SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Nomor SIP : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Memberikan persetujuan Ijin Praktik Bidan kepada Bidan tersebut di bawah ini :
Nama : .......................................................................................................
NIP : .......................................................................................................
Alamat tempat tinggal : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
Tahun lulus : .......................................................................................................
Nomor STR : .......................................................................................................
Nomor ijazah : .......................................................................................................
Tempat kerja : .......................................................................................................
Alamat tempat kerja : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Dengan ketentuan :
1. Mentaati peraturan perundangan yang berlaku
2. Sanggup membantu/melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan
3. Melaporkan secara berkala kepada Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dan
petunjuk teknis lainnya.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, ..............................................
Kepala/Pimpinan Instansi

....................................................................