C. Manifestasi Klinis
1. Nyeri yang menetap atau setempat.
2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral ( cairan
cerebros piral keluar dari
4. telinga ), minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).
5. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
6. Penurunan kesadaran.
7. Pusing / berkunang-kunang.Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler
8. Peningkatan TIK
9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.
10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan
6. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman
Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma, Perubahan status mental, Perubahan pupil,
Kehilangan penginderaan, Wajah tdk simetris, Genggaman lemah tidak seimbang,
Kehilangfan sensasi sebagian tubuhg.
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai,respon menarik pada ransangan nyeri yg hebat, merintihh.
8. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak,ronkhi,mengii.
9. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
10. Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna, tanda batledi sekitar telinga, adanya aliran cairan dari
telinga atau hidung, Gangguan kognitif, Gangguan rentang gerak, Demam
DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas
buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif
sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube bebas
sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran
pernapasan.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh
akumulasi sekret, sisa cairan mucus,
perdarahan, bronkhospasme, dan/atau posisi
dari endotracheal/tracheostomy tube yang
berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan suara
suara napas pada kedua paru (bilateral). napas yang keluar dari paru-paru
menandakan jalan napas tidak terganggu.
Saluran napas bagian bawah tersumbat dapat
terjadi pada pneumonia/atelektasis akan
menimbulkan perubahan suara napas seperti
ronkhi atau wheezing.
Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri Endotracheal tube dapat saja masuk ke dalam
tanda batas bibir. bronchus kanan, menyebabkan obstruksi
Lekatkan tube secara hati-hati dengan jalan napas ke paru-paru kanan dan
memakai perekat khusus. mengakibatkan klien mengalami
Mohon bantuan perawat lain ketika pneumothoraks.
memasang dan mengatur posisi tube.
Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasiklien mengalami refleks
napas, suara alarm dari ventilator karena batuk yang tidak efektif, atau klien akan
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret mengalami kelemahan otot-otot pernapasan
melalui endotracheal/tracheostomy tube, (neuromuscular/neurosensorik),
bertambahnya bunyi ronkhi. keterlambatan untuk batuk. Semua klien
tergantung dari alternatif yang dilakukan
seperti mengisap lender dari jalan napas.
Lakukan penghisapan lender jika diperlukan, Pengisapan lendir tidak selamanya dilakukan
batasi durasi pengisapan dengan 15 detik terus-menerus, dan durasinya pun dapat
atau lebih. Gunakan kateter pengisap yang dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
sesuai, cairan fisiologis steril. Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih
Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan dari 50% diameter endotracheal/tracheostomy
pengisapan dengan ambu bag tube untuk mencegah hipoksia.
(hiperventilasi). Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Anjurkan klien mengenai tekhik batuk Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret
selama pengisapan seperti waktu bernapas dari saluran napas.
panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi.
Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi
2jam). segmen paru-paru, mengurangi risiko
atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan Membantu pengenceran sekret,
memungkinkan. mempermudah pengeluaran sekret.
Jelaskan kepada klien tentang kegunaan Pengetahuan yang diharapkan akan
batuk efektif dan mengapa terdapat membantu mengembangkan kepatuhan klien
penumpukan sekret di saluran pernapasan. terhadap rencana terapeutik.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat Batuk yang tidak terkontrol adalah
untuk pengontrolan batuk. melelahkan dan tidak efektif, dapat
menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
setegak mungkin.
Lakukan pernapasan diafragma. Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi
napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
Tahap napas selama 3-5 detik kemudian Meningkatkan volume udara dalam paru,
secara perlahan-lahan, dikeluarkan sebanyak mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
mungkin melalui mulut.
Lakukan napas kedua, tahan, dan batukkan Pengkajian ini membantu mengevaluasi
dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek keefektifan upaya batuk klien.
dan kuat.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien Sekresi kental sulit untuk di encerkan dan
batuk. dapat menyebabkan sumbatan mucus, yang
mengarah pada atelektasis.
Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan Untuk menghindari pengentalan dari sekret
viskositas sekresi. : mempertahankan hidrasi atau mosa pada saluran napas pada bagian
yang adekuat; meningkatkan masukan cairan atas.
1000-1500 cc/hari bila tidak ada
kontraindikasi.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang Higine mulut yang baik meningkatkan rasa
baik setelah batuk. kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan Ekspektoran untuk memudahkan
fisioterapi. mengeluarkan lendir dan mengevaluasi
§ Pemberian ekspektoran. perbaikan kondisi klien atas pengembangan
§ Pemberian antibiotic. parunya.
§ Fisioterapi dada.
§ Konsul foto thoraks.
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
seperti postural drainage, perkusi/penepukan. pengeluaran sekret.
Berikan obat-obat bronchodilator sesuai Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
indikasi seperti aminophilin, meta-proterenol karena relaksasi muscle/bronchospasme.
sulfat (alupent), adoetharine hydrochloride
(bronkosol).
DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, dapat
mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah.
Intervensi Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
pereda nyeri nonfarmakologi dan non- dan nonfarmakologi lainnya telah
invasif. menunujukkan keefektifan dalam
mengurangi nyeri.
Ajarkan relaksasi :
Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan Akan melansarkan peredaran darah sehingga
otot rangka, yang dapat menurunkan kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi
intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi dan akan mengurangi nyerinya.
masase.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal
yang menyenangkan.
Berikan kesempatan waktu istirahat bala Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
misalnya ketika tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab Pengkajian yang optimal akan memberikan
nyeri dan respons motorik klien, 30 menit perawat data yang objektif untuk mencegah
setelah pemberian obat analgesic untuk kemungkinan komplikasi dan melakukan
mengkaji efektivitasnya serta setiap 1-2 jam intervensi yang tepat.
setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga
analgetik. nyeri akan berkurang.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem persarafan.
Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8. Jakarta : EGC
http://www.scribd.com/doc/20357839/Cedera-Kepala
http://asuhan-keperawatan-yuli.blogspot.com/2009/11/laporan-pendahuluan-cedera-kepala.html
ASKEP CKB ( CIDERA KEPALA BERAT )
I. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Cedera kepala berat adalah gangguan traumatik otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan intertisial dalam substansi tanpa diikuti terput
usnya kontunuitas otak di tandai dengan :
a. GCS 3-8
b. Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam
c. Tanpa neurologis fokal
d. Disertai kontusio cerebral, laserasi, hematoma intrakarnial
B. ETIOLOGI / PENYEBAB CKB
1. Akselerasi
Terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang sedang diam
2. Deselerasi
Terjadi jika membentur objek yang sedang tidak bergerak
C. PATOFISIOLOGI
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukana berat ringannya
konsekuensi patofisiologi dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (akselerasi)
terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang sedang diam, sepe
rti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.
Cedera perlambatan (deselerasi) adalah apabila kepala membentur obyek yang sec
aa relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungki
n terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan tiba-
tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kas
ar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada k
epala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan b
atang otak.
Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada perm
ukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemorargi. Sebagai akibat
cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi a
tau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volu
me darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, s
emua menimbulkan peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan TIK (penin
gkatan intrakranial). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekund
er meliputi hipoksia, hiperkarbia dan hipotensi. Gannaralli dan kawan-
kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori ced
era kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Ceder
a fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hemato
ma intra serebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkna oleh perluasan m
assa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan ker
usakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu : cedera a
ksonmenyebar, kerusakan otak hipoksi, pembengkakan otak mnenyebnar, hemorarg
i kecil multiple pada seluruh otak. Jenis ini menyebabkan koma bukan karena kompr
esi pada batang otak tetapi cedera menyebar pada hemisper serebral, batang otak a
tau kedua-duanya.
PATHWAY CKB
II. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Sakit kepala yang hebat
2. Penglihatan kabur
3. Mual
B. DATA OBYEKTIF
1. Adanya memar otak
2. Gangguan kesadaran
3. Gejala TIK meningkat
a. Gelisah, disorientasi
b. Sakit kepala
c. Hemiparise kontralateral
d. Pupil melebar
e. Penglihatan kabur, ketajaman penglihatan berkurang
f. Kadang disertai muntah
g. Bila berlanjut disertai perubahan TTV
4. Adanya perdarahan
5. Ptechie dan rusaknya jaringan syaraf
6. Edema jaringan otak, rusaknya corteks
7. Amnesia retrograd lebih berat dan jelas
8. Bisa disertai pernafasan cheyne-stokes
9. Laserasi : jaringan otak robek akibat fragmen tajam atau kekuatan yang merobek.
C. DATA PENUNJANG
1. Radiologi : foto thorak
2. CT Scan
3. MRI
4. EKG
5. Pemeriksaan lab
6. Inform consent
A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga
berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita,
lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera
bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera
kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera
kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus
ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf
pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan
untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah
sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan
dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi
ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).
Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive
Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan
cedera kepala ringan berat.
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.
c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.
d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera
kepala berat.
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur
yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut
:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan
sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi, patofisiologi
dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan
intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho,
2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia,
dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak
(Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda
tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan
jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala
B. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan
(pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale (
Mansjoer, dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar
dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi
alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat
fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan
stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah
sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska
trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis
fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.
C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah
raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru
(Corwin, 2000).
Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri
Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat
E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura
dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus
optikus; muntah seringkali proyektil.
F. Komplikasi
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi
6. Edema cerebri
7. Kebocoran cairan serobospinal
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial (Musliha, 2010).
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera
otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau
hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang
adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau
gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan
apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5%
untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga.
Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000
tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.
1. Pengkajian
Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan
keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan
tidak tegang.
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
e. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan
pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti
ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa istirahat, merintih.
h. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas
berbunyi)
i. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot
hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu
tubuh.
j. Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera
jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.
3. Intervensi Keperawatan
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Nn. F
Umur : 14 tahun
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
No RM : 264623/1071353
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Hubungan dengan klien : Ayah
B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri,
terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari
IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada pengeluaran
darah maupun cairan.
5. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm
dengan nasal kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan
dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis,
tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising
usus 10x /menit, perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit
rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau
dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.
H. Pengkajian pola sistem
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien
mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat
kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di
luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya
sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya
berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu
oleh perawat dan keluarga.
5. Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam
klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-
07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
6. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar
rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
8. Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun
keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
9. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan
cenderung menghabiskan waktu di luar rumah
11. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas
ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.
J. DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan Urine
GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor ¾
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)
Terapy obat
K. Analisa Data
L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan
mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera
cidera otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan
O2 ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
M. Intervensi
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
31-1- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 0 2. Mengkaji status O:
efektifan
08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
pola nafas 5 3. Mengkaji penyebab : coma, GCS :
b/d 08.3 ketidakefektifan pola E1V1M2, klien
Kerusakan 0 nafas terpasang infus,
pola 4. Melakukan terpasang O2 3
08.3 pemasangan mayo lpm dengan nasal
pernafasan 5 5. Melakukan suction kanul, NGT,
dimedula 08.46. Memonitoroksigen DC, klien terpasang
oblongata, 0 sesuai instruksi dokter mayo, klien tampak
cedera 08.57. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
cidera otak 5 8. Mengatur posisi tidur anisokor, sekret di
yang nyaman bagi tenggorokan (+)
09.0 klien berkurang
0 9. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
09.310. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan pola
0 11. Mengkaji KU dan VS nafas belum teratasi
12. Mengkaji KU dan VS. P : Intervensi
10.013. Mengkaji tingkat dilanjutkan
0 kesadaran, 1. Kaji status
11.0 danMemonitor tanda- pernafasan klien
0 tanda TIK 2. Beri posisi head up
12.014. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
0 15. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
13.016. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
0 17. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
13.218. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
5 19. Mempertahankanposis4. Pertahankan
i head up 35-45 pemberian oksigen
14.0 derajat 5. Melakukan suction
0 20. Mengkaji KU dan VS jika diperlukan.
15.021. Mempertahankan
0 pemberian O2 dengan
16.0 menambahkan cairan
0 humidifier
17.022. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
18.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.126. Mengkaji KU dan VS
5 27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
19.029. Mengkaji KU dan VS
0 30. Mengkaji KU dan VS
19.331. Mengkaji KU dan VS
0 32. Mengkaji tingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda-
20.0 tanda TIK
0 33. Mengkaji KU dan VS
21.034. Mengkaji KU dan VS
0
22.0
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
31-1-13 Defisit self 08.11. Membantu oral S:
5 hygiene klien O:
care b/d
13.02. Membantu BAB dan Ku : jelek, kesadaran
Penurunan 0 BAK klien : coma, GCS :
kesadaran, 14.03. Membantu mengubah E1V1M2, rambut
kelemahan 0 posisi klien klien berkurang
fisik 4. Membantu kotornya, tidak
15.0 memandikan klien terdapat bercak darah
0 5. Menganjurkan dirambut, bau mulut
16.1 keluarga untuk tidak sedap
0 ikut serta dalam berkurang, kulit
memenuhi ADL klien tubuh tampak bersih,
6. Membantu membuang mandi (+), NGT (+),
20.0 balance cairan (urine) urine (+), DC (+),
0 7. Membantu mengubah OH (+)
posisi klien A : Masalah defisit
21.0 self care teratasi
0 8. Membantu sebagian
memandikan klien P : Intervensi
dilanjutkan
05.0 1. Bantu pemenuhan
0 adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
2 1-2-13 Ketidak 08.0
1. Mengkaji KU dan VS S:
0 2. Mengkaji,observasi, O:
efektifan
08.1 evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran
perfusi 5 penurunan perfusi : coma, GCS :
jaringan serebral E1V1M3, klien
cerebral b/d 3. Memonitoroksigen terpasang infus,
Edema 08.4 sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
5 4. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
serebral, 5. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
peningkata 09.0 yang nyaman bagi DC, klien tampak
n TIK, 0 klien gelisah, pupil
penurunan 09.3 6. Mengkaji KU dan VS anisokor.
0 7. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
O2 ke
8. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan
serebral 10.0
9. MelakukanKolaborasi perfusi jaringan
0 pemberian obat- cerebral tidak efektif
11.0 obatan(Piracetam 3 x belum teratasi
0 1 gr, phenytoin 2 x 1 P : Intervensi
12.0 amp, kalnex 3x500mg, dilanjutkan
0 manitol 4x125ml) 1. Kaji, observasi,
12.0
10. Mengkaji KU dan VS. evaluasi tanda-tanda
5 11. Mengkaji tingkat penurunan perfusi
kesadaran, serebral
danMemonitor tanda-2. Pertahankan
tanda TIK pemberian oksigen
13.0
12. Mengkaji KU dan VS sesuai instruksi
0 13. Mengkaji KU dan VS dokter
13.2
14. Mengkaji KU dan VS3. Pertahankan
5 15. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala
16. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari
14.0
17. Mengkaji KU dan VS badan
0 18. Mengkaji KU dan VS4. Monitor Vital Sign
15.0
19. MelakukanKolaborasi serta tingkat
0 pemberian obat- kesadaran
16.0 obatan(Piracetam 3 x5. Monitor tanda-tanda
0 1 gr, phenytoin 2 x 1 TIK
17.0 amp, kalnex 3x500mg,6. Kolaborasi
0 manitol 4x125ml) pemberian obat-
18.0
20. Mengkaji KU dan VS obatan
0 21. Mengkaji KU dan VS
19.0
22. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
20.0
24. MelakukanKolaborasi
0 pemberian obat-
20.0 obatan(phenitoin
5 2x1amp)
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
1-2- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 0 2. Mengkaji status O:
efektifan
08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
pola nafas 5 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
b/d 08.4 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
Kerusakan 5 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
pola sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
pernafasan 5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
dimedula yang nyaman bagi DC, klien tampak
oblongata, 09.0 klien gelisah, pupil
cedera 0 7. Mengkaji KU dan VS anisokor, terpasang
09.38. Mengkaji KU dan VS mayo, suara nafas
cidera otak
0 9. Mengkaji KU dan VS vesikuler,
10. Mengkaji KU dan VS. A : Masalah
10.011. Mengkaji tingkat ketidakefektifan pola
0 kesadaran, nafas belum teratasi
11.0 danMemonitor tanda- P : Intervensi
0 tanda TIK dilanjutkan
12.012. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
0 13. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
13.014. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 15. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.216. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
5 17. Melakukan suction tingkat kesadaran,
18. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
14.019. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 20. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan
15.021. Mempertahankan pemberian oksigen
0 posisi head up 35 5. Melakukan suction
16.0 sampai 45 derajat jika diperlukan.
0 22. Mengkaji KU dan VS
17.023. Mengkaji KU dan VS
0 24. Mengkaji KU dan VS
18.025. Mengkaji KU dan VS
0 26. Mengkaji KU dan VS
18.127. Mengkaji KU dan VS
5 28. Mengkaji KU dan VS
19.029. Mempertahankan
0 pemberian o2 dengan
20.0 menambahkan cairan
0 di humidifier
21.030. Mengkaji KU dan VS
0 31. Mengkaji KU dan VS
21.332. Mengkaji KU dan VS
0 33. Mengkaji tingkat
kesadaran,
22.0 danMemonitor tanda-
0 tanda TIK
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
04.3
0
05.0
0
06.0
0
07.0
0
07.1
5
1-2-13 Defisit self 08.0
1. Membantu dalam S:
0 pemenuhan ADL klien O:
care b/d
2. Membantu oral Ku : jelek, kesadaran
Penurunan 08.1 hygiene klien : coma, GCS :
kesadaran, 5 3. Membantu mengubah E1V1M3, rambut
kelemahan 09.0 posisi klien klien tampak lebih
0 4. Membantu BAB dan bersih, bau mulut
fisik
BAK klien tidak sedap
13.0
5. Membantu berkurang, kulit
0 memandikan klien tubuh tampak bersih,
15.0
6. Membantu NGT (+), mandi (+),
0 membuang balance OH (+), urine (+),
20.0 cairan (urine) DC (+)
0 7. Membantu mengubah A : Masalah defisit
posisi klien
self care teratasi
21.0
8. Membantu
0 memandikan klien sebagian
P : Intervensi
05.0 dilanjutkan
0 1. Bantu pemenuhan
adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
02-2- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 0 2. Mengkaji status O:
efektifan
08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
pola nafas 5 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
b/d 08.3 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
Kerusakan 0 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
pola sesuai instruksi dokter terpasang O23
08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
pernafasan 5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
dimedula yang nyaman bagi DC, klien tampak
oblongata, 09.0 klien gelisah, pupil
cedera 0 7. Mengkaji KU dan VS anisokor, suara nafas
09.38. Mengkaji KU dan VS vesikuler, terpasang
cidera otak
0 9. Mengkaji KU dan VS mayo
10. Mengkaji KU dan VS. A : Masalah
10.011. Mengkaji tingkat ketidakefektifan pola
0 kesadaran, nafas belum teratasi
11.0 danMemonitor tanda- P : Intervensi
0 tanda TIK Dilanjutkan
12.012. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
0 13. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
13.014. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 15. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.216. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
5 17. Melakukan suction tingkat kesadaran,
18. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
14.019. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 20. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan
15.021. Mempertahankan pemberian oksigen
0 posisi head up 35
16.0 sampai 45 derajat
0 22. Mengkaji KU dan VS
17.023. Mengkaji KU dan VS
0 24. Mengkaji KU dan VS
18.025. Mengkaji KU dan VS
0 26. Mengkaji KU dan VS
19.027. Mengkaji KU dan VS
0 28. Mengkaji KU dan VS
20.029. Mempertahankan
0 pemberian o2 dengan
21.0 menambahkan cairan
0 di humidifier
22.030. Mengkaji KU dan VS
0 31. Mengkaji KU dan VS
22.1
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
02-02- Defisit self 08.1
1. Membantu oral S:
2013 5 hygiene klien O:
care b/d
11.0
2. Membantu mengubah Ku : jelek, kesadaran
Penurunan 0 posisi klien : coma, GCS :
kesadaran, 3. Membantu BAB dan E1V1M3, rambut
kelemahan 13.0 BAK klien klien berkurang
fisik 0 4. Membantu kotornya, bau mulut
15.0 memandikan klien tidak sedap
0 5. Memberikan diit berkurang, diit
14.0 entrasol per ngt entrasol 250 cc,
0 6. Membantu mandi (+), OH (+),
20.0 membuang balance urine (+), NGT (+)
0 cairan (urine) A : Masalah defisit
7. Membantu mengubah self care teratasi
21.0 posisi klien sebagian
0 8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
05.0 1. bantu adl klien
0 2. libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien