BAB 3

TINJAUAN KASUS

1.1 Langkah I : Pengkajian

Tanggal pengkajian : 30 Juli 2019 Jam : 18.00 WIB No. Register : 3890
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Ny.N Nama Suami : Tn. F
Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : karyawan pabrik sasa
Alamat : Wajak, Malang

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kadang-kadang dan menghilang di malam hari.

3. Riwayat Menstruasi
HPHT : 02-11-2018
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5-7 hari
Disminorea : tidak ada
Keputihan : tidak ada

4. Riwayat Hamil ini

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan ke pertama dan tdak pernah
mengalami keguguran. ibu, ibu saat ini mengeluh kadang-kadang kenceng.
Ibu mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya kurang lebih sudah 6
kali di Klini As Syifa Husada, pertama kali periksa saat ibu memasuki usia
kehamilan 4-6 minggu. Informasi yang sudah didapat : gizi ibu hamil
(Tinggi Kalori Tinggi Protein) dan pola istirahat. Gerakan janin pertama
kali pada usia 4 bulan. Gerakan janin terakhir hari ini pukul 17.00 wib.
 Tanda bahaya penyulit kehamilan : tidak ada, Status imunisasi : TT5 dan
ibu mendapatan terapi vitonal F.

5. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Selama kehamilan ini, ibu tidak pernah dirawat karena sakit dan tidak
pernah operasi apapun sebelumnya. Ibu hanya pernah memeriksakan diri
ke pelayanan kesehatan karena batuk pilek pamas yang dideritanya dan
sudah mendapatkan obat paracetamol dan Guaifenesin.
b. Riwayat penyakit sistemik
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat atau sedang mengalami penyakit
menahun seperti jantung, penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, PMS,
atau riwayat penyakit menurun seperti Hipertensi, DM, Epilepsi.
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat atau sedang
mengalami penyakit menahun seperti jantung, penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis, PMS. Namun, dalam keluarga terdapat riwayat penyakit
menurun hipertensi dari ibunya. Dan dalam keluarga suami maupun
suami, tidak terdapat riwayat penyakit hipertensi.
d. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar.
e. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun sebelumnya.
6. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan Ini merupakan pernikahan pertama ibu, menikah kurang
lebih 19 bulan, status pernikahan sah dan ibu menikah pertama kali di usia 22
tahun.
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan Kb apapun sebelumnya dan
merencanakan Kb suntik 3 bulan.

8. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
 Ibu mengatakan makan sehari 3 kali secara teratur dengan porsi 1
centong nasi, lauk pauk (tahu, tempe, ikan, telor) sayur-sayuran (terutama
yang berkuah) dan Konsumsi ibu terhadap garam secukupnya dan tidak
berlebihan, hari ini masak sayur sop dengan ayam goreng. Minum: 6-7
gelas perhari (jenis: air mineral, kadangkala teh manis hangat)

b. Eliminasi
BAK : 9-10 kali sehari (tidak ada keluhan) konsistensi cair warna kuning
jernih.
BAB : 1 kali sehari dan tidak terjadi konstipasi. (tidak ada keluhan)
c. Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan aktivitas ibu rumah tangga seperti
biasa, menyapu memasak, mencuci kadang dibantu suaminya dan bersih-
bersih rumah..
d. Istirahat
Istirahat malam : 7-8 jam sehari
Tidur siang : 1-2 jam sehari
e. Seksualitas
Ibu mengatakan selama TM III jarang melakukan hubungan seksual
2 minggu 1-2 kali.
f. Personal hygiene
Ibu mandi sehari 2 kali, mengganti celana dalam minimal 2x/hari
serta arah cebok dari depan ke belakang.

9. Riwayat psikologi, sosial, ekonomi, budaya (termasuk Program Perencanaan

Persalinan dan Pencegahan Komplikasi/P4K)
1) Psikologi : Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya saat ini
dan menerima apapun jenis kelamin anaknya.
2) Sosial
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Ibu suami dan keluarga
merasa bahagia menyambut kelahiran bayi keduanya ini dan ini
merupakan kehamilan yang direncanakan.
 Hubungan dengan pasangan dan keluarga lainnya baik.
  Anggota keluarga di rumah atau sekitarnya yang dapat membantu ibu
melakukan pekerjaan domestic adalah ibu kandung dan untuk
financial berasal dari suami
 Pembuat keputusan dalam keluarga : suami.
 Rencana tempat persalinan : Klinik As Syifa Husada
 Penolong persalinan : Bidan.
 Rencana rujukan bila terjadi kegawatan : menurut apa yang di
anjurkan oleh petugas kesehatan, apabila harus melahirkan di rumah
sakit ibu akan mengikuti saran terbaik dari petugas kesehatan.
 Calon pendonor darah : Belum tahu, karena ibu bergolongan darah 0
dan suami bergolongan darah O sehingga masih belum mengetahui
siapa yang bergolongan darah yang sama dengan ibu.
 Transportasi yang digunakan saat hendak bersalin atau dalam keadaan
darurat : sepeda motor atau meminjam mobil saudara
 Pendamping persalinan : suami dan keluarga.

3) Ekonomi
 Persiapan pendanaan persalinan / kegawatdaruratan : Tersedia.
 Tabulin : Tidak ada

4) Budaya
 Budaya yang diterapkan ibu dalam kehamilan : 3 bulanan dan 7 bulanan
serta tidak ada Adat istiadat yang masih dilakukan oleh ibu dan keluarga
yang mempengaruhi kehamilan.
 Penggunaan obat-obatan atau rokok
Tidak ada kebiasaan yang dapat memperberat kehamilan, ibu tidak minum
jamu, merokok dan minum alcohol

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
 c. Tekanan darah : 110/80 mmHg
d. Nadi : 80 x/menit
e. Pernafasan : 20 x/menit
f. Suhu : 36,5˚C
g. Berat badan sebelum hamil : 56 kg
h. Berat badan saat ini : 68 kg
i. Tinggi badan : 153 cm
j. Lila : 27 cm
k. IMT : 23,9 (Normal)
l. HPL : 9-08-2019
m. KSPR :
 Skor awal ibu hamil : 2
 Total KSPR : 2

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Wajah : tidak ada chloasma gravidarum, tidak pucat dan tidak
ada oedema pada wajah.
 Mata : sclera putih mata bersih tidak ada kelainan, konjungtiva
merah muda dan dan tidak gangguan penglihatan
 Mulut : Bentuk simetris, tampak bersih tidak tampak stomatitis,
lidah bersih, tidak ada caries dentis.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar tyroid dan
bendungan vena atau tumor.
c. Dada
bentuk dada, simetris, payudara simetris, terdapat hiperpigmentasi pada
areola dan papilla mammae, tidak teraba massa, tidak ada nyeri, terdapat
pengeluaran solostrum pada payudara kanan kiri, keadaan putting
menonjol, bersih tidak ada suara nafas tambahan dan irama jantung
teratur.
d. Abdomen
  Inspeksi
Terjadi pembesaran sesuai masa kehamilan, tidak ada luka bekas
operasi, terdapat linea nigra dan strie livide.
 Palpasi
 Leopold I : TFU = 2 jari dibawah px, Teraba di fundus
bagian bulat lunak tidak melenting yaitu bokong
 Leopold II : Teraba bagian l memanjang seperti papan di sisi
kiri ibu, dan teraba bagian terkecil janin di sisi kanan ibu.
 Leopold III : Teraba bagian bawah fundus keras bulat kurang
tidak dapat digoyangkan yaitu bokong, sudah masuk PAP
 Leopold IV : Divergen
WHO : 3/5 (teraba kepala 3 jari dari lima jari, bagian kepala yang sudah
masuk 2 bagian)
McDonald : TFU 26 cm
 TBJ : (TFU-11) x 155
( 26-11) x 155 = 2.325gr
 Auskultasi
DJJ : 134x/menit (reguler)
e. Ekstremitas
 Atas : Simetris, tidak oedema.
 Bawah : Simetris, tidak oedema, tidak varices, reflek patella
positif.

3. Pemeriksaan Penunjang
Sebagai penunjang terbentuknya diagnosa medis.

a. Pemeriksaan Laboratorium Lengkap :

 Golongan darah :B
 HB : 10,7 gr/dL (N: ≤ 11 g/dL pada TM III)
 PICT : Non-reaktif (N : Non-reaktif)
 HbsAg : Non-reaktif (N : Non-reaktif)
 Sifilis : Non-reaktif (N : Non-reaktif)
 Albumin : Non-reaktif (N : Non-reaktif)
  Protein Urine : Negatif (N : Negatif)

b. USG :
Dilakukan USG pada tanggal : 12 Januari 2019 di klinik As Syifa Husada
10 Juni 2019 di Klinik As Syifa Husada
1 Juli 2019 d RSIA Melati Husada

3.2 Langkah II : Interpretasi Data

Diagnosa kebidanan : GI P0000 Ab000 UK 36-38 minggu Janin Tunggal/ Hidup/
Intrauteri, Punggung kiri Letak kepala dengan keadaan ibu dan janin baik.
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : Menginformasikan tentang tanda bahaya kehamilan, tanda tanda
persalinan, persiapan persalinan serta berikan dukungan moral kepada ibu untuk
menjalani kehamilannya.

3.3 Langkah III : Diagnosa Potensial

Tidak ada

3.4 Langkah IV : Tindakan Segera

Tidak ada

3.5 Langkah V : Perencanaan

1. Bina hubungan saling percaya antara petugas kesehatan, ibu dan keluarga
Rasional : Kepercayaan yang diberikan ibu kepada petugas dapat
memudahkan petugas dalam pemeriksaaan dan pengkajian
2. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
Rasional : keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal dan keadaan
ibu dan janin baik.

3. Berikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan

suami dan keluarga dalam perawatan klien.
Rasional : Ibu optimis dan semangat menghadapi kehamilannya dan
berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.
4. Memberikan konseling kepada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan dan
tanda-tanda persalinan persalinan dan persiapan persalinan
Rasional : Ibu dapat mengulang penjelasan tentang tanda bahaya
kehamilan dan Tanda-tanda persalinan.
5. Menginformasikan kepada ibu tentang kadar Hb normal pada kehamilan TM
III dan dampak apabila kadar Hb kurang 11 g/dL, misalnya perdarahan, bayi
premature, asfiksia atau BBLR. Serta anjurkan kepada ibu untuk tetap
mengkonsumsi tablet Fe dan mengkonsumsi makanan kaya sumber zat bezi,
misalnya daging merah, unggas, ikan, kacang-kacangan, sayuran dan dapat
diminum dengan jeruk hangat.
Rasional : Ketika hamil volume darah bertambah hingga 50% sehingga ibu
hamil mengalami defisiensi zat besi.
6. Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan dasar ibu hamil.
a. Nutrisi
Rasional : Ibu hamil diit TKTP (Tinggi Kalori tinggi protein) terpenuhi.
b. Eliminasi
Rasional : kehamilan trimester III akan mengalami sering BAK dan
tidak terjadi Konstipasi.
c. Istirahat
Rasional : istirahat yang cukup akan meringankan kerja jantung yang
mengalami peningkatan dengan masa kehamilan.
d. Personal hygiene
Rasional : minimal mandi 2kali sehari dan cebok dari depan belakang.
7. Anjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya untuk memantau
kesehatan bayinya.
Rasional : dalam 12 jam gerakan janin teras lebih dari 10 kali. Normal
rata-rata 3-4 kali dama 1 jam.
8. Diskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya.
Rasional : ibu sudah menyiapkan persiapan persalinan seperti : pengisian
lembar menyambut persalinan.
 9. Jadwalkan kunjungan berikutnya yaitu kunjungan ulang setiap seminggu
sekali atau tenaga kesehatan akan melakukan kunjungan rumah sewaktu-
waktu dan datang sewaktu-waktu bila ada keluhan.
Rasional : Ibu bersedia datang seminggu sekali dan apabila ada keluhan.

1.6 Langkah VI : Pelaksanaan

Tanggal : Selasa, 30 Juli 2019 pukul 18.30 WIB

1. Membina hubungan saling percaya antara petugas kesehatan, ibu dan

keluarga.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
b. Keadaan ibu dan janin baik
c. Ibu hamil memasuki minggu ke 37
d. Kehamilan ibu tunggal, dalam rahim, letak sungsang.
e. Ibu mengalami hipertensi dalam kehamilan
3. Berikan dukungan psikologis dan sprtual pada ibu dengan melibatkan suami
4. Menginformasikan kepada ibu tentang bahaya kehamilan :
a. Perdarahan pervaginam
b. Sakit kepala lebih dari biasa
c. Pandangan mata Kabur
d. Bengkak kaki dan wajah
e. Nyeri perut disertai perdarahan hebat
f. Pergerakan janin berkurang atau tidak bergerak.
Dan tanda-tanda persalinan:
a. keluar lendir bercampur darah
b. terasa kenceng minimal 2 kali lamanya 20 detik dalam 10 menit
5. Menginformasikan kepada ibu tentang kadar Hb normal pada kehamilan TM
III dan dampak apabila kadar Hb kurang 11 g/dL, misalnya perdarahan, bayi
premature, asfiksia atau BBLR. Serta anjurkan kepada ibu untuk tetap
mengkonsumsi tablet Fe dan mengkonsumsi makanan kaya sumber zat bezi,
misalnya daging, unggas, ikan, kacang-kacangan, sayuran dan dapat
diminum dengan jeruk hangat
6. Menjelaskan dengan ibu tentang kebutuhan ibu hamil
a. Ibu harus makan makanan bergizi seperti nasi, sayur, lauk, buah, susu
denga porsi yang cukup makan makanan yang tinggi kalori tinggi protein,
kebutuhan pada trimester 3 energi 300kkal, protein : 20 gram, Lemak : 10 gr
Karbohidrat :40 gram. Nasi berat 200 gram setara dengan 1 piring nasi, lauk
pauk hewani (ayam/ daging/ ikan) berat 40 gram setara dengan ikan :1/3 ekor
sedang, ayam 1 potong sedang, daging 2 potong kecil. Lauk pauk nabati (tempe/
tahu/kacang kacangan ) berat : tempe 50 gram, tahu 100 gram, kacang
kacangan 25 gram setara denggan tempe 2 potong, tahu 2 potong sedang, kacang
kacangan 2 sendok makan, Sayuran berat 100 gram setara dengan 1 gelas/ 1
piring/ 1 ,mangkok (setelah masak dsendrikan), buah buahan berat 100 gram
setara dengan 2 ¼ potong sedang. Karena penambahan berat badan di TM III
tidak boleh lebih dari 5 kg
b. Sering BAK pada TM III adalah hal yang wajar, pertahankan dengan
cara minum air putih yang banyak agar tidak terjadi odema dan jangan menahan
BAK.
c. Tidur yang dibutuhkan ibu hamil sekitar 10-11 jam, yaitu total tidur
siang dan malam.
d. Celana dalam hendaknya yang longgar, langsung ganti jika terasa basah,
pakai bra yang menopang, cebok dari depan ke belakang.
7. Anjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya untuk memantau
kesehatan bayinya.

a. Waktu menghitung gerakan dilakukan setiap hari

b. Dihitung hingga dalam 12 jam gerakan janin terasa lebih dari 10 kali.
Normal rata-rata 3-4 kali dama 1 jam.
c. Ibu harus segara memberitahu bidan/dokter jika gerakan janinnya
kurang dari normal.
8. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran
9. Jadwalkan kunjungan berikutnya yaitu kunjungan ulang setiap seminggu
sekali atau tenaga kesehatan akan melakukan kunjungan rumah sewaktu-
waktu dan datang sewaktu-waktu bila ada keluhan.
1.7 Langkah VII : Evaluasi
Tanggal : Selasa, 30 Juli 2019 pukul 18.30 WIB
1. Hubungan tenaga keseatan, ibu dan keluarga sudah tercapai.
2. Ibu sudah mengerti penjelasan tentang :
a. Hasil pemeriksaan
b. Kebutuhan dasar ibu hamil
3. Ibu siap menghadapi persalinan
4. Ibu sudah mengerti penjelasan tentanng tanda bahaya kehamilan dan tanda
tanda persalinan
5. Ibu sudah mengerti tentang penjelasan bahaya Hb rendah pada ibu dan janin,
serta akan melakukan untuk tetap mengkonsumsi tablet Fe dan
mengkonsumsi makanan yang dapat meningkatkan kadar Hb ibu.
6. Ibu sudah mengerti apa saja kebutuhan dasar ibu hamil.
7. Ibu sudah mengerti cara menghitung pergerakan janinnya.
8. Ibu sudah menentukan tempat persalinan yaitu di klinik As Syifa Husada
9. Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ke PMB apabila memiliki
keluhan dan datang pada tanggal 3 agustus 2019.
Catatan Perkembangan I

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “N”

DENGAN KEADAAN IBU DAN JANIN BAIK DI RUMAH PASIEN DI WAJAK,
MALANG TANGGAL 2 AGUSTUS 2019
Tanggal Kunjungan : 3 Agustus 2019 Jam : 09.00 WIB

Data Subyektif (S)

Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan.

Data Objektif (O)

Keadaan umum ibu baik
Kesadaran Composmentis
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah :110/70 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 Pernafasan : 22x/menit
 Suhu : 36,7ºC
 BB saat ini : 68 kg
Pemeriksaan fisik
Kepala
 Wajah : tidak ada chloasma gravidarum, tidak pucat dan tidak ada oedema
pada wajah.
 Mata : sclera putih mata bersih tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda
dan dan tidak gangguan penglihatan
 Mulut: Bentuk simetris, tampak bersih tidak tampak stomatitis, lidah bersih,
tidak ada caries dentis.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar tyroid dan
bendungan vena atau tumor.
Dada : Bentuk dada, simetris, payudara simetris, terdapat hiperpigmentasi pada areola
dan papilla mammae, tidak teraba massa, tidak ada nyeri, terdapat pengeluaran
Colostrum pada payudara kanan kiri, keadaan putting susu menonjol, bersih tidak ada
suara nafas tambahan dan irama jantung teratur.
 a. Abdomen :
• Leopold I : TFU: Setinggi Px, Teraba di fundus bagian bulat lunak dan
tidak melenting yaitu bokong
• Leopold II: Teraba bagian keras memanjang seperti papan di sisi kri ibu,
dan teraba bagian terkecil janin di sisi kanan ibu.
• Leopold III : Teraba bagian bawah fundus kurang bulat keras tidak
dapat digoyangkan yaitu kepala, sudah masuk PAP
• Leopold IV : Divergen
WHO : 3/5 (teraba kepala 3 jari dari lima jari, bagian kepala yang sudah
masuk 2 bagian)
• McDonald: TFU : 27 cm
• TBJ : ( 27-11) x 155 = 2.480 gr
b. Ekstremitas : tidak oedema pada tangan dan kaki, reflek patella positif.

Analisa (A)
Diagnosa kebidanan : Diagnosa kebidanan : GI P0000 Ab000 UK 38-40 minggu
Janin Tunggal/ Hidup/ Intrauteri, Punggung kiri Letak kepala dengan keadaan ibu
dan janin baik.

Penatalaksanaan (P)
Tanggal : 2 Agustus 2019 Jam : 09.35 WIB
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kondisi ibu dan janin dalam
kondisi baik.
Hasil: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
2. Melakukan tentang Pendidikan kesehatan pada ibu :
a. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan jangan melakukan pekerjaan
berat seperti mengangkat gallon, kerja berdiri selama 7-12 jam dan sebagainya.
b. Menganjurkan kepada ibu tentang diet seimbang dalam kehamilan dengan makan
makanan yang tinggi kalori tinggi protein, kebutuhan pada trimester 3 energi
300kkal, protein : 20 gram, Lemak : 10 gr Karbohidrat :40 gram. Nasi berat 200
gram setara dengan 1 piring nasi, lauk pauk hewani (ayam/ daging/ ikan) berat 40
gram setara dengan ikan :1/3 ekor sedang, ayam 1 potong sedang, daging 2 potong
kecil. Lauk pauk nabati (tempe/ tahu/kacang kacangan ) berat : tempe 50 gram,
tahu 100 gram, kacang kacangan 25 gram setara denggan tempe 2 potong, tahu 2
potong sedang, kacang kacangan 2 sendok makan, Sayuran berat 100 gram setara
dengan 1 gelas/ 1 piring/ 1 ,mangkok (setelah masak dsendrikan), buah buahan
berat 100 gram setara dengan 2 ¼ potong sedang.
b. Mengajurkan ibu tetap menjaga personal hygiene dan mengganti pakaian dalam
apabila sudah merasa lembab atau basah.
Hasil: ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
3. Mengingatkan pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan dan segera ke
fasilitas kesehatan apabila mengalami salah satu tanda bahaya pada kehamilan
Hasil: ibu bersedia melakukannya.
4. Mengingatkan ibu tentang tanda tanda persalian dan perisapan persalinan
Hasil : Ibu dapat menjelaskan kembali dan sudah mempersiapkan persiapan
persalinan
5. Menganjurkan ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan apabila mengalami tanda
bahaya kehamilan dan kunjungan ulang 1 minggu lagi pada tanggal 8 Agustus
atau sewatu waktu bila ada keluhan.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia datang
Catatan Perkembangan II

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “N”

DENGAN KEADAAN IBU DAN JANIN BAIK DI KLINIK AS SYIFA HUSADA
MALANG TANGGAL 7 AGUSTUS 2019
Tanggal Kunjungan : Kamis 8 Agustus 2019 Jam : 16.00 WIB

Data Subyektif (S)

Ibu mengatakan kadang-kadang kenceng

Data Objektif (O)

Keadaan umum ibu baik
Kesadaran Composmentis
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah :100/70 mmHg
 Nadi : 85x/menit
 Pernafasan : 21x/menit
 Suhu : 36,5ºC
 BB saat ini : 69 kg
Pemeriksaan fisik
Kepala
 Wajah : tidak ada chloasma gravidarum, tidak pucat dan tidak ada oedema
pada wajah.
 Mata : sclera putih mata bersih tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda
dan dan tidak gangguan penglihatan
 Mulut: Bentuk simetris, tampak bersih tidak tampak stomatitis, lidah bersih,
tidak ada caries dentis.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar tyroid dan
bendungan vena atau tumor.
Dada : Bentuk dada, simetris, payudara simetris, terdapat hiperpigmentasi pada areola
dan papilla mammae, tidak teraba massa, tidak ada nyeri, terdapat pengeluaran
Colostrum pada payudara kanan kiri, keadaan putting susu menonjol, bersih tidak ada
suara nafas tambahan dan irama jantung teratur.
 c. Abdomen :
• Leopold I : TFU setinggi px, Teraba di fundus bagian bulat lunak dan tidak
melenting yaitu bokong
• Leopold II: Teraba bagian keras memanjang seperti papan di sisi kri ibu,
dan teraba bagian terkecil janin di sisi kanan ibu.
• Leopold III : Teraba bagian bawah fundus kurang bulat keras tidak
dapat digoyangkan yaitu kepala, sudah masuk PAP
• Leopold IV : Divergen
• TFU WHO : 3/5 (teraba kepala 3 jari dari lima jari, bagian kepala
yang sudah masuk 2 bagian)
• Mcdonald : TFU : 28cm
• TBJ : ( 28-11) x 155 = 2.635 gr
d. Ekstremitas : tidak oedema pada tangan dan kaki.

Analisa (A)
Diagnosa kebidanan : Diagnosa kebidanan : GI P0000 Ab000 UK 38-40 minggu
Janin Tunggal/ Hidup/ Intrauteri, Punggung kiri Letak kepala dengan keadaan ibu
dan janin baik.

Penatalaksanaan (P)
Tanggal : 8 Agustus 2019 Jam : 16.00 WIB
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kondisi ibu dan janin dalam
kondisi baik.
Hasil: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
2. Melakukan follow up tentang Pendidikan kesehatan pada ibu :
- Mereview ibu untuk istirahat yang cukup dan jangan melakukan pekerjaan
berat seperti kerja berdiri seharian angkat” barang dan berdiri terlalu lama
-Mereview kepada ibu tentang diet seimbang dalam kehamilan dengan makan
makanan yang tinggi kalori tinggi protein, kebutuhan pada trimester 3 energi
300kkal, protein : 20 gram, Lemak : 10 gr Karbohidrat :40 gram. Nasi berat 200
gram setara dengan 1 piring nasi, lauk pauk hewani (ayam/ daging/ ikan) berat 40
gram setara dengan ikan :1/3 ekor sedang, ayam 1 potong sedang, daging 2 potong
kecil. Lauk pauk nabati (tempe/ tahu/kacang kacangan ) berat : tempe 50 gram,
tahu 100 gram, kacang kacangan 25 gram setara denggan tempe 2 potong, tahu 2
potong sedang, kacang kacangan 2 sendok makan, Sayuran berat 100 gram setara
dengan 1 gelas/ 1 piring/ 1 ,mangkok (setelah masak dsendrikan), buah buahan
berat 100 gram setara dengan 2 ¼ potong sedang.
3. Mengingatkan ibu tetap menjaga personal hygiene dan mengganti pakaian dalam
apabila sudah merasa lembab atau basah.
4. Mengingatkan pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan dan segera ke
fasilitas kesehatan apabila mengalami salah satu tanda bahaya pada kehamilan
Hasil: ibu bersedia melakukannya.
5. Mengajarkan ibu tentang perawatan payudara dan senam hamil.
Hasil : ibu mendengarkan dan dapat mengulang penjelasan yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan apabila mengalami
keluhan dan segera datang ke fasilitas kesehatan apabila merasakan tanda
persalinan serta mempersiapkan persiapan persalinan
Hasil: ibu mengerti dan mau melakukannya.
7. Pada tanggal 8 Agustus 2019 jam 07.00 WIB
Melakukan perawatan payudara dan senam hamil
CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “N”

GESTASI 39-40 MINGGU DENGAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL

DI KLINIK AS SYIFA HUSADA MALANG TANGGAL 9 AGUSTUS 2019

Tanggal Kunjungan : Jumat 9 Agustus 2019 Jam : 10.35 WIB

Data Subyektif (S)

Ibu mengatakan kenceng-kenceng hilang timbul dan semakin lama semakin sering
serta terasa ingin BAB dan mengeluarkan lendir darah sejak 8 agustus pukul 18.00
WIB

Data Objektif (O)

Keadaan umum ibu baik
Kesadaran Composmentis
Gestasi 38-40 minggu.
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah :110/70 mmHg
 Nadi : 83x/menit
 Pernafasan : 21x/menit
 Suhu : 36,4ºC
Pemeriksaan fisik
Wajah : Tidak oedema, tidak pucat
Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih
Payudara : simetris kanan dan kiri, putting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi
pada aerola mamae, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan, dan terdapat
kolostrum apabila putting susu dipencet.
Abdomen :
• Leopold I : TFU setinggi px, Teraba di fundus bulat lunak dan tidak melenting
yaitu bokong
• Leopold II : Teraba bagian keras memanjang seperti papan di sisi kri ibu,
dan teraba bagian terkecil janin di sisi kanan ibu.
• Leopold III : Teraba bagian bawah fundus kurang bulat keras tidak dapat
 digoyangkan yaitu kepala, sudah masuk PAP
• Leopold IV : Divergen
• WHO : 1/5 (teraba kepala 1 jari dari lima jari, bagian kepala yang sudah masuk
4 bagian)
• Mc Donald : TFU : 28 cm
• TBJ : ( 28-11) x 155 = 2.635 gr
• DJJ : 142x/menit (regular)
• HIS :4 kali dengan durasi 40-42 detik dalam 10 menit.
Genetalia : tampak pengeluaran lendir darah, keadaan genetalia bersih, tidak ada
varises, tidak ada oedem, tidak ada pembesaran kelenjar bartolin
Ekstremitas : tidak oedema pada tangan dan kaki.
Hasil Pemeriksaan dalam tannggal 9 agustus 2019 pukul 10.45 WIB
1. Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
2. Portio : tipis dan lunak
3. Pembukaan : 10cm
4. Ketuban : (-)
5. Presentasi kepala : ubun-ubun kecil kiri depan
6. Penurunan : HIII
7. Molase : tidak ada
8. Penumbungan : tidak ada
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir dan darah

Analisa (A)
Diagnosa kebidanan : GI P0000 Ab000 Gestasi 38-40 Minggu punggung kiri,
Presentasi Kepala, Intrauterin, Tunggal, Hidup, keadaan ibu dan janin baik, Inpartu Kala
1 Fase aktif.

Penatalaksanaan (P)
Tanggal : 9 Agustus 2019 Jam : 10.35 WIB
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
Hasil : telah dijelaskan dan ibu mengerti
2. Menyiapkan alat dan bahan penolong persalinan :
APD (alat pelindung diri) : penutup kepala, masker, kacamata, celemek,
sepatu tertutup
Partus set : Handskoo steril, 2 buah klem koker,1/2 koker, 1 buah gunting
episiotomy, 1 buah gunting tali pusat, kassa steril, kateter, pengisap lender,
penjepit tali pusat.
On steril : 2 buah handuk kering dan bersih, pakaian bersih ibu dan bayi
meliputi baju, pembalut, sarung, celana dalam, pakaian bayi, popok,
topi/tutup kepala, sarung tangan/kaki, kain selimut untuk membedong.
Heacting set : 1 buah pinset sirurgik, 1 buah pinset antomi, nal puder, 2
buah jarum (1 jarum circle dan 1 jarum V1 circle), gunting benang, benang
cromic, 1 pasang sarung tangan stril
Obat-obatan esensial : Lidocain 1 ampul, oksytosin 10 IU 1 ampul, cairan
RL, Infus set 5.1, spoit 3 cc dan spoit 1 cc, meteregin 1 ampul
Peralatan lain : Larutan Clorin 0,5 o/o, air DTT, kantong plastic, tempat
sampah kering dan basah, safety box, bengkok, was lap, dan tempat
plasenta.
Menyiapkan tempat, penerangan dan lingkungan untuk kelahiran
bayi,dengan memastikan ruangan sesuai kebutuhan bayi baru lahir ,
meliputi ruangan bersih, hangat, pencahayaan cukup dan bebas dari tiupan
angin.
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi
dengan cara ibu menarik nafas panjang melalui hidung dan dikeluarkan dari
mulut serta tetap memberikan intake minuman atau makanan pada ibu.
Hasil : Ibu mengerti dan mampu melakukan teknik relaksasi
4. Mengobservasi tanda dan gejala kala II
a) Ibu merasakan dorongan untuk meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi.
b) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
c) Perineum menonjol.
d) Vulva vagina dan sfingter ani membuka.
 e) Meningkatnya pengeluaran lender bercamput dengan darah.
f) Tampak rambut bayi pada vulva

KALA II
Data Subyektif (S)
1. Ibu mengatakan sakit yang dirasakan semakin kuat
2. Ibu mengatakan ingin BAB dan ibu merasakan adanya tekanan pada anus
3. Ibu mengatakan adanya dorongan untuk meneran
4. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus kebelakang

Data Obyektif (O)

Keadaan umum ibu baik
Kesadaran composmentis
Kontraksi uterus 5 x 10 menit, dengan durasi 40-45 detik.
Frekuensi DJJ 150 x/menit reguler
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
S : 36.7o C
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
-Tampak tanda dan gejala kala II dimana tampak :
a. Tampak Perineum menonjol.
b. Vulva vagina dan sfingter ani membuka.
c. Meningkatnya pengeluaran lender bercamput dengan darah.
d. Tampak rambut bayi pada vulva

Analisa (A)
Diagnosa aktual : perlangsungan kala II
Diagnosa potensial : antisipasi terjadinya kala II lama dan distosia bahu

Planning (P)
Tanggal 9 Agustus 2019 pukul 10.45 WIB
1. Melihat tanda dan gejala kala II
Hasil : tampak tanda dan gejala kala II
- Adanya dorongan kuat untuk meneran
- Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
- Perineum menonjol
- Vulva, vagina dan spingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan 1 ampul
oksitosin dan memasukkan alat suntik sekali pakai ke dalam wadah partus set.
Hasil : alat dan bahan telah siap
3. Memakai celemek plastik
Hasil : celemek telah di pakai
4. Melepas semua perhiasan yang dipakai di tangan, lalu mencuci tangan di bawah air
mengalir dengan tekhnik 7 langkah
Hasil : tangan telah di cuci
5. Menggunakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi pada tangan kanan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan dalam.
Hasil : sarung tangan telah dipakai
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin
dan letakkan kembali kedalam wadah partus set.
Hasil : spoit telah di isi dengan oksitosin dan telah di letakkan kembali di wadah
partus set
7. Membersihkan vulva dan perineum, mengusapnya dengan hati-hati dari depan
kebelakang dengan menggunakan kapas DTT.
Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan

8. Lakukan pemeriksaan dalam (PD) untuk memastikan pembukaan lengkap

Hasil : pemeriksaan dalam tanggal 9 Agustus 2019 pukul 10.55 WIB
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Pecah
Presentase : Ubun-ubun kecil dibawah simpisis
Penurunan : Hodge IV
Pelepasan : Lendir, darah bercampur dengan air ketuban
9. Mendekontaminasi sarung tangan kotor kedalam larutan clorin 0,5 % dan
membukanya secara terbalik, lalu rendam selama 10 menit
 Hasil : sarung tangan telah dibuka secara terbalik dan didekontaminasi di larutan
clorin 0,5 % selama 10 menit.
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi, untuk memastikan DJJ dalam batas normal yaitu
120-160 x/menit
Hasil : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan perut ibu bagia
bawahdengan frekuensi 150 x/menit.
11. Beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin serta
ibu dalam keadaan baik.
Hasil : ibu dan keluarga telah di beritahu
12. Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin
meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi setengah duduk atau posisi
lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
Hasil : keluarga bersedia membantu
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran,diantaranya : bimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk
meneran, berikan dukungan dan semangat atas usaha ibu untuk meneran, anjurkan ibu
beristirahan diantara kontraksi dan anjurkan ibu untuk minum di sela-sela kontaksi.
Hasil : telah dilakukan pimpinan meneran, ibu beristirahat dan minum diantara
kontraski, serta ibu telah diberi semangat.
14. Jika ibu tidak memiliki keinginan untuk meneran, anjurkan ibu untuk berjalan,
jongko, atau mengambil posisi yang dianggab nyaman.
Hasil : ibu telah memilih posisi yang nyaman yaitu dengan posisi miring kiri
15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk
bersih diatas perut ibu.
Hasil : handuk bersih telah di letakkan diatas perut ibu
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Hasil : telah dilakukan
17. Membuka partus set untuk memastikan kelengkapan alat dan bahan.
Hasil : alat dan bahan telah lengkap
18. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
Hasil : sarung tangan steril telah dipakai
19. Setelah kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lakukan penyokongan
dengan melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kerin, kemudian letakkan tangan yang lain pada kepala bayi dan lakukan tekanan yang
lembut untuk mencegah terjadinya gerakan difleksi maksimal.
Hasil : telah dilakukan penyokongan dan kepala bayi telah lahir.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
Hasil : tidak terjdi lilitan tali pusat
21. Tunggu kepala sampai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Hasil : kepala telah melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan, lakukan pegangan
secara biparietal, dengan menempatkan kedua tangan pada sisi muka bayi. Anjurkan ibu
meneran, pada kontraksi berikutnya, dengan lembut tarik bayi kebawah untuk
mengeluarkan bahu depan, kemudian tarik keatas untuk mengeluarkan bahu belakang.
Hasil : pengangan biparietal telah dilakukan, dan kedua bahu telah lahir.
23. Setelah kedua bahu bayi lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk
menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah, Gunakan tangan atas untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
Hasil : telah dilakukaan bahu dan lengan bayi telah lahir.

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,
bokong, tungkai dan kaki serta pegang masing-masing kaki dengan ibu jari dan jari-jari
lainnya.
Hasil : telah dilakukan, dan bayi lahir spontan tanggal 17 Mei 2017 pukul 02.30 wita
dengan jenis kelamin perempuan.
25. Lakukan penilaian sepintas, dengan menilai apakah bayi menangis kuat, bernafas
spontan dan bagiamana warna kulitnya.
Hasil : bayi lahir segera menangis, bernafas tanpa kesulitan, bergerak aktif dan kulit
tubuh kemerahan.
26. Bersihkan dan keringkan bayi mulai dari muka, kepala, bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks caseosa.Ganti handuk yang basah dengan
handuk kering dan biarkan bayi di atas perut ibu.
Hasil : bayi telah dibersihkan dan di keringkan
KALA III
Data Subyektif (S)
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya.
3. Ibu mengatakan plasenta atau ari-arinya belum lahir.

Data Obyektif (O)

1. Bayi lahir spontan segera menangis, tanggal 9 Agustus 2019 Jam 11.15 WIB, dengan
jenis kelamin permpuan, BBL = 3400 gram, PBL = 50 cm
2. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dank eras
3. Tinggu fundus uteri setinggi pusat.
4. Plasenta belum lahir
5. Kandung kemih ibu kosong

Analisa (A)
Diagnosa : perlangsungan kala III
Masalah potensial : antisipasi terjadinya retensio plasenta

Penatalaksanaan (P)
1. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak tidak ada lagi bayi dalam uterus.
Hasil : ibu hamil tunggal
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
Hasil : ibu telah di beritahu dan ibu bersedia di suntik
3. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha
atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menuntikkan oksitosin).
Hasil : oksitosin telah disuntikkan
4. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Dengan mendorong tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama.
Hasil : tali pusat telah diklem
5. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan
lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
Hasil : tali pusat telah digunting
6. Lakukanpengikatan tali pusat dengan benang steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi
lainnya. Atau dilakukan penjepitan tali pusat dengan penjepit tali pusat.
Hasil : tali pusat telah di ikat dengan benang steril.
7. Letakkan bayi secara tengkurap di dada ibu agar ada kontak kulit ibu dan bayi,
Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi
berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu.
Hasil : bayi mencari putting susu
8. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan bersih lalu pasamh topi dikepala
bayi.
Hasil : bayi dan ibu telah di selimuti dengan kain hangat dan bayi telah di pasangkan
topi
9. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
Hasil : klem telah di pindahkan
10. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi, sementara itu tangan lain meregangkan tali pusat.
Hasil : telah dilakukan
11. Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang
lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso cranial) secara hati-hati (untuk
mencegah inversion uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan
peregangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan
mengulangi prosedur.
Hasil :telah dilakukan dorongan dorso cranial
12. Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta
ibu meneran sambil penolong meregangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial).
Hasil : telah dilakukan
13. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati,
pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk
membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.

Hasil : palsenta telah lahir 5 menit setelah bayi lahir pada tanggal 9 Agustus 2019 jam
11.20 WIB
14. Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok
fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga
kontraksi uterus baik (fundus teraba keras).
Hasil : telah dilakukan masase uterus
15. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk
memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan
masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.
Hasil : plasenta lahir lengkap kotiledon dan selaput ketubannya.
16. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.Melakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Hasil : telah dilakukan,dan tidak terjadi laserasi pada perineum.
17. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
Hasil : telah dilakukan, dan uterus berkontraksi dengan baik teraba bundar dan keras.
18. Biarkan bayi melakukan kontak kulit dengan ibu paling sedikit 1 jam
Hasil : telah dilakukan, dengan membiarkan bayi melakukan kontak kulit selam 1 jam.
19. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik
profilaksis, dan vitamin K1 1 mg secara intramuskuler (IM) di paha kiri anterolateral.
Hasil : bayi telah di beri tetes mata/salep mata antibiotic profilaksis, dan telah di
suntikkan vitamin K secara intramuskuler di paha kiri anterolateral.
- Hasil penimbangan/pengukuran
BBL= 3400 gram PBL = 50 cm
LK = 33 cm LD = 33 cm
LP = 31 cm
20. Setelah satu jam pemberian suntikkan vitamin K, lakukan penyuntikan imunisasi
hepatitis B pada paha kanan antero lateral secara intramuscular.
Hasil : telah dilakukan penyuntikkan hepatitis B di paha kanan antero lateral secara
intramuscular.

KALA IV
Data Subyektif (S)
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah, setelah melahirkan.
2. Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
3. Ibu mengatakan belum BAB setelah melahirkan dan sudah BAK

Data Obyektif (O)

1. Keadaan ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD = 100/70 mmHg
S =36.6o C
N = 84 x/menit
P = 20 x/menit
4. Plasenta dan selaput ketuban telah lahir lengkap
5. Ibu tampak kelelahan setelah proses persalinan
6. Konraksi uterus baik, teraba bundar dank eras
7. Tidak terdapat robekan jalan lahir dan jumlah perdarahan ± 250 cc

Analisa (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala IV
Masalah potensial : ibu merasa kelelahan

Penatalaksanaan (P)
1. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan pencegahan perdarahan pervaginam, 15 menit
pada jam pertama pasca persalinan, dan 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
Hasil : telah dilakukan pemantauan dan tidak terjadi perdarahan pervaginam, serta
kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.
2. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
Hasil : telah dilakukan dan ibu mengerti yang diajarkan.

3. Mengevaluasi dan mengstimulasi jumlah kehilangan darah setiap 15 menit selama 1

jam pasca persalinan, dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
Hasil : jumah perdarahan tanggal 9 Agustus 2019 adalah 400 cc
4. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ibu (kecuali pernapasan), tinggi fundus
uteri, kontraksi uterus dan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pasca
persalinan dan setiap 30 menit pada jam ke 2 pasca persalinan.
Hasil :
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU kontraksi Kandung perdarah
kemih an
I 11.45 90/70 80 x/i 36.6o C 1 Jrbpst Baik Kosong 40 cc

12.00 90/70 80 x/i 1 Jrbpst Baik Kosong 50 cc

12.15 100/70 80 x/i 1 Jrbpst Baik Kosong 50 cc
12.30 100/70 80 x/i 1 Jrbpst Baik kosong 40 cc
II 13.00 90/70 80 x/i 36.6o C 2 Jrbpst Baik Kosong 30 cc
13.30 90/70 80 x/i 2 Jrbpst Baik kosong 30 cc

5. Periksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60
x/menit) serta suhu tubuh normal yaitu (36.5oc - 37.5oc)
Hasil : telah dilakukan pemeriksaan dan bayi bernafas normal dengan pernapasan 50
x/menit dan suhu tubuh normal yaitu 36.8oc.
6. Tempatkan semua peralatan bekas pakai kedalam larutan klorin 0.5 % untuk
didekontaminasi (selama 10 menit). Cuci dan bilas setelah didekontaminasi.
Hasil : telah dilakukan, dan peralatan telah direndam dilarutan klorin untuk
didekontaminasi.
7. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai.
Hasil : telah dilakukan
8. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir
dan darah. dan bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
Hasil : ibu telah dibersihkan, dan ibu telah memakai pakaian bersih dan kering.
 9. Pastikan ibu merasa aman dan nyaman. Bantu ibu untuk memberikan ASI kepada
bayinya, dan anjurkan keluarga untuk member ibu minuman dan makanan yang
diinginkan.
Hasil : ibu telah merasa nyaman, ibu telah menyusui bayinya, dan ibu telah makan dan
minum di bantu oleh keluarga.
10. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0.5 %
Hasil : telah dilakukan
11. Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0.5 %, dan buka secara
terbalik dengan bagian dalam ke luar, lalu rendam dalam laruran klorin 0.5 % selama 10
menit.
Hasil : telah dilakukan
12. Cuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan menggunakan teknik
cuci tangan tujuh langkah.
Hasil : telah dilakukan dan tengan telah di cuci.
13. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
Hasil : partograf telah di lengkapi.

PEMERIKSAAN BBL
1. Pemeriksaan Kusus
Penilaian Sepintas : Bayi cukup bulan, menangis spontan, warna kulit kemerahan
2. Tanda vital
Nadi : 133 x/menit
Pernapasan : 44 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Berat Badan (BB) : 3400 Gram
Panjang Badan : 50 Cm
LILA : 12 Cm
Lingkar kepala : 34 Cm
Lingkar dada : 32 Cm

3. Eliminasi
Miksi : sudah keluar
Mekonium : sudah keluar
4. Pemeriksaan fisik
Kulit : Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda infeksi, terdapat
vernik caseosa
Kepala : Simetris, tidak ada caput secsedanium, tidak hydrocephalus,
tidak ada massa yang abnormal
Mata : Simetris, tidak ada tanda infeksi, tidak strabismus (juling)
Hidung : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut : Simetris tidak ada labioscisis, palatoscisis,
labiopalatoscisis,
reflek hisap baik
Telinga : Simetris, terdapat gendang telinga
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe, dan
vena
jugularis
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : Simetris
Paru-paru : Tidak ada bunyi wheezing
Jantung : Detak jantung normal dan teratur
Abdomen : Tidak ada benjolan/massa,
Tali pusat : Bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada tanda infeksi
Ekstremitas atas : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna
kuku merah muda
Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna kuku
merah muda
Genetalia : Terdapat labia mayora kanan dan
kiri, terdapat lubang uretra
dan lubang vagina
Anus : Berlubang
Punggung : Tidak ada spina bifida

5. Sistem saraf
Moro : Bayi terkejut saat tangan ditepuk bayi
Rooting : Bayi aktif mencari putting susu saat disusui
Sucking : Bayi dapat menghisap putting/jari
Tonic neck : Bayi menggerakkan kepala kearah kanan dan kiri
Graphs : Bayi mulai bisa menggenggam