9. a.

CA Thiroid

Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit di bedakan,
bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil sitologi preparat jarum halus atau
histopatologi dari jaringan kel. Tiroid, pada nodul tiroid ganas bias saja nodul tersebut baru
muncul beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kel. Thyroid
berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja. Dengan berbagai
kemajuan tekhnologi kedokteran, seperti aplikasi biopsy aspirasi jarum halus (BAJAH) ,
USG, tiroid stimulating hormone (TSH) sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah
memungkinkan untuk melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat sehingga
sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas. Modalitas terapi karsinoma tiroid,
khususnya yang berdiferensiasi adalah operasi radiokatif Iodine dan terapi supresi L-
tiroksin. Agresivitas terapi didsarakan atas dasar faktor risiko prognotik pada masing-
masing pasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah
pencitraan dan petanda keganasan.

ETIOLOGI

Karsinoma tiroid timbul dari 2 jenis sel yang ada dalam kelenjar tiroid. Sel folikel
menimbulkan jenis papilare, folikulare, dan mungkin karsinoma anaplastik. Sel C yang
memproduksi kalsitonim menimbulkan jenis medulare.

Faktor resiko karsinoma tiroid :

1. Jenis kelamin pria

Wanita hampir 2 – 3 kali lebih sering menderita karsinoma tiroid dibandingkan pria. Namun,
jenis kelamin pria lebih cenderung memiliki risiko keganasan dibandingkan wanita.
2. Defisiensi yodium ( dipegunungan ) membuat risiko lebih besar.
Yodium ( iodine ) merupakan subtansi yang terkandung dalam garam dan ikan. Asupan diet
rendah yodium memiliki proporsi yang tinggi untuk kejadian karsinoma folikulare dan
anaplastik. Namun, beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa asupan yodium yang terlalu
banyak dapat meningkatkan risiko terjadinya karsinoma papilare.
3. Nodul tiroid pada usia muda ( resiko keganasan sekitar 30%)
 Mereka yang memiliki goiter atau nodul tiroid jinak mempunyai risiko tinggi untuk
mendapatkan karsinoma tiroid.
4. Radiasi masa muda ( risiko tinggi )
Radiasi daerah leher merupakan salah satu risiko yang penting. Lebih kurang 25% dari
mereka yang menjalani radiasi dileher pada usia muda, kemudian hari, memperlihatkan
kelenjar tiroid yang berupa karsinoma tiroid, terutama tipe papilare dan atau folikulare. Risiko
mendapatkan karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga tergantung pada usia penderita.
Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna.
Masa laten mungkin lama sekali puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan
penderita lain yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya. Temuan ini diamati pada
anak yang terpajan radiasi setelah bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki selama perang dunia
II. Bukti tambahaan dikumpulkan setelah bom atom di uji di Kepulauan Marshall, setelah
kecelakaan di pabrik nuklir Chernobyl, dan pada pasien yang menerima dosis rendah terapi
radiasi untuk gangguan jinak ( misalnya akne, hipertropi adenotonsillar ).
5. Riwayat keluarga dengan karsinoma medulare tiroid.
Karsinoma medulare kadang diturunkan dalam keluarga. Perubahan dalam gen yang disebut
RET dapat diturunkan dari orang tua ke anak. Perubahan gen RET dapat menghasilkan
karsinoma medulare. Penyakit ini dapat muncul tersendiri sebagai familial medulary thyroid
cancer ( FMTC ) atau muncul bersama kanker lain seperti sindrom multiple endocrine
neoplassia ( MEN ) IIa ( Sipple’s syndrom ) atau IIb ( Wermer’s syndrom ).
6. Riwayat keluarga dengan goiter atau pertumbuhan dalam colon.
Sekelompok kecil orang dengan riwayat keluarga menderita goiter dengan nodul tiroid
multipel berada pada risiko untuk berkembangnya karsinoma papilare. Juga, beberapa orang
dengan riwayat keluarga memiliki pertumbuhan multipel didalam kolon atau rektum (
Famillial polyposis ) memiliki risiko berkembangnya karsinoma papilare.

