan 3 sapai 4 kali sehari dengan warna
urin jernih
BAB : pasien mengatakan 1 hari belum ada bab
Aktivitas dan latihan : melakukan aktivitas seperti biasa
Aktivitas selama hamil : pasien melakukan aktivitas seperti biasa
Keluhan dalam beraktivitas:pasien merasa cepat lelah kerena berat badan nya
bertambah

Istirahat danTidur
Polaistirahat dantidur : pasien bisa beristirahat pasien tidur cukup 8 jam dalam
sehari tetapi pasien terkadang bangun saat nyeri poat
sc
Faktor yang mendukung : pasien dapat beristirahat
Faktor yang mengganggu :
Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur :pasien terganggu bila ada
keributan di sekitarnya

Seksualitas
Polaberhubunganseksual selamahamil : tidak ada keluhan
Komunikasi antar pasangan : berkomunikasi dengan baik
Masalah yang di hadapi pasangan selamahamil : tidak ada
Keluhan klien : tidak ada

Persepsi dan kognitif

Status mental : pasien koofratip
Sensasi :
1) Pendengaran : penuh perhatian saat mendengarkan
2) Berbicara : berbicara dengan jelas
3) Penciuman fungsi penciuman : baik
4) Perabaanfungsi perabaan baik
5) Kejang :kejang tidak ada
6) Nyeri : pasien mengatakan nyeri pada luka pos
op

PersepiDiri danKonsepDiri
Motivasi terhadap kehamilan :pasien ingin memiliki 2 anak
Efekkehamilan terhadap body image :pasien mengatakan berat badan
bertambah
Orang paling dekat :suami dan orang tua
Tujuandarikehamilan ingin menambah keturunan

ProfilKeluarga
Pendukung keluarga : suami
Jumlah anak :1
Tipe rumah dan komunitas : 45
Pekerjaan : guru sd
Tingkat pendidikan : s1
Tingkat sosial ekonomi : menengah ke atas

RiwayatdanRencana KeluargaBerencana
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi kb,rencana
setelah melahirkan ingin memakai kb suntik yang 3 bln
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Terapi
Tanggal dan
jenis Hasil pemeriksaan dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan
laboratorium Wbc(lekosit) 15,1 +

Rbc (eritrosit) 3,72 -

Hgb (hemoglobin) 10,5 -
Hct (hematorit) 31,6 -
Mcv 84,9
Mchc 33,2
Plt (trombosit) 23,9
Rdw 14,8 +
Pdw 13,3
P- lcr 30,6
NEUT% 88 +
LY M PH% 6 -
M XD% 6 -
NEUT# 14,0 +
LY MPH# 1,0
MXD 0,9 =
Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

17- 08- 2019 Ceftriakson iv 250 Mg Ceftriaxone adalah obat antibiotik dengan fungsi
untuk mengobati berbagai macam infeksi
bakteri. Ceftriaxone termasuk ke dalam kelas
antibiotik bernama cephalosporin yang bekerja
dengan cara menghentikan pertumbuhan bakteri.
Antibiotik seperti cefoxitin tidak akan bekerja pada
infeksi virus seperti pilek dan flu.
17- 08- 2019 Ketrolak po 3 x 30 Ketorolac adalah obat dengan fungsi mengatasi
nyeri sedang hingga nyeri berat untuk sementara.
Ketorolac adalah golongan obat nonsteroidal anti-
inflammatory drug (NSAID) yang bekerja dengan
memblok produksi substansi alami tubuh yang
menyebabkan inflamasi. Efek ini membantu
mengurangi bengkak, nyeri, atau demam.
17- 08- 2019 Oksitosin Iv 20 Mg berfungsi untuk memicu atau memperkuat kontraksi
pada otot rahim. Karena itu, oksitosin dapat
digunakan untuk merangsang (menginduksi)
persalinan dan menghentikan perdarahan setelah
persalinan
18- 08- 2019 Cefadroxil po 3 x 500 Mg Cefadroxil adalah antibiotic dengan spectrum luas, obat
ini di gunakan untuk mengatasi sejumlah infeksi akibat
bakteri ,seperti infeksi saluran kamih .
Cefadroxil berkerja dengan cara menghambat
pembentikkan dinding sel bakteri sehingga tidak dapat
bertahan hidup.
18- 08- 2019 Asam Mefenamat po 3 x 500 Mg Adalah obat yg di gunakan untuk mengobati nyeri
ringan sampai sedang, di antara lain
mengobatimengobati nyeri radang sendi ,nyeri setelah
obrasi maupun nyeri pendarahan
18- 08- 2019 Sf po 1x1 Zat besi atau sulfas ferosus merupakan zat penting
untuk pembentukan sel darah merah,
menjadi cadangan zat besi bagi janin,
mengoptimalkan fungsi otot. Karena manfaatnya
yang luar biasa maka setiap ibu hamil harus
dipastikan mendapat zat besi yang cukup
selama masa kehamilannya agar tidak mengalami
kekurangan sel darah merah atau anemia.
Analisa Data

Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. Ds : Pasien mengatakan nyeri di bagian luka bagian bawah bekas luka Agen injuring fisik Nyeri akut
post sc

P : nyeri bertambah saat bergerak

Q : seperti di tusuk tusuk
R bagian abdomen bawah
S 5 sedang
T nyeri hilang timbul

Do : Pasien tampak lemah,tampak meringis

Pasien menahan sakit
Tampak balutan luka dibagian bawah perut pasien ± 15cm
TTV :TD: 120/80 mmhg, N: 88 x/ menitRR: 20 x/menit S: 36,5 ˚C.
2. Ds : Kelemahan Deficit perawatan diri
1. Pasien mengatakan belum ada mandi selama di Rumah Sakit
2. Pasien mengatakan tidak mampu mengakses kamar mandi
3. Pasien mengatakan tidak mampu membasuh tubuh

Do :

1. Keadaan rambut dan kepala tampak kurang bersih

2. Keadaan gigi tampak kurang bersih

Ttv : TD: 120/80 mmhg,

N: 88 x/ menit

RR: 20 x/menit

S: 36,5 ˚C.
 3. Ds : Kurangnya Informasi Defesiensi pengetahuan
1. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dilakukan tindakan
operasi
2. Pasien mengatakan tidak tau cara merawat luka

Do :

1. Pasien terlihat cemas

2. Tampak balutan luka post SC ± 15 cm
3. Balutan luka tampak kering dan bersih

TTV :TD: 120/80 mmhg, N: 88 x/ menitRR: 20 x/menit S: 36,5 ˚C.

4. Faktor Resiko Resiko infeksi
1. Luka tertutup kasa ± 15 cm pada bagian bawah abdomen, luka
tampak bersih dan kering
2. Hasil laboratorium
Wbc(lekosit) : 15.9
Rbc(erittrosit) :3, 72

TTV :TD: 120/80 mmhg, N: 88 x/ menitRR: 20 x/menit S: 36,5 ˚C.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
2. Defisit perawatan diri
3. Defesiensi pengetahuan
4. Resiko infeksi
 Rencana, Implementasi, Evaluasi
Tanggal Diagnosa
Tujuan Intervensi Implementasi Evalu
/Jam Keperawatan
asi
Nyeri akut b.d  pain level  Paint management 1. Mengkaji nyeri secara S: pasien mengatakan
20/08/2019 agen injuring Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajan komprehensif nyeri berkurang
fisik tindakkan 2 x 24 jam di nyeri secara - P : nyeri bertambah saat - P : nyeri berkurang
Harapkan nyeri berkurang komprehensif bergerak saat bergerak
2. Observasi - Q : seperti di tusuk tusuk - Q : seperti di tusuk
dan hilang dengan - R :bagian abdomen bawah
ketidaknyamananan tusuk
dengan kereteria hasil : - S :5 sedang - R :bagian abdomen
non verbal - T :nyeri hilang timbul bawah
3. Anjurkan tekhnik - S : 3 ringan
1) Mampu
distraksi dan relaksasi 2. Mengkaji ketidaknyamanan - T :nyeri hilang timbul
mengontrol nyeri
4. Ajarkan penggunaan non verbal
2) Melaporkan bahwa
aroma terapi untuk - Pasien tampak meringis O :pasien tampak lebih
nyeri berkurang 3. Mengajarkan pasien tehnik nyaman
3) Mampu mengurangi nyeri
5. Control lingkungan napas dalam TTV :TD: 120/80
menggunakan - Pasien melakukan napas mmhg, N: 88 x/
yang dapat
teknik non dalam menitRR: 20 x/menit
mempengaruhi nyeri
farmakologi untuk 4. Menganjurkan pasien S: 36,5 ˚C.
6. Tingkatkan istirahat
mengurangi nyeri 7. Kolaborasi dengan menggunakan aroma terapi
4) TTV dalam batas lavender dan lemon A:Masalah teratasi
dokter untuk pemberian
normal 5. Membuat lingkungan yang sebagian
analgetik
kondusip
- Lingkungan psien harus P : intevensi dilanjutkan (
tenang agar pasien dapat 1-7 )
beristirahat
6. Melakukan pemberian terapi
analgetik sesuai advis dokter
2. Defisit  Self Care Hygiene  Self care Assistance :
perawatan diri Setelah dilakukan Bathing / Hygiene
b.d tindakan 1x8 jam 1. Pertimbangkan usia
diharapan masalah pasien ketika
perawatan diri pasien mempromosikan aktivitas
dapat teratasi dengan perawatan diri
kriteria hasil : 2. Menentukan jumlah dan
1. Mampu untuk jenis bantuan yang
melakukan dibutuhkan
aktivitas 3. Menganjurkan pasien
perawatan fisik mandi 2x sehari jika
dan pribadi secara pasien tidak mampu
mandi fasilitasi pasien
mandiri
2. Mampu untuk untuk menyeka tubuhnya
membersihkan 2x sehari
tubuh sendiri 4. Menganjurkan pasien
secara mandiri mengganti pembalut 3x
3. Pasien sehari
menyatakan rasa 5. Tempat handuk, sabun,
nyaman sikat gigi, pasta gigi,
deodorant, alat pencukur
dan aksesoris lainnya
yang dibutuhkan
disamping tempat tidur
atau dikamar mandi
pasien
6. Pantau selalu kebersihan
diri pasien
7. Pantau integritas kulit
pasien
1. Menanyakan kepada pasien
bantuan apa yang diperlukan
pasien
- Pasien mengatakan belum
mampu mandi sendiri dan
pasien minta untuk di seka
2. Memfasilitasi pasien untuk
membersihkan mulut dan gigi
- Pasien mampu menggosok gigi
secara mandiri
3. Menganjurkan pasien untuk
mengganti pembalut 3 x sehari
- Pasien mengganti pembalut 3 x
sehari
4. Memantau kebersihan pasien
- Pasien tampak lebih bersih dan
nyamansetelah di seka oleh
perawat
5. Memantau integritas kulit
pasien
- Kulit pasien tampak bersih
S : - Pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman setelah di
seka
- Pasien mengatakan
mulutnya terasa lebih
segar
O : - Pasien tampak lebih
nyaman dan segar
- Keadaan umum pasien
terlihat bersih
- TTV :TD: 120/80
mmhg, N: 88 x/
menitRR: 20 x/menit S:
36,5 ˚C.
A : Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
3. Defesiensi  Knowledge:  Teaching: Disease 1. Mengkaji tingkat pengetahuan S : - pasien mengatakan
pengetahuan Disease Proses Process pasien paham dengan apa
b.d kurangnya 1. Kaji tingkat pengetahuan - Pasien belum pernah dilakukan yang sudah dijelaskan
informasi Setelah dilakukan tidakan operasi oleh perawat
pasien
asuhan keperawatan 2. Jelaskan tentang penyakit 2. Menjelaskan kepada pasien - Pasien mengatakan
selama 1x8 jam tentang penyakit yang dialami sudah tidak cemas
diharapakan pasien yang dialami pasien
pasien lagi dengan kondisi
dapat memahami apa (penyebab, factor resiko, - Pasien sudah mulai paham penyakitnya sekarang
yang dijelaskan perawat dampak yang ditimbulkan, tentang penyakit yang - Pasien mengatakan
dengan kriteria hasil : dialaminya sering mengkonsumsi
gejala dan tanda penyakit) 3. Menjelaskan kepada pasien
3. Tanya kepada pasien ikan gabus
1. Pasien mengetahui gaya hidup yang bak yang O : - Luka pasien tampak
penyebab dan usaha apa yang sudah dapat mempercepat proses bersih dan kering
dilakukan untuk penyembuhan luka - Tidak ada terjadi
faktor yang - Pasien paham dan pasien
memanajemen gejala yang tanda-tanda infeksi
berkontribusi sering mengkonsumsi ikan
(kolor,dolor,rubor dan
terhadap terjadinya muncul gabus agar lukanya cepat
fungsiolesa)
4. Jelaskan kepada pasien kering
penyakit 4. Menjelaskan pilihan terapi yang A : Masalah teratasi
2. Mengetahui tanda gaya hidup yang baik P : Hentikan intervensi
5. Jelaskan pilihan terapi yang dapat dipilih pasien
dan gejala dari - Pasien memilih terapi non
dapat pasien pilih
penyakit farmakologi seperti
3. Pasien mengetahui mengkonsumsi ikan gabus
untuk mempercepat proses
faktor resiko
4. Pasien dapat penyembuhan luka

mengetahui
dampak psikososial
penyakit pada diri
sendiri dan
keluarga
4. Resiko Infeksi  Risk control  Infection Control
1.Kaji tanda-tanda vital
Setelah dilakukan
( TD,Nadi,Resfirasi,Suhu)
asuhan keperawatan 2. Kaji adanya tanda-tanda
selama 3x24 jam
infeksi (kolor,dolor,rubor
diharapakan infeksi
terkontrol dengan dan fungsiolesa)
kriteria hasil : 3.Dorong masukan cairan
oral dan diet tinggi
1. Klien bebas dari
protein, vitamin C dan zat
tanda dan gejala
besi.
infeksi 4.Anjurkan dan gunakan
2. Mendeskripsikan
tehnik mencuci tangan
proses penularan dengan cermat dan
penyakit, factor pembuangan pengalas
kotoran, pembalut
yang
perineal dan linen
mempengaruhi
terkontaminasi dengan
penularan serta tepat
5.Lakukan perawatn luka
penatalaksanaanny
dang anti balutan 1 x
a sehari
3. Menunjukkan 6.Anjurkan pasien untuk
kemampuan untuk tetap menjaga luka agar
bersih dan kering
mencegah
7.Kolaborasi pemberian
timbulnya infeksi
antibiotic khusus untuk
4. Jumlah leukosit proses infeksi yang
dalam batas normal teridentifikasi
1. Melakukan pengukuran tanda- S:-
tanda vital
O : - TTV : TD: 110/80
- TTV :TD: 120/80 mmhg, N: 88
mmHg, N: 90
x/ menitRR: 20 x/menit S: 36,5
x/menit, RR: 22
˚C.
2. Mengkaji adanya tanda-tanda x/menit, S: 36,8 ˚C.
- Tidak terdapat
infeksi
- Tidak terdapat tanda-tanda tanda-tanda infeksi
infeksi pada luka post sc, tidak pada luka post sc,
ada kemerahan, bengkak, tidak ada
panas dan tidak ada cairan kemerahan,
yang keluar dari luka bengkak, panas dan
3. Menganjurkan pasien
tidak ada cairan
mengkonsumsi makanan tinggi
yang keluar dari
protein seperti telur dan ikan
luka
- Pasien mengkonsumsi telur
- Pasien
dan ikan 2 x sehari
4. Melakukan perawatan luka mengkonsumsi telur
- Membersihkan luka dan dan ikan 2 x sehari
mengganti balutan 3 x sehari A : Masalah tidak
5. Menganjurkan pasien untuk terjadi
tetap menjaga luka agar tetap
P : Lanjutkan
bersih dan kering
Intervensi
- Balutan luka tampak bersih
Tingkat kesadaranGCS : …………………………………………………..
Disorentasi : …………………………………………………..
Tingkah laku : …………………………………………………..
Riwayatepilepsi/kejang/parkinson : …………………………………………………..
Reflex :