RM/ G-14

Nomor RM : ………………………………..
Nama : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
SURAT KONSULTASI / RUJUKAN / RUJUKAN BALIK
DARI POLIKLINIK …………………………………..
INSTALASI RAWAT JALAN
Kepada,
Yth. TS …………………………………………..
Di ……………………………………………….

Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien, sebagai berikut :

- Riwayat penyakit :

o Pemeriksaan Fisik :

o Pemeriksaan Penunjang :

o Diagnosa :

o Tindakan yang akan / telah *) dilakukan :

o Terapi yang telah diberikan :

- Saran :

- Mohon konsul :

Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Jakarta, …………………………….,…… Jam : ………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………….……………)
Tanda Tangan Dokter dan Nama Jelas
*) = coret yang tidak perlu
Untuk Rujukan/Rujukan Balik dibuat rangkap 2 (1 untuk Pasien, 1 untuk Arsip)
Rev-1/ 2018