KLASIFIKASI

Klasifikasi karisinoma tiroid dibedakan atas dasar : 1) asal sel yang berkembang menjadi
sel ganas, dan 2) tingkat keganasannya.

1. Asal sel
a. Tumor berasal dari sel folikel tiroid
 Jinak : Adenoma folikulare, konvensional, varian

Ganas : Karsinoma

 Berdiferensiasi baik : karsinoma folikulare,karsinoma papilare (

konvensional,varian )
 Berdiferensiasi buruk/tak berdiferensiasi : karsinoma anaplastik sel kecil
,karsinoma anaplastik sel besar.
b. Tumor berasal dari sel C ( berhubungan dengan tumor neuroendokrin )
 Karsinoma medulare
c. Tumor berasal dari sel folikel dan sel C
 Sarkoma
 Limfoma malignum ( neoplasma hematopoitik yang berhubungan)
 Neoplasma miselaneus
2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid di bagi atas tiga
kategori,yaitu :
a. Tingkat keganasan rendah :
 Karsinoma papilare,
 Karsinoma folikulare ( dengan invasi luas )
b. Tingkat keganasan menengah :
 Karsinoma folikulare ( dengan invasi luas )
 Karsinoma medulare
 Limfoma maligna
c. Tingkat keganasan tinggi
 Karsinoma tidak berdiferensiasi ( anaplastik )
 Haemangioendothelioma maligna ( angiosarcoma )

Karsinoma papilare

Karsinoma papilare adalah jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik yang paling sering
di temukan ( 60 – 80 % ). Karsinoma ini berasal dari sel folikel tiroid. Sebagian besar disertai
pembesaran kelenjar limfe di leher. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat
kronik , tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik di antara jenis karsinoma lainya.
Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher , dengan pengobatan yang baik dapat di capai
ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik ialah
usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papiler jarang bermetastases secara
hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh

Karsinoma folikulare

Karsinoma ini juga tumbuh dari sel folikel tiroid dan pertumbuhannya lambat.
Adenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat terutama pada
wanita setengah baya. Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di tulang seperti tengkorak
atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari adenokarsinoma folikuller yang tidak
ditemukan karena kecil dan tidak bergejala.

Karsinoma medulare

Karsinoma ini berasal dari sel C tiroid dan memproduksi kalsitonin dalam jumlah besar.
Berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia di atas 40 tahun,
tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya disertai
gangguan endokrin lainnya.

Karsinoma anaplastik

Karsinoma ini berasal dari sel folikel tiroid yang pertumbuhan dan penyebarannya sangat
cepat dan sangat sulit di kontrol. Jarang ditemukan tapi sangat ganas. Sebagian tumor terjadi
pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai
nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens. Biasanya
waktu penderita sudah datang terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya, seperti laring, faring
dan esophagus sehingga prognosisnya buruk

PATOGENESIS

Tumor dapat berupa nodul lunak tetapi sering pula berupa tumor keras. Karsinoma
papilare biasanya bersifat multisentrik dan 50 % penderita memperlihatkan sarang ganas di lobus
homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula – mula ke kelenjar limfe regional, dan
akhirnya dapat menjadi hematogen.
 Karsioma folikulare biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke kelenjar limfe
leher. Karsinoma folikulare ini lebih sering menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang
dan paru – paru.3

Karsinoma medulare berasal dari sel C/sel parafolikulare sehinnga kadang mengeluarkan
kalsitonin ( sel APUD ). Kadang terdapat hubungan dengan adenoma endokrin lain dalam bentuk
sindrom MEN II ( multi endocrine neoplasma II ). Pada tahap dini juga dapat terjadi bisa terjadi
metastasis ke kelenjar limfe regional.

Karsioma anaplastik, yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang agresif, bertumbuh
cepat dengan infiltrasi massif ke jaringan sekitrarnya. Pada tahap dini sudah terjadi penyebaran
hematogen dan penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan
kesulitan bernapas karena infiltrasi ke trakea sampai ke lumen yang ditandai dengan dispnea
dengan stridor inspurasi.

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat di temukan di trakea, laring, faring,esophagus,

rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain dalam leher dan kulit.
Metastasis limfogen dapat meliputi semua region leher, sedangkan metastasis hematogen
ditemukan terutama, di paru, tulang, otak, dan hati

GAMBARAN KLINIK

Karsinoma tiroid pada awal perkembangannya biasanya tidak memiliki gejala. Namun,
bila kanker tumbuh membesar akan terdapat beberapa gejala.

1. Benjolan pada leher biasanya soliter, atau dapat multipel yang tidak nyeri.
Konsistensinya biasanya keras, dapat berbenjol – benjol dan terfiksasi.
2. Suara serak atau terjadi perubahan pada suara
3. Pembengkakan kelenjar limfe leher.
4. Kesulitan bernapas akibat penekanan pada trakea.
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan
jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil
pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan
pada esofagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan
kedalam nodul atau bila keinginannya tirioditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan yang
mungkin ada ialah suara serak.

DIAGNOSIS
Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma monododuler dan
multinoduler. Dari nodul tunggal, sampai dengan 25 % merupakan karsinoma tiroid. Sebagai
konsekuensinya, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal, perlu dipertimbangkan
faktor resiko, dan ciri keganasan lain.
Kunci pemeriksaan dari nodul tiroid soliter adalah untuk membedakan nodul ganas dari
jinak dan dengan demikian untuk menentukan pasien mana yang membutuhkan intervensi dan
yang mana yang perlu dipantau secara individual. Anamnesis, pemeriksaan fisik, evaluasi
laboratorium, pemeriksaan radiologi dan biopsi aspirasi jarum halus dilakukan dalam evakuasi
nodul tiroid. Diagnosa pasti dapat ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus ( BAJAH ),
kecuali karsinoma folikulare.
Anamnesis
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan
jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil
pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan
pada esophagus dan trachea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai nyeri, kecuali timbul perdarahan
ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain yang mungkin adalah
suara serak.
Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke arah ganas
atau tidak. Seperti usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan, riwayat radiasi pada
anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih rendah, tetapi
kecendrungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita.1
Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi nodul tiroid
ke arah ganas atau jinak. Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid medulare herediter juga
memiliki penyakit lain yang tergabung dalam MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A atau
MEN2B.
Pemeriksaan Fisis
Tumor biasanya dapat dilihat dan dapat dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk tumor
tiroid ialah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut
yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi dan seringkali tidak lagi
bergerak pada waktu menelan. Hal ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat
diangkat.
Pemeriksaan penunjang
1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus ( BAJAH ) /Fine Needle Aspiration ( FNA ) biopsy ( gold
standard )
Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah. Biopsi
aspirasi jarum halus merupakan cara diagnosis yang sangat baik dan sederhana. Ketepatan
diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan. BAJAH adalah alat diagnostik yang
paling penting dalam nodul tiroid dan merupakan intervensi pertama. Teknik ini murah dan
mudah dilakukan. Sebuah perangkat USG dapat membantu dalam penempatan jarum biopsi.2,3,7,8
Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama yang harus
dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang terampil, saat ini dianggap
sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinak atau ganas pada nodul soliter atau nodul
dominan dalam saluran struma multinodular. Gharib dkk melaporkan bahwa BAJAH
mempunyai sensitifitas sebesar 83 dan spesifisitas 92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik,
akan menghasilkan angak negatif palsu kurang dari 5% dan angka positif palsu hampir
mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan ( adenoma )
folikulare, Hurthle dan gambaran yang sugestif tidak konklusif karsinoma papilare tiroid, ganas
dan tidak adekuat.
Jenis karsinoma yang dapat segara ditentukan ialah karsinoma papilare, medulare, atau
anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakankannya dari
adenoma, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan invasi kapsul
tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat membedakan adenoma
folikulare dsari karsinoma folikulare maka keduanya dikelompokkan menjadi neoplasma
folikulare intermediate atau suspicious. Pada kelompok suspcious, angka kejadian kersinoma
fakulare berkisar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok ukuran nodul besar, usia
bertambah dan kelamin laki - laki.
 Pasien dengan neoplasma folikulare, seperti yang ditemukan dengan hasil BAJAH harus
menjalani operasi untuk lobektomi tiroid untuk diagnosa jaringan. Pasien – pasien ini
memerlukan tiroidektomi lengkap jika keganasan ditemukan pada tinjauan dari patologi.
Sekitar 15 – 20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadekuat dalam hal materil
dan sampel. Keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG
( guided USG ) sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.
Pemeriksaan potong beku (frozen secion ) pada saat operasi berlangsung, tidak
memberikan keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu
mengkonfirmasi diagnosa papilare.
Hasil BAJAH menetukan langkah berikutnya dalam mengelola tumor tiroid. Sebuah
diagnosa yang definitif di peroleh sebanyak 50% dari biopsi ulangan. Pasien dengan tumor tiroid
dengan temuan yang masih nondiagnostik meskipun telah mengulangi biopsi dapat menjalani
operasi lobektomi untuk diagnosis jaringan,atau mereka dapat dipantau secara klinis. Dalam hal
ini, pencitraan radioiodine dapat bermanfat untuk menentukan status fungsional dari nodul,
dimana sebagian besar nodul hiperfungsional adalah jinak.
Diagnosa ganas memerlukan intervensi bedah. Karsinoma tiroid papilare dan medulare
sering positif diidentifikasi berdasarkan hasil Bajah saja. Pada pasien dengan karsinoma ,
pencernaan bedah defenitif dapat dilakukan di awal.
Komplikasi BAJAH sedikit dan umumnya kecil. Komplikasi yang paling umum adalah
hematoma kecil, ekimosis, dan ketidaknyamanan lokal. Hematoma klinis yang signifikan dan
pembengkakan sangat jarang. Tusukan yang tidak sengaja mengenai trakea, arteri karotis,
jugularis atau vena biasanya tidak menyebabkan masalah klinis signifikan dan dapat dikelola
dengan aplikasi tekanan lokal.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper maupun
hipotiroid. Oleh karena itu, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak dapat dengan
sendirinya memnghilangkan kemungkinan keganasan. Sering pada hashimoto juga timbul
nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik hashimoto-pun masih mungkin
terdapat keganasan.
Pemeriksaan kadar konsentrasi tiroid-stimulating hormone (TSH) adalah ukuran yang
sangat sensitif untuk hipertiroidisme. Sebuah uji TSH berguna dalam evaluasi nodul tiroid
 suliter. Nilai TSH serum rendah menunjukkan suatu nodul fungsional yang biasanya jinak.
Namun, penyakit ganas tidak dapat dikesampingkan berdasarkan tingkat TSH yang rendah
atau tinggi.
Tes fungsi tiroid lain biasanya tidak diperlukan dalam pemeriksaan awal. Pengukuran
tiroglobulin serum (tumor marker) tidak membantu diagnosa karena dapat meningkat pada
seluruh kelainan tiroid jinak. Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid
cukup sensitif tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan
pada tiroditis, penyakit graves’ dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat
baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid
medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak mengsekresi tiroglobilin.1
Pada pasien denga riwayat keluarga karsinona tiroid medulare, tes genetik dan
pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan kearah karsinoma
tiroid medulare atau MEN II, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai
pemeriksaan rutin. Peningkatan kadar kalsitonin serum sangat sugestif merupakan tanda dari
karsinoma medulare. Pengukuran kalsitonin yang pernah menjadi andalan dalam diagnosis
karsinoma medulare telah digantikan oleh pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
untuk mutasi gen RET proto-onkogen. Mutasi ini hadir pada pasien dengan MEN II A dan II
B, dan FMTC. Namun, kadar kalsitonin dan yang lebih sensitif, kalsitonin distimulasi
pentagastrin digunakan sebagai penanda tumor (tumor marker) untuk memonitor pasien yang
telah dirawat sebagai karsinoma medulare. Karena insiden karsinoma medulare yang rendah
secara keseluruhan, penguji serum karsitonin tidak efektif sebagai skrining dalam
pemeriksaan utama dalam nodul tiroid.
Pemeriksaan imonuhistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dan lesi
ganas.
3. Pemeriksaan Radiologi
Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat
membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas
pencitraan yang paling sering digunakan pada nodul tiroid adalah sidik (sintigrafi) tiroid dan
USG.
a. Pemeriksaan sidik radioaktif (sintigrafi tiroid)
 Berdasarkan yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal adanya nodul dingin yaitu
nodul yang tidak menangkap atau sedikit menangkap yodium dibandingkan dengan sel
kelenjar normal. Nodul hangat menangkap yodium radioaktif sama sebanyak dengan sel
kelenjar normal, dan nodul panas menangkap yodium radioaktif lebih banyak.
Nodul panas yang hiper fungsi biasanya bukan kanker, sedangkan nodul dingin biasanya
merupakan keganasan, seperti karsinoma papilare yang biasanya kurang atau sama sekali
tidak menangkap yodium.
Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipo fungsi atau nodul
dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak doagnostik. Sintigrafi tiroid dapat
dilakukan dengan menggunakan dua macam sotop, yaitu iodine radioaktif (I- 123) dan
technetium pertechnetate (99m-Tc). I-123 lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi
tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi
tiroid, kurang lebih 80 – 85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10 – 15 %
dari kelompok ini mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemnukan sekitar
5% dengan resiko ganas paling rendah, sedangkan nodul hangat (warm) terdapat 10 – 15%
dari seluruh nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.
b. Ultrasonografi
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan unutk menentukan ukuran nodul. Jumlah
nodul, dan bentuk nodul (apakah nodul padat atau berisi cairan/kistis). Nodul yang diisi
dengan cairan bisanya bukan kanker. Nodul yang padat mungkin kanker tetapi tidak
menutup kemungkinan merupakan nodul jinak.
USG tidak dapat menbedakan nodul jinak dari yang ganas. USG pada nodul tiroid yang
dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistis dan
sedikit kista simpel. Dari suatau seri penilitian USG nodul tiroid, didapatka 69% solid,
12% campuran, dan 19% kista. Dari seluruh 19% kista tersebut hanya 7% yang ganas,
sedangkan kemungkinan ganas dari nodul solid atau campuran berkisar 20%. USG juga
dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi,khususnya
pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.nodul soliter
atau multiple yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya terdeteksi dengan USG umumnya
jinak dan tidak di perlukan pemeriksaan lanjutan lain kecuali evaluasi USG ulang secara
 periodik.Nodul yang terdeteksi dengan USG pada pasien graves di temukan 106 nodul
ukuran 8 mm atau lebih pada evaluasi sitologi hanya di temukan 1 kasus karsinoma.
c. Rontgen
Pemeriksaan rontgen berguna untuk melihat dorongan,tekanan dan penyempitan,pada
trakea serta membantu diagnosis dalam melihat adanya klasifikasi dalam jaringan
tiroid.foto thoraks dibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke retrosternum dan
penyebaran karsinoma tiroid ke mediastinum bagian atas atau ke paru.
d. CT-Scan
Pemeriksaan CT-scanbermanfaat terutama pada karsinoma thyroid stadium lanjut,yaitu
untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar,adanya pembesaran,dan metastasis pada
kelenjar limfe leher,CT-scan jga berguna untuk merencanakan pembedahan,terjadi
infiltrasi ke jaringan sekitar.
e. MRI
Modalitas pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) tidak di rekomendasikan untuk
evaluasi keganasan thyroid,karena di samping tidak memberikan keterangan untuk berarti
diagnosis,juga sangat mahal.MRI baru di perlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan
struma substernal atau terdapat kompresi trakea.
4. Terapi supresi tiroksin (untuk diagnostik)
Salah satu cara meminimalisasi hasil negatife palsu pada BAJAH ialah dengan terapi
supresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan
stimulator kuat untuk fungsi kelenjar thyroid dan pertumbuhannya.cara ini di harapkan
dapat memisahkan nodul yang memberikan respond dan tidak, dan kelompok terakhir ini
lebih besar kemungkina ganasnya.tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma
thyrioid maka terapi tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul.oleh karena itu ada
atau tidak adanya respon terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pasti
menyingkirkan keganasan.
Berdasarkan data-data pada evaluasi klinis dan pemeriksaan penunjang maka dapat di
duga kecenderungan suatu nodul thyroid jinak atau ganas.

Tabel1.kecenderungan suatu nodul thyroid jinak atau ganas

Faktor resiko Risiko rendah Resiko tinggi
1 2 3 4 5
 Usia tua x
Anak-anak x
Sex :pria x
Wanita x
Radiasi pengion dosis kecil x
Masa anak-anak
Riwaya keluarga x
Massa kistik x
Massa solid x
Nodul multiple x
Noodul soliter x
Berkembang cepat x
Berkembang lambat x
Nodul panas x
Nodul dingin x
Nodul hangat x
BAJAH (-) x
BAJAH (+) x
KGB servikal x
Respon komplite terapi supresi x
Respon parsial terapi supresi x
Respon negatife supresi x

PENATALAKSANAAN

Pemilihan terapi tergantung pada:2

 Tipe karsinoma thyroid (papilare,folikulare,medulare,atau anaplastik)

 Ukuran nodul
  Umur
 Penyebaran kanker
1. Intervensi bedah
Pembedahan terapeutik dapat berupa :

Lobektomi total

Lobektomi subtotal

Istmolobektomi

Tiroidektomi total
Tiroidektomi total merupakan intervensi bedah dimana dokter bedah mengeluarkan
seluruh kelenjar thyroid melalui insisi pada leher,bila tidak memungkin pengangkatan
seluruhnya, sisanya dapat dilakukan kemudian dengan terapi berupa radioktif iodione.
lobektomi merupakan pembedahan yang di lakukan pada karsinoma jenis papilare atau
folikualare dimana hanya sebagian (satu lobus ) dari thyroid yang di keluarkan bersama
itsmus.2,7,10
Untuk karsinoma berdiferensiasi baik pada usia muda, unilateral dengan diameter kecil
tanpa penyebaran ke kelenjar leher(dengan prognosis baik) dapat di pertimbangkan untuk
dilakukan itsmolobektomi, yaitu hemitiroidektomi.bila prognosis buruk dianjurkan untuk
melakukan thyroidektomi total. jika telah terdapat pembesaran kelenjar limfe
leher,kemungkinan besar telah terjadi metastatis ke kelenjar limfe di leher,harus di lakukan
tiroidektomi total di sertai diseksi di sertai kelenjar leher pada sisi yang sama.
Diseksi leher (radical neck dissection) merupakan pengangkatan semua kelenjar
limfe,leher dan plekus limfatikusnya. bila tidak ada infltrasi struktur keluar dari kelenjar
limfe diseksi dapat dibatasi pada kelenjar limfe dan pleksusnya saja, artinya
m.sternokleidmastoideus, n.asesorius dan v jugularis interna tidak turut diangkat. diseksi
yang disebut fungtioning radical neck dissection ini menguntungkan karna dapat dihindari
terjadinya atropi m.trapesiuz akibatnya terputusnya n.asesorius, dengan demikian leher dan
bahu tidak terganggu secara kosmetik dan fungsi.
Pada karsinoma thyroid medulare,setelah thyroidektomi total, mengingat tingginya
angka metastasis KGB regional dilanjutkan dengan central and bilateral lateral node
dissection. untuk karsinoma anaplastik mengingat perkembangannya yang dapat dan
umunnya diketahui setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi lagi.
 Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan n.laringeus inferior (rekurens),
n.laringeus superior dan kelenjar parathyroid. pada setiap thyroidektomi, n.rekurens dan
n.laringeus superior (ramus ekstenus) harus diidentifikasi, dipisahkan dan dilindungi untuk
mencegah cedera. pembedahan thyroid pada keganasan, sekurang-kurangnya satu kelenjar
parathyroid, bila keadaan memungkinkan, harus dipertahankan beserta vaskularisasinya.
kedua syarat ini yaitu identifikasi kedua n.laringeus superior,nrekurens,dan kelenjar para
thyroid menuntut keahlian dan pengalamn ahli bedah.3
Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi thyroidektomi total
adalah sebagai berikut :
 Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua lobus tiroid pada 60-85%
pasien
 Sesudah operasi unilateral(lobektomi),5-10% kekambuha karsinoma tyroid
papilare terjadi pada lobus kontralateral.
 Efektifitas terapi ablasi iodione radiaktife menjadi lebih tinggi.
 Spesifitas pemeriksaan tirogbulin sebagai marker kekambuhan menjadi lebih
tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan thyroid sebanya-banyaknya.

Meskipun demikian kontriversi mengenai luasnya operasi masih terus

berlangsung,hingga kini.pada analisis retrosfektif dari 1685 pasien resiko rendah,angka
kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% disbanding 8% pada pasien yang
menjalani thyroidektomi subtotal,yang menyisahkan jaringn thyroid sebesar 5 gram,tidak
memperoleh keuntungan-keuntungan seperti disebutkan di atas.

Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak adanya

manfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup ysng nyata dari tindakan agresif
disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi risiko hipoparathiroidisme dan
kerusakan n.laringeus.pada penelitian 465 pasien denhgan resiko rendah,angka kekambuhan
local setelah follow up 20 tahun (4% vs 1%) atau angka kegagalan menyeluruh (13% vs
8%) tidak berbeda pada 276 kasus lobektomi dan 90 kasus thiroidektomi total.

Beberapa konsesus panatalaksanaan karsinoma thyroid menyebutkan bahwa

tiroidektomi total diperlukan karsinoma tiroid papilare primer dengan diameter paling tidak
 1 cm khususnya bila masa telah ekstensi ke luar kelenjar thyroid atau di temukan
metastasis.

Pada karsinoma thyroid berdiferensisi baik yang ditemukan pada saat kehamilan
berlangsung menurut moosa m dkk, pengolahannya dapat ditunda hingga selesai
persalinannya.dalam laporannya, moosa m dkk menyebutkan bahwa prognosis karsinoma
throid berdiferensiasi baik sama baiknya antara wanita hamil dan tidak hamil untuk
kelompok usia yang sama dan bahwa sebagian besar kasus,diagnosis dan pengelolahannya
dapat di tunda hingga selesai persalinan.

Pada semua penderita pasca thyroidektomi total di berikan terapi hormone thyroid
seumur hidup,sebagai terapi subtitusi dan sebagai terapy supresi terhadap TSH.3

2. Terapi radioaktif iodine

Radioaktif iodione (1-3)merupakan terapi pada karsinoma papilare dan folikulare, terapi ini
bertujuan dalam membunuh sel kanker yang masih tersisa khususnya setelah diberikan
operasi. terapi diberikan berupa pemberian cairan atau kapsul yang mengandung iodione
untuk di minum.1-13 akan masuk ke aliran darah dan menuju ke sel kanker.sebagian besar
radiasi dari 1-13 menghilang dalam waktu seminggu dan hanya sedikit yang tertinggal
dalam tubuh.
Dosis 1-13 berkisar 80mci dianjurkan untuk diberikan, mengingat adanya uptake
spesifik iodione ke dalam sel folikulare, termasuk sel ganas thyroid yang berasal dari
folikulare. karsinoma medulare dan anaplastik tidak sensitife dengan terapi ablasi 1-13.
sekali terkontrasi di dalam sel,1-13 akan mengalami penguraian,mengeluarkan energi tinggi
yang menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran sinar g pada sel thyroid.ada 3 alasan
terapi ini di berikan pada jaringan sisa setelah opersai yaitu :
 Merusak atau mematikan sisa mikro karsinoma
 Meningkatkan spesifitas sintigrafi untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis
melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan thyroid normal.
 Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang
dihasilkan hanya asal tyroid.
 Terapi ini umumnya tidak direkomendasikan pada pasien dengan tumor primer
soliternya diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan adanya invasi ekstratyroid atau
metastasis.
Untuk memaksimalkan uptake radioaktife iodione setelah tiroidektomi total, kadar
hormone thyroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH endogen
terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L. mengingat waktu paruh L-tiroksin
adalah 7 hari, biasanya diperlukan waktu 4-5 minggu untuk mencapai kadar TSH tersebut di
atas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang mengandung tinggi iodine paling kurang
2 minggu sebelum sintigrafi dikerjakan, karena peningkatan iodine non – radioaktif di dalam
sel tiroid menekan uptake radioaktif iodine.
1. Radioterapi ( radiasi eksternal )
Merupakan jenis pengobatan yang digunakan pada karsinoma tiroid yang tidak dapat
dilakukan intervensi bedah ataupun terapi I – 131 juga digunakan pada karsinoma tiroid
yang rekuren setelah pengobatan. Radioterapi menggunakan sinar energi tinggi untuk
membunuh sel kanker, dimana radiasi diarakan langsung ke bagian leher dan organ lain
dimana kanker telah menyebar. Pengobatan biasanya dilakukan 5 kali dalam seminggu
selama beberapa minggu
2. Terapi supresi L-Tiroksin
Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare maupun folikulare
merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid mempunyai tingkat pertumbuhan yang
lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade sebelum dikatakan
sembuh total. Selama periode tersebut, diberikan terapi supresi dengan L-Tiroksin dosis
suprafisiolgis untuk menekan produksi TSH.1
Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan karena
adanya reseptor TSH di sel – sel ganas yang tertinggal. Harus dipertimbangkan untuk selalu
dalam keseimbangan antara manfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin
jangka panjang. Target kadar TSH pada kelompok resiko rendah untuk kesakitan dan
kematian karena keganasan tiroid adalah 0,01 mU/L. Dosis L-Tiroksin untuk terapi supresi
bersifat individual, rata – rata 2 ug/kgBB.
Terapi supresi dengan L-Tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat
memberikan efek samping diberbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung.
 Banyak penelitian akhir – akhir ini yang menghubungkan keadaan hipertiroidisme ini
dengan gangguan metabolisme tulang yaitu meningkatnya bone turnover ; bone loss dan
resiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua lebih nyata efek sampingnya
dibanding usia muda. Rata – rata efek samping yang dilaporkan terjadi setelah pemberian L-
Tiroksin dosis supresi berkisar 7 – 15 tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan post
menopause yang mendapat terapi L-Tiroksin dosis supresi jangka panjang memberikan hasil
yang bervariasi. Roti E, dkk melaporkan banyak studi memperlihatkan penurunan densitas
tulang sebagai reaksi terhadap terapi supresi terjadi baik pada pre maupun post menopause.
Salah satu penelitian pada pre menopause yang mendapat terapi L-Tiroksin dosis supresi
selama kurang lebih 10,7 tahun memperlihatkan penurunan densitas mineral tulang femoral
neck yg bermakna dan pada kelompok ini bone turnover juga meningkat. Gharib dkk
melaporkan hasil yang berbeda dimana penurunan densitas tulang tidak berbeda bermakna
antara kelompok premenopause dengan normal. Suatu studi meta – analisis yang melibatkan
239 pasien, pada kelompok premenopause terdapat kehilangan massa tulang sebesar 2,7%
setelah 8,2 tahun, tidak berbeda dengan yang dialami kelompok wanita normal. Sementara
Schneider dkk melaporkan bahwa terapi estrogen menghambat proses kehilangan massa
tulang yang diinduksi L-Tiroksin. Terapi teroksin yang tidak sampai menekan sekresi TSH
tidak menyebabkan osteopenia.
3. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan pada karsinoma anaplastik atau dapat juga
dilakukan untuk mengurangi gejala merugikan pada karsinoma medulare atau tipe lain.
Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitotoksik untuk
membunuh sel – sel kanker namun dapat juga menyebabkan kerusakan pada sel yang sehat.
Kemoterapi jarang dilakukan pada pasien karsinoma tiroid, biasanya diberikan sebagai
terapi pada kanker yang telah menyebar ( metastasis ) ke bagian lain tubuh.

Sumber :
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III. 4th edition. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI;
2006.
Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2005. P. 683-8, 691-4

Mayo Clinic. Thyroid Cancer [online] 2011[cited 2011 Oktober] [6screens]. Available
from: URL : http//www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS0